徐慧聰，歐愛(ài)華，鄧屹琪，李 芳，康 強(qiáng)

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院，廣東 佛山 528333）

流行性感冒（以下簡(jiǎn)稱“流感”）是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，以發(fā)熱伴咳嗽或咽痛等為主要癥狀，具有傳染性強(qiáng)、傳播速度快的特點(diǎn)，由于流感病毒亞型不斷變異的原因，造成近年來(lái)廣州地區(qū)每年冬春季節(jié)至少有1次流感流行高峰，造成人身和經(jīng)濟(jì)的重大損失，是嚴(yán)重危害人類健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。本研究顯示，廣州及周邊地區(qū)僅2017年6月至2018年4月，就發(fā)生了2次流感疫情。第一次流感疫情在2017年6—8月，以甲型流感（以下簡(jiǎn)稱“甲流”）為主，第二次疫情在2017年12月至2018年4月，以乙型流感（以下簡(jiǎn)稱“乙流”）為主，兼見(jiàn)甲流。本研究以2017—2018年醫(yī)院門診就診的852例流感病例的中醫(yī)病證特征，探討流感的病證規(guī)律，對(duì)臨床中醫(yī)藥防治流感、預(yù)警可能提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）》[2]。入選病例均進(jìn)行咽拭子流感病毒抗原檢測(cè)[甲型/乙流病毒抗原檢測(cè)試劑盒（采用膠體金法，試劑盒由廣州萬(wàn)孚生物技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：W05991208）]，結(jié)果提示甲型或乙流病毒抗原陽(yáng)性或弱陽(yáng)性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡≥3歲；（2）發(fā)病時(shí)間(出現(xiàn)發(fā)熱、腋下體溫≥37.5℃，伴咽痛、咳嗽癥狀)≤7 d；（3）簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)年齡＜3歲；妊娠婦女；無(wú)法配合問(wèn)診及查體患者；發(fā)病時(shí)間在7 d以上。

1.4 一般資料本研究通過(guò)倫理審查（KY-2019001）。選取2017年6月至2018年4月在廣東省中醫(yī)院二沙島分院急診科和廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬順德醫(yī)院急診科就診，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的852例確診為流感的病例。

1.5 資料采集采用橫斷面調(diào)查方法，記錄患者就診時(shí)的臨床資料，采用自擬《流感患者臨床觀察表》記錄相關(guān)信息。調(diào)查表中信息包括患者一般資料，如性別、年齡、發(fā)病時(shí)間等，以及就診時(shí)癥狀、生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、病毒病原學(xué)結(jié)果、中醫(yī)四診信息、診療經(jīng)過(guò)，重點(diǎn)觀察患者的中醫(yī)證候表現(xiàn)，包括發(fā)熱、惡寒、流涕、汗出、咳嗽、咯痰、頭痛、咽部不適、大小便、舌脈及身痛、惡心等。本次納入在2017年6月至2017年8月期間的流感患者99例，其中甲流98例、乙流1例。在2017年12月至2018年4月期間納入流感患者753例，其中甲流206例、乙流547例。合計(jì)甲流患者304例、乙流患者548例。

1.6 辨證分型由臨床醫(yī)生對(duì)納入患者按照3種方法進(jìn)行辨證分型，具體如下：（1）根據(jù)指南辨證，分為7個(gè)證型，分別為風(fēng)熱犯衛(wèi)、風(fēng)寒束表、表寒里熱、濕熱互結(jié)、熱毒襲肺、熱毒壅肺、正虛邪陷。其中風(fēng)熱犯衛(wèi)、風(fēng)寒束表、表寒里熱、熱毒襲肺、濕熱互結(jié)5個(gè)證型為輕癥，熱毒壅肺、正虛邪陷2個(gè)證型為重癥；（2）六經(jīng)辨證，分為6種病證，分別為太陽(yáng)病、陽(yáng)明病、少陽(yáng)病、太陰病、少陰病、厥陰?。唬?）衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，分為4種病證，分別為衛(wèi)分證、氣分證、營(yíng)分證、血分證。

1.7 數(shù)據(jù)管理與統(tǒng)計(jì)分析方法采用EpiData軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 流感患者年齡分段構(gòu)成852例患者年齡3～91（33.84±18.51）歲，發(fā)病時(shí)間（1.87±1.52）d。男性患者年齡（33.36±19.09）歲與女性患者年齡（34.26±18.05）歲比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.698，P＞0.05），但不同性別流感患者年齡分段構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見(jiàn)表1）

表1 不同性別流感患者年齡分段構(gòu)成[例（%）]

2.2 實(shí)驗(yàn)室甲流、乙流病毒抗原檢出情況不同性別患者實(shí)驗(yàn)室甲流、乙流病毒檢出情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見(jiàn)表2）

表2 不同性別患者甲流、乙流病毒抗原檢出情況[例（%）]

2.3 流感患者發(fā)病后最高體溫分布男性患者發(fā)病后最高體溫在39℃及以上占47.8%（184/385），高于女性的39.8%（186/467），女性相對(duì)較男性體溫偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見(jiàn)表3）

表3 不同性別流感患者發(fā)病后最高體溫分布[例（%）]

2.4 流感患者發(fā)病后最高體溫分布甲流患者發(fā)病后體溫在39℃及以上占52.0%（158/304），高于乙流患者的38.7%（212/548），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（見(jiàn)表4）

表4 流感患者發(fā)病后最高體溫分布[例（%）]

2.5 不同流感患者辨證分型情況

2.5.1 不同流感患者根據(jù)指南辨證情況 甲流、乙流患者均以輕癥為主，重癥患者1例（乙流患者，熱毒壅肺證）。甲流、乙流患者的辨證分型多以風(fēng)熱犯衛(wèi)證[甲流45.4%（138/304）、乙流43.6%（239/548）]和表寒里熱證[甲流38.8%（118/304）、乙流43.8%（240/548）]為主，兩類流感患者風(fēng)寒束表證都比較少[甲流5.3%（16/304），乙流5.8%（32/548）]，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。值得注意的是，甲流患者濕熱互結(jié)證比例為8.9%（27/304）高于乙流患者的3.1%（17/548），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表5 不同流感根據(jù)指南辨證情況

2.5.2 不同流感患者六經(jīng)辨證情況 按照六經(jīng)辨證，全部流感患者均辨為三陽(yáng)病，未見(jiàn)三陰病病例，其中最多的病證為太陽(yáng)病，且乙流患者太陽(yáng)病比例高于甲流患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（見(jiàn)表6）

表6 不同流感患者六經(jīng)辨證情況

2.5.3 不同流感患者衛(wèi)氣營(yíng)血辨證情況 按照衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，所有流感患者以衛(wèi)分證和氣分證為主，僅出現(xiàn)1例辨為營(yíng)分證的甲流患者，且甲流患者氣分證比例高于乙流患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見(jiàn)表7）

表7 不同流感患者衛(wèi)氣營(yíng)血辨證情況

3 討 論

流感病毒屬正黏病毒科，根據(jù)核蛋白和基質(zhì)蛋白可分為甲（A）、乙（B）、丙（C）3型。其中甲型病毒常引起流感暴發(fā)流行，乙型病毒常引起局限性流行，丙型病毒一般只引起散發(fā)，較少引起流行。但某些年份仍然能與甲流病毒一樣引起暴發(fā)流行。隨著不同年份流行的流感病毒亞型的不同，臨床表現(xiàn)及流行人群也各有差異。流感屬中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇，又稱“時(shí)行感冒”，因機(jī)體正氣虧虛，外感疫毒之邪夾時(shí)令之氣乘虛而入、中傷機(jī)體，因此氣候突變、寒溫失常時(shí)流行更甚[1-3]。

本研究對(duì)852例流感患者的流行病學(xué)、臨床特征、證候特點(diǎn)進(jìn)行分析。因采集數(shù)據(jù)時(shí)部分病例部分?jǐn)?shù)據(jù)有缺失，所以不同數(shù)據(jù)的病例數(shù)會(huì)略有差別，并小于實(shí)際病例數(shù)。從患者的年齡分布來(lái)看，60歲以上的老年人較少，共90例，占10.6%（90/852）。從發(fā)病時(shí)間來(lái)看，本研究納入病例1年期間有2次流感疫情。第一次為夏天，2017年6—8月，屬于流感較少發(fā)生的季節(jié)，此次流感疫情較輕，病例數(shù)較少，持續(xù)時(shí)間短，共收集流感病例99例；第二次為冬春季，2017年12月至2018年4月，此次疫情持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，病例數(shù)多，共收集流感病例753例?？梢?jiàn)冬春季固然是流感的高發(fā)季節(jié)，夏季也不乏流感發(fā)生的可能。

發(fā)熱是流感最常見(jiàn)的臨床癥狀，827例患者出現(xiàn)不同程度的體溫升高，但也有2.9%的患者無(wú)發(fā)熱?；颊甙l(fā)病后最高體溫男性在39℃及以上占比高于女性，女性相對(duì)較男性體溫偏低（P＜0.05）。要分析這一差異的原因，還需要進(jìn)一步的研究，在健康人群中對(duì)比，是否男性和女性之間也存在類似的體溫差異。

甲流、乙患者的最高體溫分布不同，甲流患者發(fā)病后體溫在39℃及以上占比高于乙流患者（P＜0.01）。這一點(diǎn)與既往研究相似，既往研究也提示甲流較乙流全身中毒癥狀更重[4-6]?；颊叱龊?、口味異常等癥狀有助于中醫(yī)辨證，問(wèn)診時(shí)也不能忽視，本研究表明流感患者出現(xiàn)自汗及口味異常的比例不低，分別占15.0%和15.1%。

我國(guó)2011年版的《流行性感冒診斷與治療指南》中將流感分為5個(gè)證型：風(fēng)熱犯衛(wèi)證、風(fēng)寒束表證、熱毒襲肺證、熱毒壅肺證、正虛邪陷證。本研究不納入重癥病例，所以不入選正虛邪陷證，并且結(jié)合嶺南地區(qū)臨床實(shí)際情況，增加了表寒里熱證和濕熱互結(jié)證。根據(jù)本研究，流感患者的寒證表現(xiàn)以風(fēng)熱犯衛(wèi)證和表寒里熱證為主，單純風(fēng)寒束表證的比例不大。有研究[3]表明，流行性感冒臨床發(fā)病非單純屬寒或?qū)贌?，而寒熱錯(cuò)雜證居多，與本研究一致。

另外值得注意的一點(diǎn)是，濕熱互結(jié)證的分布在兩類流感患者中有差異，甲流患者濕熱互結(jié)證比例高于乙流患者（P＜0.01），這一點(diǎn)在既往的研究中未見(jiàn)報(bào)道。既往研究顯示，甲流較乙流全身中毒癥狀更重，且更容易并發(fā)流感肺炎。本研究也提示甲流患者體溫在39℃及以上患者的比例高于乙流患者。那甲流患者發(fā)熱及其他全身中毒癥狀重于乙流患者且更容易并發(fā)流感肺炎的原因是否與甲流患者濕邪更重有關(guān)呢？這一點(diǎn)值得進(jìn)一步研究。既往研究表明，與北方地區(qū)相比，南方地區(qū)流感患者的中醫(yī)辨證明顯表現(xiàn)出濕邪為患的臨床特點(diǎn)[7,22]。僅以本研究來(lái)說(shuō)，甲流疫情主要出現(xiàn)在夏季，乙流疫情主要出現(xiàn)在冬春季，甲流患者以濕熱證為主也可能是受到嶺南地區(qū)夏季濕熱氣候的影響。

按照傷寒六經(jīng)辨證，全部流感患者均辨證為三陽(yáng)病，未出現(xiàn)辨證為三陰病的病例，其中最多的證型為太陽(yáng)病，且乙流患者太陽(yáng)病比例高于甲流患者（P＜0.01）；按照衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，所有流感患者以衛(wèi)分證和氣分證為主，僅出現(xiàn)1例辨證為營(yíng)分證的甲流患者，且甲流患者氣分證比例高于乙流患者（P＜0.05）。根據(jù)體溫、全身中毒癥狀和并發(fā)流感肺炎的概率來(lái)說(shuō)，甲流的病情嚴(yán)重程度較乙流為甚，故以上證型差異均與甲流、乙流的癥狀嚴(yán)重程度的差異一致。