毛競宇，楊鳳文，袁國棟，陳素枝，趙美嬌，劉 乾，孔怡然，陳楚楚

（1.河北中醫(yī)學(xué)院 中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，河北 石家莊 050000；2.河北中醫(yī)學(xué)院附屬河北省中醫(yī)院腎病一科，河北 石家莊 050000；3.武警特色醫(yī)學(xué)中心，天津 300100）

膜性腎?。╩embranous nephropathy，MN）是一組以腎小球基底膜上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積伴基底膜彌漫性增厚為主要病理特征的疾病，根據(jù)病因不同可分為特發(fā)性和繼發(fā)性兩類，其中病因不清者稱特發(fā)性膜性腎?。╥diopathic membranous ne?phropathy，IMN）。據(jù)報(bào)道，我國IMN占原發(fā)性腎小球腎炎（primary glomerulus nephritis，PGN）的比例約為9.89%［1］，患者預(yù)后差別較大，輕至自發(fā)緩解，重至逐漸發(fā)展為終末期腎臟?。╡nd-stage renal dis?ease，ESRD）［2］。腎小球的鏡下變化及功能改變是IMN一直以來的研究重點(diǎn)，而腎小管損傷則長期處于淡化位置。近年來研究發(fā)現(xiàn)，IMN的進(jìn)展及預(yù)后不僅與腎小球自身損害程度相關(guān)，還與腎小管損傷的嚴(yán)重程度關(guān)系密切。腎小管損傷通常發(fā)生在腎小球?yàn)V過功能受損之前，所以腎小管的損傷標(biāo)記物可在早期識(shí)別腎功能損傷。臨床常通過蛋白尿的測(cè)定來預(yù)測(cè)IMN的進(jìn)展，但蛋白尿的水平變化落后于腎臟損傷，在早期識(shí)別上具有較大局限性。因此，積極搜尋腎小管間質(zhì)損害的標(biāo)記物對(duì)早期識(shí)別腎損傷、預(yù)測(cè)IMN進(jìn)展及預(yù)后有重大的臨床價(jià)值，現(xiàn)就近年較常用于IMN中腎近端小管損傷的尿液標(biāo)記物綜述如下。

1 N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶

N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-β-Dglucosaminidase，NAG）是一種存在于各組織細(xì)胞溶酶體中的酸性水解酶，在近曲小管上皮細(xì)胞中表達(dá)量最多。由于NAG的分子量（140 k Da）太高，不能穿透腎小球的濾過膜，因此，尿NAG含量只能通過腎臟來源增加［3］。通常情況下，由于腎小管上皮細(xì)胞正常的胞吐過程，NAG在尿液中少量排出［4］；在各種腎臟疾病，或暴露于多種腎小管毒性物質(zhì)后［5-7］，NAG在尿液中表現(xiàn)出高活性，這主要是由于腎小管上皮破損，溶酶體破裂，NAG被大量釋放入尿液。在腎小球疾病中，通過對(duì)NAG同工酶的分析，NAG尿排泄增加是由于腎小管細(xì)胞釋放增加，而不是由于穿過受損腎小球?yàn)V過屏障致濾過增加，因此，尿NAG排泄增加普遍認(rèn)為是腎小管細(xì)胞功能或結(jié)構(gòu)損傷的標(biāo)志［8］。

尿NAG作為一種研究充分的腎近端小管損傷的標(biāo)志物，其早期性、敏感性、特異性均已被證實(shí)［7，9，10］，且其檢測(cè)是一種非侵入性的、有效的、可重復(fù)的測(cè)試方法，操作簡單，已在臨床廣泛使用。相關(guān)研究表明，IMN患者的尿NAG排出量明顯多于健康對(duì)照組，并且與腎小球?yàn)V過率（eGFR）、血肌酐（Scr）、尿 酸（UA）、尿 素 氮（BUN）、胱 抑 素C（CysC）、蛋白尿等呈顯著性相關(guān)，且與非腎病綜合征患者相比，腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）患者尿NAG濃度顯著升高（P<0.001），這提示尿NAG可反映腎小管損傷和腎功能損傷的嚴(yán)重程度［11］。Bazzi等［12］對(duì)IMN的研究發(fā)現(xiàn)，尿NAG及eGFR聯(lián)合應(yīng)用有助于醫(yī)者初步篩選出高風(fēng)險(xiǎn)患者，在診斷時(shí)即采用免疫抑制劑治療，避免延誤治療時(shí)機(jī)，且NAG/Scr比值和eGFR是NS患者和非NS患者病情進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，這表明尿NAG水平可預(yù)測(cè)IMN的進(jìn)展程度。一項(xiàng)對(duì)136名PGN患者（包含74名IMN患者）的研究發(fā)現(xiàn)［13］，尿NAG的排泄值與24 h蛋白尿、IgG及α1微球蛋白（α1 mi?croglobulin，α1-MG）的 排 泄 量 密 切 相 關(guān)，表 明 尿NAG可作為腎小管損傷的可靠標(biāo)記物；此外，NAG排泄量對(duì)治療反應(yīng)有預(yù)測(cè)價(jià)值，用于早期預(yù)測(cè)病情走向，或自發(fā)緩解或?qū)ΠY治療或進(jìn)展至終末期腎病。綜上可見，監(jiān)測(cè)IMN患者尿NAG排泄值的變化，不僅可早期識(shí)別腎小管損傷，而且在反映病情嚴(yán)重程度、制定治療方案、預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展等方向有重要的臨床價(jià)值。然而，該指標(biāo)無法反映腎小管損傷的組織學(xué)分級(jí)，需要長期監(jiān)控［11］。

2 視黃醇結(jié)合蛋白

視黃醇結(jié)合蛋白（retinol binding protein，RBP）是由肝臟、脂肪細(xì)胞合成的一種親脂性載體蛋白，屬于脂蛋白超家族。RBP分子量低，約為21 k Da，普遍分布于人體體液中。正常情況下，大多數(shù)RBP在血漿中與視黃醇、甲狀腺素運(yùn)載蛋白結(jié)合形成復(fù)合物以防止腎小球?yàn)V過，剩余約10%RBP則以游離的形式自由循環(huán)，在經(jīng)腎小球?yàn)V過后于近端小管被重吸收、分解，所以正常人體尿液中僅含有微量的RBP；然而，當(dāng)暴露于各種不利因素，腎近端小管重吸收功能障礙時(shí)，尿液中RBP的含量即顯著增多［14］。RBP在尿液中不易被血壓、p H值影響，穩(wěn)定性強(qiáng)，不易分解。動(dòng)物模型和臨床研究均已證實(shí)尿RBP可反映腎小管損傷［15，16］；據(jù)報(bào)道，腎功能早期損傷患者中，尿RBP的含量在正常蛋白尿組、微量蛋白尿組、大量蛋白尿組呈遞增的趨勢(shì)，且兩兩比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）［17］。由此可見，尿RBP不僅可作為評(píng)估腎近端小管再吸收功能障礙的早期、敏感的生物標(biāo)記物［18，19］，而且還與腎小管損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)。

一項(xiàng)關(guān)于IMN的臨床研究顯示，患者尿RBP水平顯著高于健康對(duì)照組（P<0.001）［11］；另一項(xiàng)前瞻性研究中，尿RBP含量對(duì)利妥昔單抗治療IMN患者的反應(yīng)性具有預(yù)測(cè)作用［20］。此外，尿RBP還可成為IMN能否進(jìn)展為ESRD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。近期，有研究者稱尿RBP可作為預(yù)測(cè)IMN患者預(yù)后的生物標(biāo)記物［21］；另有研究發(fā)現(xiàn)，在IMN患者中，尿RBP水平的高低能夠預(yù)測(cè)蛋白尿的變動(dòng)，且高水平RBP患者比低、中水平RBP患者的緩解率差，可用于進(jìn)一步預(yù)測(cè)疾病轉(zhuǎn)歸［22］。由此可見，尿RBP在預(yù)測(cè)IMN患者治療的反應(yīng)性、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸等方面具有潛在的臨床意義。雖然相關(guān)研究表明［23］，尿RBP在其他腎臟病中與Scr、BUN、尿白蛋白肌酐比值（uri?nary albumin creatinine ratio，UACR）等反映腎功能的指標(biāo)顯著相關(guān)，但國內(nèi)學(xué)者對(duì)IMN患者尿標(biāo)記物研究發(fā)現(xiàn)，尿RBP與包括蛋白尿在內(nèi)的常規(guī)腎功能指標(biāo)均無明顯相關(guān)性［11］。因而推論，尿RBP的排泄變化特點(diǎn)在IMN患者中可能有異于其他腎臟病，具體表達(dá)特點(diǎn)有待進(jìn)一步考證。

3 中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂蛋白

中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂蛋白（neutrophil gela?tinase-associated lipoprotein，NGAL）又名脂蛋白-2，是Lipocalin家族中的25 k Da的小分子泌糖蛋白［24］。NGAL存在形式有3種：單體、同源二聚體及異源二聚體，其最早在成熟的中性粒細(xì)胞顆粒中被發(fā)現(xiàn)，亦可少量表達(dá)于胃、骨髓、腎臟等組織［25］。雖然NGAL可低表達(dá)于人體多個(gè)臟器，但生理?xiàng)l件下，血漿中的NGAL可輕松經(jīng)腎小球?yàn)V過，并于近端小管被重吸收，故尿液中濃度極低，不易被檢測(cè)到［26］；病理?xiàng)l件下，受損的近端小管上皮細(xì)胞合成NGAL增加，對(duì)其重吸收作用減弱，最終在雙重作用下尿液中NGAL表達(dá)量升高［27］。尿NGAL取樣無創(chuàng)是臨床檢驗(yàn)的一大優(yōu)勢(shì)，已作為新型腎小管損傷標(biāo)記物正走入人們的研究視野。

NGAL在急性腎損傷的背景下研究較為廣泛［28］。尿NGAL升高較標(biāo)準(zhǔn)腎臟生物標(biāo)記物Scr出現(xiàn)更早，具有更高的特異性和敏感性，有助于及時(shí)識(shí)別急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）或亞臨床AKI，有效指導(dǎo)早期風(fēng)險(xiǎn)分層干預(yù)，這在AKI的動(dòng)物模型及臨床試驗(yàn)中［29-30］均已證實(shí)。近年來，隨著對(duì)NGAL探究的不斷深入，尿NGAL作為慢性腎臟病的生物標(biāo)志物正在被廣泛關(guān)注，但在IMN中的研究相對(duì)較少，其能否作為反映IMN腎臟損傷的早期、敏感指標(biāo)還需進(jìn)一步研究論證。

Moledina等［31］在一項(xiàng)研究中納入69例IMN患者和65名健康人群作為對(duì)照組，平均隨訪35月，檢測(cè)NGAL在尿中的水平。結(jié)果顯示，IMN患者尿NGAL排泄量顯著高于對(duì)照組，而且上升程度與蛋白尿的嚴(yán)重程度及eGFR呈顯著相關(guān)；同時(shí)該研究表明，尿NGAL在早期IMN中可能有一定的預(yù)后價(jià)值。尿NGAL可有效反映IMN患者腎小管損傷程度［11，32］：對(duì)82例原發(fā)性腎病綜合征（primary ne?phrotic syndrome，PNS）患者（包含部分IMN患者）的研究發(fā)現(xiàn)，尿NGAL含量在IMN患者伴有腎小管-間質(zhì)損傷時(shí)水平明顯上升，并與血肌酐含量呈正性相關(guān)，在一定程度上反映PNS患者腎小管損傷程度及其嚴(yán)重性。An等［11］的研究納入了165例腎穿病理為IMN患者及64例健康對(duì)照者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腎病范圍蛋白尿患者的尿NGAL比健康對(duì)照組顯著上升（P<0.001）；除Scr及BUN外，尿NGAL與腎功能的一般參數(shù)（蛋白尿、UA、Cys-C、eGFR）呈顯著線性相關(guān)，上述結(jié)果提示尿NGAL能夠作為反映IMN腎小管損傷嚴(yán)重程度的指標(biāo)，并可預(yù)判IMN的進(jìn)展程度。在一項(xiàng)急性腎損傷的Meta分析中，與不增加NGAL或SCr濃度的患者相比，NGAL濃度增加但SCr濃度不增加的患者隨后需要更頻繁的腎臟替代治療，死亡率更高［33］，此類前瞻性研究在IMN中開展甚少。因此，尿NGAL可在早期增加IMN的預(yù)后價(jià)值，其不僅與IMN的嚴(yán)重程度相關(guān)，且與IMN的進(jìn)展緊密關(guān)聯(lián)，在預(yù)測(cè)終末期腎臟病及死亡率等不良預(yù)后事件的作用有待深入考證。

4 腎損傷分子1

腎損傷分子1（kidney injury molecule 1，KIM-1）是首次由Ichimura等發(fā)現(xiàn)的一種Ⅰ型跨膜糖蛋白［34］，又被稱為甲型肝炎病毒細(xì)胞受體1（HAVCR1），在腎、肝和 脾中均有表 達(dá)［35］。人類KIM-1由334個(gè)氨基酸殘基形成，分子量為104 KDa，包括細(xì)胞外部分和細(xì)胞質(zhì)部分。正常腎組織很少表達(dá)KIM-1，但在缺血、缺氧、毒性等誘因下導(dǎo)致的急性腎損傷時(shí)［36，37］，KIM-1即可廣泛表達(dá)于近端腎小管上皮細(xì)胞的頂膜，在金屬蛋白酶的作用下，KIM-1的細(xì)胞外域裂解后排入腎小管管腔，隨尿液排出體外［38］。尿KIM-1濃度的升高提示腎小管損傷，特別是在腎臟疾病的早期［11］，故與臨床常規(guī)使用的生物學(xué)指標(biāo)相比，尿KIM-1是腎臟損傷早期、敏感的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。尿KIM-1較為穩(wěn)定，不易受尿液中理化物質(zhì)的影響，用酶聯(lián)免疫吸附法即可對(duì)其進(jìn)行定量檢測(cè)［27］。近年來，尿KIM-1作為腎臟損傷無創(chuàng)、早期、敏感、精準(zhǔn)的生物標(biāo)記物正備受關(guān)注，其在AKI、糖尿病腎病、IgA腎病中的研究頗多，但在IMN中卻較為有限。

相關(guān)實(shí)驗(yàn)表明與健康對(duì)照組相比，IMN患者尿KIM-1顯著升高，且表現(xiàn)為腎病綜合征患者的尿KIM-1顯著高于腎病范圍蛋白尿患者（P<0.001）。尿KIM-1還與Scr、BUN、蛋白尿（預(yù)后和嚴(yán)重程度的前提）水平正相關(guān)，與eGFR水平負(fù)相關(guān)，提示尿KIM-1可能不僅是IMN的早期互補(bǔ)標(biāo)記物，而且還與IMN的嚴(yán)重程度緊密相關(guān)［11］。一項(xiàng)前瞻性臨床研究發(fā)現(xiàn)，IMN患者尿KIM-1水平與尿α1-MG和尿β2-MG呈顯著相關(guān)性，后者能合理、準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)IMN預(yù)后，提示尿KIM-1可用于預(yù)測(cè)IMN患者的預(yù)后。此外，尿KIM-1的進(jìn)展曲線下面積為0.75（95%CI0.62-0.87），提示其可預(yù)測(cè)IMN的進(jìn)展［39］。國外一項(xiàng)研究表明，慢性腎臟病（chronic kidney dis?ease，CKD）患者的腎小管細(xì)胞損傷的尿標(biāo)記物KIM-1提供了隨后腎功能喪失風(fēng)險(xiǎn)的信息，提示尿KIM-1或許可成為ESRD進(jìn)展過程的指標(biāo)［40］；在嚴(yán)重的慢性腎病中，KIM-1是進(jìn)展為ESRD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［41］，然而此類研究在IMN中較為少見，因此，需要更多有意義的研究進(jìn)一步證實(shí)尿KIM-1在IMN臨床中潛在的應(yīng)用價(jià)值。

5 肝型脂肪酸結(jié)合蛋白

肝型脂肪酸結(jié)合蛋白（liver-type fatty acid bind?ing protein，L-FABP）是分子量為14 k Da的小分子蛋白，作為脂肪酸結(jié)合蛋白家族（fatty acid binding protein family，F(xiàn)ABPs）成員之一，主要參與長鏈脂肪酸攝取、吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)的過程。一般情況下，F(xiàn)ABPs只有一個(gè)脂肪酸結(jié)合位點(diǎn)，但L-FABP卻可結(jié)合兩分子脂肪酸，這得益于其結(jié)構(gòu)上具有較大的內(nèi)腔。L-FABP主要在肝臟表達(dá)，亦可存在于人近端小管上皮細(xì)胞中。生理?xiàng)l件下，從肝臟分泌到血液的LFABP可穿過腎小球?yàn)V過屏障，然后在近端小管被重吸收，致使L-FABP在尿液中幾乎不出現(xiàn)［42］。但在應(yīng)激狀態(tài)下，腎臟L-FABP基因表達(dá)上調(diào)，LFABP快速從受損的腎小管細(xì)胞溢出，尿液中的濃度也隨之上升［43］。但值得關(guān)注的是，血清中的LFABP不會(huì)對(duì)尿L-FABP排泄量產(chǎn)生影響［44］，因此，尿L-FABP水平變化僅反應(yīng)腎臟的狀態(tài)，與肝臟無關(guān)，并與腎小管間質(zhì)損傷的程度呈正相關(guān)。

研究發(fā)現(xiàn)，尿L-FABP升高明顯早于血Scr升高，在腎臟受損僅3 h后即可檢測(cè)到［45］，與其他泌尿系生物標(biāo)記物（包括KIM-1和NGAL）相比，尿LFABP是早期預(yù)測(cè)腎臟疾病的優(yōu)秀生物標(biāo)記物［46］。尿L-FABP不僅可作為早期腎小管間質(zhì)損傷的標(biāo)記物，還對(duì)腎臟具有保護(hù)作用。在腎損傷過程中，L-FABP可與脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物結(jié)合并排泄到尿液中，保護(hù)近端小管免受氧化應(yīng)激［47］。此外，尿LFABP檢測(cè)方法無創(chuàng)、簡便、快速，有望在臨床中廣泛應(yīng)用。

目前，關(guān)于尿L-FABP在IMN中的研究數(shù)量甚少，據(jù)報(bào)道，在一項(xiàng)以40例IMN患者為觀察對(duì)象的研究中，平均隨訪75個(gè)月，監(jiān)測(cè)尿L-FABP含量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IMN患者尿L-FABP升高，且與尿β2-MG、尿α1-MG及IgG的呈相關(guān)性，提示其為有效的腎小管損傷標(biāo)記物。此外，L-FABP還可預(yù)測(cè)IMN患者的預(yù)后［48］，不過在預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展方面并不優(yōu)于已知的近端腎小管標(biāo)記物，如β2-MG。Mou等［49］在進(jìn)行慢性腎小球腎炎（chronic glomerulus nephritis，CGN）患者尿L-FABP濃度變化及意義的相關(guān)研究時(shí)，納入了少量IMN患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CGN患者尿LFABP排泄與eGFR呈顯著負(fù)相關(guān)，提示L-FABP排泄升高在一定程度上反應(yīng)腎功能下降。此外，尿L-FABP在慢性腎臟病中尤其是糖尿病腎病、IgA腎病中已受到相當(dāng)程度的重視，此類研究將促進(jìn)尿L-FABP在IMN的進(jìn)一步探求。

6 小結(jié)與展望

綜上所述，無論是傳統(tǒng)還是新興的腎近端小管損傷標(biāo)記物在早期識(shí)別腎損傷、預(yù)判IMN的進(jìn)展及預(yù)后中均起到一定作用。總體而言，腎近端小管損傷標(biāo)記物的研究在IMN中較為有限，即使是NAG、RBP等傳統(tǒng)指標(biāo)在IMN中也僅限于小樣本研究，KIM-1、NGAL、L-FABP等新興指標(biāo)的研究則更鮮有報(bào)道，同時(shí)面臨標(biāo)本保存方法不一、檢測(cè)方法各異、研究片面化等問題，尚需要大樣本、多中心、高質(zhì)量的臨床研究以進(jìn)一步探討其在IMN中的臨床價(jià)值。篩選出一種或幾種腎小管損傷標(biāo)記物聯(lián)合用于判斷IMN的進(jìn)展、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸將會(huì)是下一步研究的重點(diǎn)。