崔光輝，李少杰，尹永田，陳莉軍，劉馨謠，于佩琳

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355；2.中南大學(xué)，湖南 長沙 410078）

隨著人口老齡化程度的加深，我國醫(yī)療衛(wèi)生需求與公共衛(wèi)生資源消耗明顯增加。研究顯示，約2/3的65歲以上的老年人同時(shí)患有2種或2種以上慢性病[1]。在此背景下，中醫(yī)體質(zhì)辨識及干預(yù)在老年人健康管理與疾病防治中的地位得以凸顯[2]。中醫(yī)體質(zhì)是指個(gè)體在生命過程中形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面的相對穩(wěn)定的固有的綜合特質(zhì)[3]，通過體質(zhì)辨識、對證調(diào)護(hù)有助于改善個(gè)體健康狀態(tài)，提升生活質(zhì)量。作為一種老年綜合征，衰弱是由多種因素造成的個(gè)體脆弱性增加，維持自身穩(wěn)態(tài)能力下降的狀態(tài)[4]。根據(jù)其臨床特點(diǎn)，衰弱可劃歸于中醫(yī)“虛勞”“虛損”等范疇[5]。與體質(zhì)相同，衰弱是個(gè)體與環(huán)境相互作用的動態(tài)過程。在有效因素的影響下，體質(zhì)狀態(tài)是可調(diào)的，衰弱過程也是可逆的[6]。這與《素問·上古天真論篇》所提到的通過“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)”以求“形與神俱”“度百歲而動作不衰”在本質(zhì)上是一致的[7-8]。但目前關(guān)于體質(zhì)與衰弱的關(guān)系尚未十分明確，故本研究旨在通過對老年人的調(diào)查，從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)角度探討衰弱綜合征的發(fā)生，以期為改善老年人的衰弱癥狀，預(yù)防和減少慢性病的發(fā)生提供一種新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料本次研究已通過山東中醫(yī)藥大學(xué)倫理審查，研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲，有居住地常住戶口者；（2）無聽力、認(rèn)知功能或精神障礙者；（3）無重大疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查期間未在家中者。共計(jì)調(diào)查6個(gè)社區(qū)和10個(gè)自然村，發(fā)放問卷1 130份，回收有效問卷1 091份，有效率為96.55%。被調(diào)查老年人年齡范圍為60～93歲，平均70.43歲。

1.2 抽樣方法采用分層整群抽樣方法，于2019年12月從濟(jì)南市隨機(jī)選取3個(gè)區(qū)、1個(gè)縣，每個(gè)區(qū)縣抽取2個(gè)街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個(gè)街道抽取2個(gè)社區(qū)或行政村，抽取該社區(qū)或行政村中所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年人進(jìn)行調(diào)查。

1.3 調(diào)查方法經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)并具有相關(guān)中醫(yī)藥教育背景3年以上的大學(xué)生調(diào)查員入戶開展調(diào)查，向被調(diào)查對象解釋研究目的、注意事項(xiàng)并簽署知情同意書后采取問詢式進(jìn)行調(diào)查。

1.3.1 基本情況調(diào)查表 由研究者自編，包括性別、年齡、戶籍類型、是否患慢性病等。

1.3.2 中醫(yī)體質(zhì)分類與判定 采用中華中醫(yī)藥學(xué)會2009年4月實(shí)施的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[8]，該量表由平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)9個(gè)亞量表、60個(gè)條目構(gòu)成，各亞量表的轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)為0～100分。各體質(zhì)類型先按原始分?jǐn)?shù)計(jì)算，再將其換算為轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)。若平和質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥60分且其他體質(zhì)轉(zhuǎn)化分＜40分，則判定為“是”；若偏頗體質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥40分，則判定為“是”。

1.3.3 Tilburg衰弱量表 該量表由GOBBENG R J J等[9]研發(fā)，奚興等[10]翻譯漢化，由軀體衰弱、心理衰弱、社會衰弱3個(gè)維度，共計(jì)15個(gè)條目構(gòu)成。每一條目均采用“0，1”計(jì)分法，總分為0～15分，≥5分為衰弱，分?jǐn)?shù)越高表明受試者衰弱程度越重。

1.4 質(zhì)量控制

1.4.1 數(shù)據(jù)收集階段 開展問卷調(diào)查時(shí)，對受試者持有疑問的條目加以解釋說明。完成問卷后由調(diào)查員逐條檢查，確保資料填寫完整。

1.4.2 數(shù)據(jù)整理與錄入階段 首先篩選剔除不合格問卷，然后將回收的有效問卷統(tǒng)一編號，采用Epidata軟件并建立數(shù)據(jù)庫，實(shí)行雙人雙錄入以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。期間發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)咨詢課題組專家。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行構(gòu)成比或率的比較；采用二元Logistic回歸分析中醫(yī)體質(zhì)與衰弱的關(guān)聯(lián)性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 老年人中醫(yī)體質(zhì)分布被調(diào)查老年人中，平和質(zhì)占41.1%，偏頗體質(zhì)占58.9%。偏頗體質(zhì)中，占比前3的依次為氣虛質(zhì)（19.3%）、陽虛質(zhì)（16.4%）和氣郁質(zhì)（6.7%）。（見表1）

表1 老年人中醫(yī)體質(zhì)類型分布情況

2.2 老年人衰弱綜合征患病率的單因素分析被調(diào)查老年人中，衰弱綜合征373人（34.2%），非衰弱綜合征718人（65.8%）。高齡、患有慢性病者衰弱綜合征的發(fā)生率高于低齡、無慢性病者（P＜0.05）；偏頗體質(zhì)衰弱綜合征的發(fā)生率高于平和質(zhì)（P＜0.05）。（見表2）

表2 不同特征老年人衰弱發(fā)生率的比較[人（%）]

2.3 老年人中醫(yī)體質(zhì)類型與衰弱綜合征的關(guān)聯(lián)性分析以是否衰弱綜合征為因變量（1=否，2=是），中醫(yī)體質(zhì)類型為自變量，建立多因素Logistic回歸模型，并將中醫(yī)體質(zhì)類型進(jìn)行啞變量處理，賦值如下：平和質(zhì)（Z1=0，Z2=0，Z3=0，Z4=0，Z5=0，Z6=0，Z7=0，Z8=0），氣虛質(zhì)（Z1=1，Z2=0，Z3=0，Z4=0，Z5=0，Z6=0，Z7=0，Z8=0），陽虛質(zhì)（Z1=0，Z2=1，Z3=0，Z4=0，Z5=0，Z6=0，Z7=0，Z8=0），陰虛質(zhì)（Z1=0，Z2=0，Z3=1，Z4=0，Z5=0，Z6=0，Z7=0，Z8=0），痰濕質(zhì)（Z1=0，Z2=0，Z3=0，Z4=1，Z5=0，Z6=0，Z7=0，Z8=0），濕熱質(zhì)（Z1=0，Z2=0，Z3=0，Z4=0，Z5=1，Z6=0，Z7=0，Z8=0），血瘀質(zhì)（Z1=0，Z2=0，Z3=0，Z4=0，Z5=0，Z6=1，Z7=0，Z8=0），氣郁質(zhì)（Z1=0，Z2=0，Z3=0，Z4=0，Z5=0，Z6=0，Z7=1，Z8=0），特稟質(zhì)（Z1=0，Z2=0，Z3=0，Z4=0，Z5=0，Z6=0，Z7=0，Z8=1）。結(jié)果顯示除濕熱質(zhì)以外的7種偏頗體質(zhì)是老年人衰弱綜合征的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；調(diào)整年齡、是否患慢性病后，除濕熱質(zhì)以外的7種偏頗體質(zhì)仍是衰弱綜合征的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（見表3）

表3 中醫(yī)體質(zhì)類型對老年人衰弱的影響

3 討 論

本研究中老年人衰弱綜合征檢出率為34.2%（373/1 091），高于以往研究[11]，可能與樣本來源及測量工具不同有關(guān)。就目前而言，我國所用的量化評估工具多為國外引進(jìn)，且檢出率差異較大。關(guān)欣等[12]將中醫(yī)“虛證”及因虛致實(shí)證常見癥狀納入評估老年衰弱綜合征的核心指標(biāo)，形成了信效度良好的中西醫(yī)結(jié)合老年衰弱評估量表。這提示今后應(yīng)進(jìn)一步將中醫(yī)藥特色融入衰弱綜合征的評估當(dāng)中，通過中醫(yī)證候研究概括其病因病機(jī)的共性規(guī)律，并結(jié)合體質(zhì)辨識以解釋不同患者的個(gè)體差異[13]。單因素分析結(jié)果顯示，高齡老年人衰弱綜合征的檢出率高于低齡者，與張夏夢等[11]研究結(jié)果一致?！鹅`樞·天年》篇指出：“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血?dú)庑付瑁屎门P；七十歲，脾氣虛，皮膚枯；……，九十歲,腎氣焦,四臟經(jīng)脈空虛”[7]300，可見隨著年齡增長，人體五臟之氣逐漸衰頹，生理機(jī)能趨于弱化?；悸圆≌咚ト醯陌l(fā)生率高于不患病者，與劉學(xué)明等[14]研究結(jié)果一致，提示今后在進(jìn)行社區(qū)篩查時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注多病共存的老年人，爭取做到早期識別和早期干預(yù)。

調(diào)整年齡、是否患慢性病等變量后，Logistic回歸模型結(jié)果顯示，與平和質(zhì)相比，除濕熱質(zhì)以外的其余7種偏頗體質(zhì)是老年人衰弱綜合征的危險(xiǎn)因素。從中醫(yī)生理觀來看，體質(zhì)是個(gè)體在先天稟賦與后天環(huán)境的相互作用中形成的，遵循環(huán)境制約論、稟賦遺傳論、形神構(gòu)成論、生命過程論等基本原理[15]，其中過程論體現(xiàn)著體質(zhì)的耗散性，它以時(shí)間為單位不斷變化，從“稟氣渥、其體強(qiáng)”到“氣薄、其體弱”。而衰弱作為一種動態(tài)過程，也是伴隨“生長壯老已”這一生命周期的必然結(jié)果。從中醫(yī)發(fā)病觀來看，《靈樞·論勇》提到的“有人于此，并行并立，其年之長少等也，……，卒然遇烈風(fēng)暴雨，或病，或不病，或皆病”[7]296-297；《素問·經(jīng)脈別論篇》的“勇者氣行則已，怯者則著而為病”都說明在相同情況下，發(fā)病與否的重要條件在于個(gè)人體質(zhì)的差異[16]。而衰弱作為一種病理狀態(tài)，其發(fā)生和發(fā)展亦與體質(zhì)因素密不可分。概而言之，體質(zhì)是衰弱的生理和病理基礎(chǔ)，衰弱是體質(zhì)的進(jìn)一步變化和發(fā)展。

《素問·生氣通天論篇》記載：“陰平陽秘，精神乃治”“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”[7]14?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰：“年四十，陰氣自半也，起居衰矣”[7]22，由此可見，陰陽失調(diào)造成偏頗體質(zhì)的老年人往往則會出現(xiàn)神不治、形不充、動作衰等病理狀態(tài)，進(jìn)而演變?yōu)樗ト蹙C合征。對于氣虛質(zhì)老年人而言，一方面，《脾胃論·省言箴》載：“氣乃神之祖……氣者，精神之根蒂也”[17]，氣虛則神衰，神衰則臟腑機(jī)能失于調(diào)節(jié)，進(jìn)而導(dǎo)致個(gè)體的脆弱性增加；另一方面，氣虛則推動和溫煦功能減弱，這與老年人的生理機(jī)能水平低下在本質(zhì)上是一致的。此外，若氣的運(yùn)動失常，氣機(jī)郁滯，老年人的衰弱綜合征則多以精神、情志癥狀為主。以往研究[18]認(rèn)為D-二聚體和其他活性凝血標(biāo)志物與衰弱之間存在關(guān)聯(lián)，為本研究中血瘀質(zhì)老年人發(fā)生衰弱綜合征風(fēng)險(xiǎn)更高的觀點(diǎn)提供了生物學(xué)證據(jù)?！毒霸廊珪ぱC》中提到的“以至滋臟腑，安神魂……凡形質(zhì)所在，無非血之用也”，將血概括為人體生理活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，而血瘀質(zhì)老年人出現(xiàn)血脈不和，諸如血小板功能改變、纖維蛋白原升高及血液高凝狀態(tài)等血液老化現(xiàn)象的風(fēng)險(xiǎn)相對更高，這些因素和老年人自身的血管老化因素相互易化，進(jìn)而導(dǎo)致微循環(huán)障礙和多種組織器官的衰弱[19]。與平和質(zhì)相比，痰濕質(zhì)老年人患衰弱綜合征的風(fēng)險(xiǎn)較高。“痰濕體質(zhì)-中醫(yī)脾系亞健康-疾病”存在著縱向發(fā)展的特性，一旦痰濕壅遏，脾失健運(yùn)，水谷精微化生、輸布失常，則老年人維持自身內(nèi)在平衡的能力下降，故發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)增大[20]。濕熱質(zhì)與平和質(zhì)老年人的衰弱綜合征檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與濕熱質(zhì)例數(shù)較少有關(guān)，后續(xù)研究可擴(kuò)大樣本量加以驗(yàn)證。與平和質(zhì)比較，特稟質(zhì)老年人患衰弱綜合征的風(fēng)險(xiǎn)較高。已有研究發(fā)現(xiàn)FIG4、CACNA2D3、ADH4、SGNS1等多個(gè)基因位點(diǎn)與老年衰弱綜合征存在關(guān)聯(lián)[21]，在一定程度上證實(shí)了先天不足與家族遺傳等特稟質(zhì)因素在衰弱綜合征發(fā)生中的作用。

綜上，本研究首次明確了偏頗體質(zhì)對于老年衰弱綜合征的影響，提示今后可從中醫(yī)體質(zhì)的角度進(jìn)行衰弱綜合征的防治，即通過中醫(yī)體質(zhì)早辨識、早調(diào)攝來延緩衰弱綜合征的發(fā)生與發(fā)展，降低發(fā)生不良臨床事件的風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究為橫斷面調(diào)查，無法說明體質(zhì)與衰弱綜合征的因果關(guān)系，存在一定的局限性。

作者貢獻(xiàn)度：崔光輝、尹永田負(fù)責(zé)研究的整體設(shè)計(jì)，李少杰、陳莉軍、劉馨謠、于佩琳負(fù)責(zé)調(diào)查實(shí)施，崔光輝、李少杰、劉馨謠負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)錄入，李少杰負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)處理及分析，崔光輝執(zhí)筆，尹永田審校并負(fù)責(zé)監(jiān)督管理。