趙 政，色佳鴻，石 光

（沈陽市中醫(yī)院，遼寧 沈陽 110003）

偏頭痛的辨證多以頭痛部位為主要辨證，但是作為一種致殘性神經(jīng)疾病，特別是其復(fù)雜多樣的非頭痛癥狀導(dǎo)致其致殘，從而影響其治療。1項(xiàng)評(píng)估120例偏頭痛患者的頭痛日記顯示：81%患者存在至少一種非頭痛癥狀[1]，而偏頭痛合并諸多非頭痛癥狀對(duì)患者的生活質(zhì)量有顯著的負(fù)面影響[2]，使患者總體生活質(zhì)量降低。這些癥狀包括頭面部癥狀、身心癥狀、胃腸癥狀、其他癥狀等。偏頭痛治療以阿司匹林的預(yù)防[3]，或是重復(fù)外周磁刺激等[4]非藥物治療的研究均取得了進(jìn)步，但歐洲頭痛聯(lián)盟發(fā)布的最新指南[5]指出偏頭痛患者并沒有通過急性和預(yù)防性治療取得滿意的療效。偏頭痛非頭痛癥狀不僅發(fā)生在發(fā)作期，也可能發(fā)生在緩解期，而偏頭痛的預(yù)防性治療更多是從緩解期入手辨證，故分析其非頭痛癥狀至關(guān)重要。為了提高偏頭痛患者治療質(zhì)量和研發(fā)新的治療策略，本文從中醫(yī)辨證分析這些非頭痛癥狀，找到其共性，結(jié)合文獻(xiàn)中非頭痛癥狀簡(jiǎn)述其中醫(yī)辨證。

1 頭面部癥狀

偏頭痛除了頭痛以外，還會(huì)出現(xiàn)眩暈、頭暈等前庭癥狀，以及視覺、嗅覺異常等頭面部癥狀。這些癥狀涉及中醫(yī)“眩暈”“妄見”等，普遍與“虛”“痰”“瘀”等相關(guān)。

1.1 前庭癥狀30%~50%的偏頭痛患者在發(fā)作期和間歇期出現(xiàn)頭暈、眩暈、平衡障礙等前庭癥狀[6]。有先兆或無先兆的偏頭痛出現(xiàn)前庭癥狀比例達(dá)到70%~85%[7]，而發(fā)病率較高但患病率嚴(yán)重被低估的前庭性偏頭痛強(qiáng)化了兩者共存的關(guān)系[8]。

頭暈、眩暈或如坐舟船的平衡障礙歸于中醫(yī)“眩暈”范疇。無論是《靈樞·海論》中的“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)”，亦或是《靈樞·口問》中的“上氣不足，腦為之不滿……目為之?！?，均為精及氣血不足所致的眩暈；在《傷寒論》中“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭?！钡能蚬鹦g(shù)甘湯證，以及“頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者”的真武湯證，均以陽虛水泛致眩。氣血不足、腎精不足、肝陽上擾、痰濁、血瘀等是眩暈主要病因，同時(shí)也是內(nèi)傷頭痛的病因?！度f病回春》更強(qiáng)調(diào)了“痰”導(dǎo)致眩暈，其言：“痰之為病難明，或頭暈?zāi)垦６Q，眉棱骨痛……百病中多兼痰者，世所不知也”[9]。眉棱骨疼痛在癥狀上更接近偏頭痛。

1.2 視覺及眼相關(guān)癥狀偏頭痛患者的視覺系統(tǒng)問題表現(xiàn)多樣化且呈現(xiàn)持續(xù)性或者重復(fù)性[10]，點(diǎn)狀或閃光、波浪形或鋸齒線、盲區(qū)、管狀視野為4種最常見的視覺先兆癥狀[11]，這些癥狀廣泛分布在先兆期和發(fā)作期。

盡管肝開竅于目，肝和能辨五色，但視覺異常接近于“妄見”，如《目經(jīng)大成》說：“此目亦無外癥，然無中生有。如游絲、結(jié)發(fā)、飛蠅、舞蝶、蛇旗、絳環(huán)等物之狀”[12]，其病因多以“真陰元陽墮敗殆盡，致臟腑空虛。空生風(fēng)，則邪從風(fēng)走而精散。虛生火，則痰因火結(jié)而形成”[12]，妄見病因歸結(jié)為虛風(fēng)與痰?！鹅`樞·大惑論》說：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”，眼的功能又以五臟六腑之津液或精氣為基礎(chǔ)，其異常主要為津液精氣不足所致。1項(xiàng)納入34例患者的觀察[13]顯示干眼癥在偏頭痛患者也較為常見，也間接說明津液或精氣不足不能濡養(yǎng)目，從虛從痰的病因都與偏頭痛關(guān)系密切。

1.3 嗅覺異常95.5%的偏頭痛患者存在嗅覺敏感[14]，最常見的觸發(fā)因素是香水、清潔產(chǎn)品、香煙煙霧和汽車尾氣等。嗅覺敏感尚無中醫(yī)病名，因肺開竅于鼻，嗅覺與肺、經(jīng)絡(luò)、宗氣等相關(guān)，《靈樞·邪氣藏府病形》說：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[……其宗氣上出于鼻而為臭”，說明通過經(jīng)絡(luò)聯(lián)系與心肺之氣血形成之宗氣維持嗅覺功能。嗅覺異常還與胃有相關(guān)，如《靈樞·脹論》說：“胃脹者，腹?jié)M，胃脘痛，鼻聞焦臭，妨于食”。而無論是血瘀、痰濁、胃脹或經(jīng)脈空虛都是嗅覺異常的主要因素，這與頭痛病因一致。

2 身心癥狀

偏頭痛的癥狀主要有焦慮、抑郁等情感障礙，還有不寐和多寐等睡眠異常，長(zhǎng)期的情感障礙也可導(dǎo)致睡眠障礙，兩者相輔相成，中醫(yī)辨證中主要以郁病、不寐、多寐等為主，主要病因有陽氣不足、氣郁痰凝等病因。

2.1 情感障礙偏頭痛會(huì)出現(xiàn)抑郁、雙向障礙、焦慮等情感障礙，與無偏頭痛者相比，偏頭痛患者終生抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)增加了2~4倍[6]。研究[15]顯示焦慮及抑郁在偏頭痛的患者比非偏頭痛患者更常見。癥狀分析顯示焦慮的患者出現(xiàn)偏頭痛的風(fēng)險(xiǎn)高于抑郁患者16]。

抑郁、焦慮屬于七情范疇，《三因極一病證方論》說：“七情，人之常性，動(dòng)之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內(nèi)所因?！盵17]七情致病最主要的影響人體氣機(jī)，導(dǎo)致氣上、氣結(jié)等病理狀態(tài)，在辨證方面情感障礙屬于“郁病”范疇，《丹溪治法心要》也說：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！盵18]都強(qiáng)調(diào)了郁病可產(chǎn)生多種疾病，或由于疾病產(chǎn)生郁病，兩者相互促進(jìn)。郁病還可以出現(xiàn)軀體癥狀，抑郁按照軀體癥狀預(yù)測(cè)價(jià)值由大到小進(jìn)行排列，依次為睡眠障礙、疲勞及虛弱[19]。臨床觀察[20]發(fā)現(xiàn)將近有60%的偏頭痛患者會(huì)出現(xiàn)病理疲勞，《辨證錄·虛損門》說：“人有用心太過，思慮終宵，以至精神恍惚，語言倦怠，忽忽若有所失，腰腳沉重，肢體困憊，人以為怯癥之成也，誰知是勞心以至傷神乎。”[21]這種疲勞非虛勞所致，而是以久思傷脾，而脾虛不主肌肉所致的乏力，說明情志致病可導(dǎo)致疲勞及虛弱的狀態(tài)。郁病主要有肝氣郁結(jié)、氣郁化火、痰氣郁結(jié)、心神失養(yǎng)、心脾兩虛、心腎陰虛等[22]，其中痰氣郁結(jié)和心脾兩虛均可導(dǎo)致頭痛。

2.2 睡眠障礙睡眠障礙常見于偶發(fā)或頻發(fā)偏頭痛中，慢性偏頭痛中更為多見[23]。偏頭痛患者睡眠障礙以睡眠質(zhì)量差和時(shí)間短為主，而后者更是偏頭痛發(fā)作的重要因素[24]。研究[25]表明偏頭痛患者中將近一半出現(xiàn)打哈欠，特別是伴有嗜睡、易怒或焦慮、惡心或嘔吐、食欲的變化，對(duì)偏頭痛患者來說，打哈欠是獨(dú)特且可靠的癥狀。偏頭痛患者可在前驅(qū)期及緩解期出現(xiàn)哈欠[26]及緩解期的嗜睡[26]和疲勞[20]等。

失眠與嗜睡多以“不寐”及“多寐”論治，兩者癥狀截然相反，不寐[22]的分型主要有痰熱擾心、肝火擾心、心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛等5型，加之《醫(yī)林改錯(cuò)》中以血府逐瘀湯治療“夜不能睡”[27]之血瘀失眠。多寐有濕盛困脾、瘀血阻滯、脾氣虛弱、陽氣衰微4型[22]。痰與瘀為兩者的共性病因，同時(shí)也是內(nèi)傷頭痛的主要病機(jī)。哈欠是一種疲勞的狀態(tài)，可以神疲辨證，其病因主要有氣血不足或陽衰神疲，如：《靈樞·經(jīng)脈》提及“胃足陽明之脈……是動(dòng)則病……數(shù)欠”；《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中的臟躁“喜悲傷欲哭，象如神靈所做，數(shù)欠伸”，情志不舒或思慮過多或陽明經(jīng)運(yùn)行不暢所致氣血不足，腦神失養(yǎng)；《傷寒論·平脈法》提及“衛(wèi)氣虛者，則惡寒?dāng)?shù)欠”，是陽（氣）不足而神衰的指征。注意力渙散、情緒低落、疲勞等癥狀也可歸結(jié)于陽氣不足。從睡眠障礙中看無論是不寐、多寐或是哈欠都與氣血兩虛、痰飲、瘀血、陽氣不足相關(guān)，同時(shí)也是導(dǎo)致內(nèi)傷頭痛的病因。

2.3 胃腸道癥狀偏頭痛的胃腸道癥狀經(jīng)常以惡心、嘔吐、納呆為主，脾陽不足、胃氣上逆是諸證的主要病機(jī)，聯(lián)系到偏頭痛又和痰飲相關(guān)。

胃腸道癥狀盡管是非特異癥狀，但在偏頭痛中極為常見。據(jù)統(tǒng)計(jì)[23]，61.9%~68.9%的偏頭痛患者出現(xiàn)惡心；42.0%~51.1%患者出現(xiàn)嘔吐。而經(jīng)常惡心的偏頭痛患者進(jìn)展為慢性偏頭痛的可能性是不惡心或惡心頻率低的患者的2倍[6]?？梢姁盒摹⒓{少是偏頭痛常見癥狀，也是影響其預(yù)后因素。惡心、嘔吐多以“嘔吐”辨證，其總病機(jī)為胃氣上逆，如伴納少，則多是虛氣上逆，如《傷寒論》中提及的厥陰病之肝寒犯胃、胃陽不足的“干嘔，吐涎沫，頭痛者”。再?gòu)慕?jīng)脈聯(lián)系上看，胃經(jīng)與腦存在經(jīng)脈聯(lián)系，《靈樞·動(dòng)輸》說：“胃氣上注于肺……上走孔竅，循眼系，入絡(luò)腦”，其體現(xiàn)“腦腸軸理論”[28]，即消化道壁存在神經(jīng)元分泌的神經(jīng)遞質(zhì)如胃動(dòng)素、膽囊收縮素和促胰液素等腦腸肽同時(shí)存在腦和腸道，為偏頭痛出現(xiàn)的惡心等癥提供依據(jù)。惡心、嘔吐或納少主要病因是痰濁中阻，或脾陽不足。兩者又是相互關(guān)聯(lián)的，因痰飲之所生，多為“五藏陽以竭”，而頭為諸陽之會(huì)，陽氣不足勢(shì)必導(dǎo)致腦竅失養(yǎng)從而導(dǎo)致頭痛。

2.4 其他疼痛癥狀近一半偏頭痛患者在發(fā)作期出現(xiàn)頸部疼痛[29]，其中無先兆的偏頭痛患者較多，頸部疼痛既是偏頭痛的誘發(fā)因素，又是偏頭痛的癥狀。有研究[30]發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者上頸椎關(guān)節(jié)觸診中頸椎壓痛更為常見，通過對(duì)偏頭痛斜方肌肌電圖觀察研究顯示頸部疼痛應(yīng)為偏頭痛的伴隨癥狀[31]。

疼痛責(zé)之不通則痛，頸部疼痛多因經(jīng)絡(luò)聯(lián)系與頭病相關(guān)，如《素問·金匱真言論篇》說：“俞在頸項(xiàng)……病在頭”。頸項(xiàng)與頭通過經(jīng)絡(luò)聯(lián)系，可以說頸部疼痛是內(nèi)傷頭痛的一個(gè)反應(yīng)點(diǎn)，頸項(xiàng)部壓痛，也反映了頭項(xiàng)有疾的病理狀態(tài)，可見偏頭痛出現(xiàn)頸部疼痛是因邪氣阻礙項(xiàng)中經(jīng)絡(luò)，其為針刺或電刺激頸項(xiàng)部治療偏頭痛提供了理論依據(jù)，較多的臨床研究都選擇頸枕部防治偏頭痛[32-33]?；颊哌€可有皮膚異常性疼痛[34]，表現(xiàn)為患者在普通如梳頭、淋浴等日常生活中時(shí)都會(huì)有疼痛經(jīng)歷，在偏頭痛患者中普遍出現(xiàn)在發(fā)作期及緩解期。偏頭痛患者經(jīng)常發(fā)生頸部疼痛及皮膚痛覺敏感等癥狀，疼痛似乎也可責(zé)之于經(jīng)絡(luò)，與偏頭痛的辨證較為相近，都說明經(jīng)絡(luò)瘀滯的一種病理狀態(tài)，痰飲和血瘀為這種病理狀態(tài)的主要因素。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，54歲，2019年1月17日初診。主訴：雙顳側(cè)交替跳痛反復(fù)發(fā)作30年。30年前無明顯誘因出現(xiàn)單側(cè)顳部跳痛，或左或右，持續(xù)時(shí)間一般數(shù)小時(shí)，癥狀反復(fù)發(fā)作，近2年發(fā)作頻率及頭痛程度均有加重，目前每周頭痛1次，持續(xù)3 d左右，3 d前再發(fā)頭痛，因在外地未就診，故回家后來就診，刻診：左側(cè)顳側(cè)搏動(dòng)性頭痛，畏光，偶有惡心未吐，活動(dòng)后頭痛加重，休息后緩解不明顯，四肢易涼，下肢遠(yuǎn)端尤甚，余正常；舌質(zhì)淡，尖紅，苔薄白，脈沉。患者自述平素喜食巧克力、橙汁等物。中醫(yī)診斷：頭痛（氣滯痰凝證）。治法：消痞散結(jié)，和解少陽。方用半夏瀉心湯合小柴胡湯加減。處方：柴胡18 g，黃芩9 g，黨參9 g，清半夏12 g，炙甘草6 g，黃連3 g（后下），干姜6 g，大棗3枚。10劑，1劑/d，水煎服，分早晚飯后溫服。

2診：2019年1月31日，自述4 d前發(fā)生左側(cè)顳側(cè)搏動(dòng)性頭痛，程度較前減輕，持續(xù)1 d，疼痛時(shí)伴輕微惡心未吐，下肢遠(yuǎn)端尤甚涼較前減輕，納呆減輕，舌質(zhì)淡，尖略紅，苔薄白，脈沉。繼續(xù)口服前方15劑，隨訪至2019年3月底，每月發(fā)作1~2次，持續(xù)時(shí)間和疼痛程度均減輕。

按語：患者頭痛發(fā)作有明顯飲食誘因，同時(shí)患者還有惡心等胃氣上逆表現(xiàn)，《素問·生氣通天論篇》云：“味過于苦，脾氣不濡，胃氣乃厚”，《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》認(rèn)為此處“苦”應(yīng)該作“甘”，甘味太過傷脾胃，脾氣不濡，運(yùn)化失常，痰飲逐生，加之頭痛日久，易寒熱錯(cuò)雜，故使用和法，從脾胃論治，予半夏瀉心湯寒熱并用調(diào)制中焦?；颊呦矅I，加之為偏側(cè)頭痛，責(zé)之少陽，予小柴胡湯。2診時(shí)，患者除惡心癥狀減輕，頭痛程度和發(fā)作頻率均減輕，故繼續(xù)使用前方治療，經(jīng)過隨訪上述癥狀進(jìn)一步減輕。

4 小結(jié)與思考

頭痛為偏頭痛發(fā)作期主要癥狀，偏頭痛發(fā)作期疼痛特點(diǎn)歸納[35]為風(fēng)、肝、痰及伏邪，但偏頭痛普遍存在的非頭痛癥狀與預(yù)后息息相關(guān)，類似“或然證”，從其發(fā)生探求其病因病機(jī)，為辨證論治提供理論依據(jù)。從偏頭痛的非頭痛癥狀看，其癥狀散見于“眩暈”“郁病”“不寐”“多寐”等病中，其中陽氣不足、瘀血、痰飲、氣血不足與非頭痛癥狀密切相關(guān)。（見圖1）如陽氣不足，特別是脾陽不足可以出現(xiàn)多寐、哈欠、疲勞、注意力渙散、惡心嘔吐；瘀血可導(dǎo)致多寐、不寐、嗅覺異常、痛覺異常等癥狀；氣血不足與郁病、眩暈、不寐、疲勞等癥狀相關(guān)；痰飲上蒙清竅可見頭痛、眩暈、嗅視覺異常，滯于胃腸可見惡心、嘔吐、納少等癥狀；痰濁擾心可出現(xiàn)睡眠障礙、情志障礙等。從非頭痛癥狀入手追溯偏頭痛病因有利于全面準(zhǔn)確地辨證偏頭痛，對(duì)臨床實(shí)踐以下指導(dǎo)意義：（1）偏頭痛臨床辨證中不僅要從“頭痛”辨證，還要以其他主癥和兼癥全面看待，如眩暈、不寐等癥狀可發(fā)生在緩解期，故緩解期辨證可能會(huì)更為多樣化；（2）非頭痛癥狀有些存在于偏頭痛發(fā)作期或緩解期，有些兼而有之，決定了發(fā)作期和緩解期不同的辨證論治思路，特別是緩解期不要拘泥于少陽，獨(dú)取之肝膽，且頭痛發(fā)作期轉(zhuǎn)瞬即逝，緩解期的調(diào)治才能減少發(fā)作時(shí)間和次數(shù)才更符合中醫(yī)“治未病”的觀念；（3）從偏頭痛發(fā)作期特點(diǎn)和非頭痛的癥狀辨證看“痰飲”都是其病因之一，《明醫(yī)雜著》也說：“若夫偏正頭風(fēng)，久而不愈，乃內(nèi)挾痰涎”[36]，在治療偏頭痛中亦可從“痰飲”論治；《素問·通評(píng)虛實(shí)論篇》述：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”，而腸胃之調(diào)整非一時(shí)之功，需要結(jié)合飲食習(xí)慣、情志調(diào)節(jié)等，故在治療中特別是緩解期的預(yù)防性治療中應(yīng)注意脾胃功能的調(diào)節(jié)。此外，除了非頭痛癥狀，《素問·平人氣象論篇》有“寸口之脈中手短者，曰頭痛”的記載，遺憾的是，尚沒有偏頭痛的舌苔脈象的總結(jié)以能佐證其病機(jī)，只能從其癥狀管窺一二。

圖1 偏頭痛非頭痛癥狀的病機(jī)