商蔚然，郝 征

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

臨床出血病證病位廣泛，上溢于諸竅可見鼻衄、齒衄、咳血、嘔血，下滲于前后二陰可見尿血、便血、崩漏，外布于皮膚可見肌衄，其病因復(fù)雜，可因寒熱燥濕瘀虛而成。若以八綱辨證，不外乎陰陽表里寒熱虛實(shí)，但過于籠統(tǒng)。如火所致出血，就可分為實(shí)火虛火，實(shí)火又可分外感內(nèi)傷，外感內(nèi)傷又可再細(xì)分。故單以八綱難以詳細(xì)解釋出血病機(jī)，并以之指導(dǎo)選方用藥。而以病位臟腑辨治，又可見眾多病證的重疊，如鼻衄、吐血、尿血、便血、紫斑中皆可見到氣虛不能攝血之證，其病機(jī)相同，用藥也皆以歸脾湯為主。故病位辨治雖突出了病變部位，但對病因病機(jī)的總結(jié)歸納尚有欠缺。以六經(jīng)辨治出血病證，可打破出血部位及病因界限。《傷寒論》沿用《黃帝內(nèi)經(jīng)》中六經(jīng)的名稱，將六經(jīng)病概括為疾病在變化發(fā)展中的6個(gè)不同階段[1]?？马嵅f：“仲景之六經(jīng)，為百病立法?！惫P者以六經(jīng)辨治出血病證，以仲景六經(jīng)辨證為基礎(chǔ)，為使病機(jī)與治法更加明確，選方用藥更加精準(zhǔn)，臨床療效更加顯著。

1 太陽出血證

1.1 病因病機(jī)“傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄”，為表邪郁遏，壅于內(nèi)而無可出，逼迫營陰，因而作衄；“太陽病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗，邪風(fēng)被火熱，血?dú)饬饕?，失其常度……陽盛則欲衄”，為風(fēng)與火結(jié)，風(fēng)火相煽，灼傷血絡(luò)，而至衄血。此《傷寒論》中所載太陽衄血者。臨床又有外感風(fēng)、燥、熱邪先犯肺者，邪氣循經(jīng)上干頭竅，灼傷陽絡(luò)而見衄血；又有風(fēng)水相搏，水濕化熱者，熱蘊(yùn)膀胱，灼傷血絡(luò)而見水腫、尿血。

1.2 臨床表現(xiàn)此為太陽病證，仍在衛(wèi)表階段，故可見發(fā)熱、惡寒、頭痛、咳嗽等證候。邪郁于表，內(nèi)迫營陰，故可見咳血、衄血，或外邪亢盛，上灼血絡(luò)，亦可見咳血、衄血。又有濕熱重濁之邪，不上灼而下傷膀胱者，故可見尿血。

1.3 治法以汗法宣散表邪為主。即使誤用下法，只要邪氣仍在肌表，仍宜使用辛溫解表法宣散表邪[2]。仲景雖言“衄家不可發(fā)汗”，是指衄家發(fā)汗需慎重。經(jīng)中所論的禁寒、禁吐、禁下只是相對而言，所謂治療方法只需適度、對應(yīng)[3]。如“傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之”，此是失于發(fā)汗，雖衄而邪不得解，當(dāng)投麻黃湯發(fā)汗解表，熱隨汗泄而衄自止[4]。故于陽郁衄血者，當(dāng)發(fā)散郁陽，又以“血汗同源”，以發(fā)汗止血；于風(fēng)熱、燥熱之邪外感者，以輕清之劑疏散表熱。但中醫(yī)汗法不局限于表證的治療，如水腫、尿血者，可“開鬼門，潔凈府”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中“開鬼門”意為發(fā)汗，對于無汗患者，宣發(fā)腠理，上焦開通，下焦自利[5]。

1.4 方藥若表熱不甚，以咳嗽為重者，治宜宣肺止咳，方用桑菊飲、桑杏湯；表郁嚴(yán)重者，治宜發(fā)越郁陽，方用麻黃湯、桂枝湯；風(fēng)熱外感者，治宜辛涼透表，方用銀翹散；濕熱者，治宜解表除濕，方用麻黃連翹赤小豆湯。

2 陽明出血證

2.1 病因病機(jī)“脈浮發(fā)熱，口干鼻燥，能食者則衄”，為熱邪循經(jīng)上擾，灼傷血絡(luò)而致衄血；“陽明病，下血譫語者，此為熱入血室”，為熱入血分，血熱妄行而致下血；“心氣不足，吐血，衄血”，為胃火亢盛，迫血妄行而致衄血；“夫酒客咳者，必致吐血”，為濕熱上熏，灼傷血絡(luò)而致咳吐血；“下血，先血后便”，為濕熱下迫，傷及腸絡(luò)而致便血。又有疫毒熾盛，深入營血者，常致衄血，便血，或肌膚瘀斑。

2.2 臨床表現(xiàn)此為陽明病證，常見身熱、口渴、煩躁、口干臭穢、便秘等一派熱象。若其熱循經(jīng)上擾，則可見衄血、吐血；若熱盛下迫，則可見便血；其疫毒熾盛，充斥于全身上下者，除衄血、吐血、便血外，亦可見肌衄。

2.3 治法治療當(dāng)涼血清熱，降火止血。唐容川言：“瀉火一法除暴安良，祛其邪以安其正。”血證初起，往往由于熱迫血行，因此，止血第一要法即是清熱降氣止逆[6]。故熱盛則清熱降火，涼血止血，傷津者，時(shí)時(shí)顧護(hù)津液?；蛳陆?jié)駸?，?dāng)因勢利導(dǎo)，利水通淋，引熱下行。

2.4 方藥若邪火內(nèi)熾，迫血妄行者，治宜清熱瀉火，方用瀉心湯。若下迫大腸，痔瘡便血，寓止血于清腸瀉火之中，寄祛瘀于涼血止血之內(nèi)[7]，可用芩薊涼血合劑、桃核承氣湯等。若痰熱壅盛，灼傷肺陰者，治宜清熱化痰，兼以潤肺，方用清金化痰湯。陽毒熾盛，毒蘊(yùn)血絡(luò)者，治宜清熱解毒，方用升麻鱉甲湯；陰傷重者，予玉女煎。尿血因于熱者為多，治宜清熱瀉火，涼血止血，方用小薊飲子。陽明衄血者，仲景未出方，可用犀角地黃湯之類[8]。

3 少陽出血證

3.1 病因病機(jī)少陽主樞，化為相火。膽火內(nèi)郁，火氣為病，樞機(jī)不利，肝膽之火上炎，少陽熱盛，火乘金可致衄血，木乘土可致吐血。

3.2 臨床表現(xiàn)此為少陽病證，樞機(jī)不利。少陽之勝，熱客于胃，可見“煩心心痛，目赤欲嘔，嘔酸善饑，耳痛溺赤，善驚譫妄，暴熱消爍”。氣郁化火，循經(jīng)上炎，血隨火動(dòng)，溢于脈外，見衄血、吐血。

3.3 治法以和解少陽為主。升清陽，降濁火，氣機(jī)升降通暢，“熱者清之”“逆者平之”，可清熱平?jīng)_降逆。

3.4 方藥多以小柴胡湯加減。唐容川認(rèn)為“和法為血證之第一良法”，善用小柴胡湯加減以寧血和血[9]。和法介入“血證”相關(guān)辨治，較早可散見于宋代楊士羸《仁齋直指方》中，以小柴胡湯化裁治“男女諸熱出血”[10]?；蛴叙稣?，宗唐容川所論：“小柴胡湯……加去瘀之品，則偏于去瘀，凡瘀血阻滯營衛(wèi)者，用之立驗(yàn)”，可加桃仁、牡丹皮等化瘀之物。肝經(jīng)風(fēng)熱內(nèi)煽而下血者，方用瀉青丸、逍遙散、小柴胡湯、濟(jì)生烏梅丸[11]。

4 太陰出血證

4.1 病因病機(jī)此多中虛不攝，脾胃虛弱，氣血虧虛者，使血或上或下滲出。“吐血不止者，柏葉湯主之”，或?yàn)橹薪蛊馓摵?，失于統(tǒng)攝而致吐血?！跋卵?，先便后血，此遠(yuǎn)血也，黃土湯主之”，為中氣虛寒，血不歸經(jīng)而致便血。又有肺陰虧虛者，可因虛火灼傷肺絡(luò)而致咳血，或母病及子，而見腎陰虛之候。

4.2 臨床表現(xiàn)此太陰病證，多由脾氣虧虛所致，故常見神疲乏力、面色白光白、頭暈短氣。氣虛不統(tǒng)血，血不歸經(jīng)，于上可見咳血、吐衄，于下可見便血、尿血、月經(jīng)過多等。或肺陰受損，則可見干咳咳血，口干咽燥。母病及子，則見潮熱盜汗、顴紅、手足心熱，如現(xiàn)代臨床之肺結(jié)核。

4.3 治法以溫中復(fù)氣養(yǎng)血為主。氣得復(fù)，不失其固，血得養(yǎng)，不失其行，故血自止。如歸脾湯，雖名為歸脾，實(shí)則心脾雙補(bǔ)，氣血雙調(diào)，方中補(bǔ)氣藥多于補(bǔ)血藥，實(shí)乃陽旺陰自充，補(bǔ)氣以生血，補(bǔ)脾以養(yǎng)心，使心血得生[12]。或因肺癆“主乎陰虛”，肺陰傷則潤肺養(yǎng)陰，傷及腎氣則固本培元。

4.4 方藥氣血不足，脾氣虛弱者，治宜補(bǔ)氣攝血，選方歸脾湯。脾陽不足，虛寒出血者，治宜健脾溫中，選方柏葉湯、黃土湯。汪機(jī)常用人參、黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)之藥物組合[13]。或肺陰虧損，若兼火旺者，治宜滋陰降火，選方百合固金湯、清燥救肺湯；若兼氣虛者，治宜益氣養(yǎng)陰，選方保真湯；若兼陽虛，治宜滋陰補(bǔ)陽，選方補(bǔ)天大造丸。

5 少陰出血證

5.1 病因病機(jī)“少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止便膿血者，桃花湯主之”，為脾腎陽衰，寒濕凝滯，滑脫不禁，而致便血?！吧訇幉?，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也”，為腎移熱于膀胱，熱傷血絡(luò)，血從下行，而致便血。又有腎陰陽不足，沖任失守，加以脾虛失固者，或陰虛內(nèi)熱，經(jīng)血不制者，可見崩漏、胎漏。

5.2 臨床表現(xiàn)此少陰病證，陰虛可見腰膝酸軟、潮熱盜汗；陽虛可見肢冷畏寒、神疲乏力；陽虛不固可見便血，沖任失守可見經(jīng)間期出血、崩漏、胎漏；陰虛火旺，灼傷膀胱，可見尿血，灼傷脈絡(luò)，可見紫斑。

5.3 治法以溫陽固攝或滋陰清熱為主。腎陰虛者，當(dāng)滋腎益陰，壯水之主以制陽光；虛寒久痢，脈絡(luò)不固之便血者，當(dāng)溫中澀腸止血；少陰熱化，灼傷膀胱者，當(dāng)養(yǎng)陰除熱；陽虛不固者，當(dāng)溫補(bǔ)元陽，固沖止血。

5.4 方藥滑脫不禁兼有便血者，津液耗傷重，當(dāng)即時(shí)止利，治宜溫中澀腸，方用桃花湯等收澀方。久瀉多虛，寒熱虛實(shí)每多并見，?？杉鎶A寒濕、濕熱、氣滯等[14]。此時(shí)收澀有閉門留寇之嫌，可加理氣祛濕之品。少陰熱移膀胱者，可遵“輕則豬苓湯，重則黃連阿膠湯”。臨床尚有用豬苓湯加減的方劑治療腎炎、尿血以及流行性出血熱的報(bào)告[15]。腎氣虛者，治宜補(bǔ)充元?dú)?，方用無比山藥丸。腎陽虛者，治宜溫補(bǔ)腎陽，方選右歸丸。腎陰虛火旺者，治宜滋陰潛陽，方用知柏地黃丸。崩漏、胎漏可用血肉有情之品調(diào)固沖任。如龜甲，性偏寒涼，既可滋養(yǎng)肝腎固沖任，又清熱止血，適用于陰虛血熱、沖任不固之證[16]。

6 厥陰出血證

6.1 病因病機(jī)“熱利下重者，白頭翁湯主之”，為濕熱蘊(yùn)郁阻礙疏泄，下迫大腸，血被熱腐，而致下利便膿血。“先厥后發(fā)熱……發(fā)熱無汗，而利必自止，若不止，必便膿血”，為陽復(fù)陰退，陽熱下至血分，損傷血絡(luò)，而致便膿血?！皞呷铡屎聿焕?，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之”，為大下后使表邪內(nèi)陷，上焦陽郁，而脾虛寒盛所致唾膿血。“婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者”，為沖任脈虛，陰不內(nèi)守，而致血非時(shí)而淋漓漏下，小產(chǎn)不固而下血不止，胎失所系而妊娠下血。又有寒熱錯(cuò)雜者，脾胃虛寒，氣血不足，加之濕熱積滯，而致久泄久痢。

6.2 臨床表現(xiàn)此為厥陰病證，多寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜或陰陽不達(dá)平和。上焦陽郁，可見唾膿血；沖任虧虛，則可見胎漏。熱郁下迫，可見下利便膿血，或寒熱錯(cuò)雜，上熱下厥，可見胃脘灼熱，腹痛綿綿，畏寒喜暖，久痢下血，此二者常見于現(xiàn)代臨床之潰瘍性結(jié)腸炎。

6.3 治法厥陰血證之陽郁者，當(dāng)發(fā)越郁陽，清上溫下；濕熱疫毒者，當(dāng)清熱燥濕，涼血止血；沖任虧虛者，當(dāng)溫經(jīng)固沖，養(yǎng)血止血；寒熱錯(cuò)雜，久泄久痢，當(dāng)清熱燥濕，酸收澀腸，溫陽補(bǔ)虛。又有以脾胃為樞論治厥陰病者，精氣升降，脾胃為樞，臟腑病變與升降浮沉亦關(guān)系密切，故厥陰病上熱下寒證與脾胃功能狀態(tài)密切相關(guān)[17]。其以調(diào)和脾胃為本。

6.4 方藥熱毒壅滯，燔灼氣血者，治宜清熱解毒，涼血止痢，方用白頭翁湯。然此類藥物應(yīng)用中病即止，不可太過，待病勢緩和，注意健脾益氣，杜絕痰濕之源，同時(shí)顧護(hù)脾胃，使祛邪而不傷正[18]。寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜者，治宜溫中補(bǔ)虛，清熱化濕，方用烏梅丸。如潰瘍性結(jié)腸炎成膿期，根據(jù)其他癥狀，可選用經(jīng)方半夏瀉心湯或?yàn)趺窚萚19]。此外可輔以中醫(yī)外治法。如清腸止痢湯和艾灸可有效利濕清熱、活血通經(jīng)，適用于潰瘍性結(jié)腸炎的治療[20]。陽氣內(nèi)陷，郁而不布，肺熱脾寒者，治宜發(fā)越郁陽，清上溫中，使脾得溫，陽得伸，熱得清，如麻黃升麻湯。沖任虛弱者，治宜溫補(bǔ)沖任，滋陰養(yǎng)血，方用膠艾湯。

此以六經(jīng)為綱辨治出血證者，其內(nèi)又有因瘀致出血者，或血外溢而成瘀者，無六經(jīng)之分，皆可配以活血化瘀之品。

7 小 結(jié)

出血病證病因病機(jī)、治則治法各有不同。太陽證多因于外感。表邪傷絡(luò)可致血出，化熱內(nèi)迫亦可致血出。故治以宣散，選方如銀翹散、麻黃湯等宣發(fā)表邪之品。陽明證多因于里熱亢盛，其以熱傷血絡(luò)而致血出，故治以清瀉，選方如瀉心湯、芩薊涼血方等。少陽證多因于樞機(jī)不利，其以相火旺盛，傷于各臟而致血出，故治以和解少陽，如小柴胡湯。太陰證多因于中焦虧虛，其因氣虛不足以攝血而致血出，故治以復(fù)氣養(yǎng)血，如歸脾湯等。少陰證以陽虛失固、滑脫不禁，或陰虛火旺、虛火內(nèi)灼而致血出，故治以溫陽固攝或滋陰清熱，如桃花湯、黃連阿膠湯等。厥陰證多以寒熱錯(cuò)雜或陰陽不能續(xù)接，邪傷于絡(luò)而致血出，故治以清上溫下或調(diào)運(yùn)中樞，如烏梅丸等。其有瘀血者，可酌情配伍活血化瘀之品。

出血病證部位多，范圍廣，血量有多有少，病情有急有緩。針對急性大出血者，還是要以及時(shí)補(bǔ)充血容量為主，而以中醫(yī)中藥為輔。目前以六經(jīng)辨治出血病證病案較少，尚需總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及經(jīng)方的加減用藥。以六經(jīng)辨治出血證，可以打破病位及病因的局限性，以六經(jīng)明確病機(jī)確定治法，總結(jié)六經(jīng)出血證的辨證用藥規(guī)律，使用藥更加精準(zhǔn)，對經(jīng)典指導(dǎo)臨床有著重要意義。