趙珊珊，侯麗輝，王 穎

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是婦科常見的生殖功能障礙及內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂性疾病，在我國(guó)育齡期女性中的發(fā)病率為5%～10%[1]，其主要的臨床表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、卵巢多囊樣改變、高雄激素血癥（hyperandrogenism，HA）、胰島素抵抗（insulin resistance，IR）等。其中HA與IR相互影響，加重排卵功能障礙及內(nèi)分泌紊亂，80%～85%的HA患者最終被診斷為PCOS[2]。HA的診斷主要參照血清睪酮（testosterone，T）和雄烯二酮（androstenedione，AND），但目前臨床中通常只通過測(cè)定T來診斷HA而忽略AND，然而有相當(dāng)一部分PCOS患者的AND值存在異常升高，表現(xiàn)為AND與T同時(shí)增高或單純高AND。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，體質(zhì)是疾病發(fā)生發(fā)展的重要影響因素，傅青主有言[3]：“脾腎氣虛不孕”“脾胃氣虛不孕”，氣虛者或先天腎氣不足或后天脾胃氣虛，皆可導(dǎo)致不孕。因此本研究將PCOS患者高雄激素血癥與中醫(yī)氣虛體質(zhì)聯(lián)系起來，并觀察氣虛體質(zhì)PCOS患者不同HA表型臨床生化指標(biāo)的差異，探究中醫(yī)辨體、辨證、辨病，為個(gè)性化預(yù)防、治療PCOS提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料篩選2015年4月至2019年4月于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科科研門診首次診斷為PCOS的患者826例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2003年聯(lián)合修訂的鹿特丹PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，具備以下診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）～（3）項(xiàng)中至少2項(xiàng)并排除（4）后即可診斷為PCOS：（1）稀發(fā)排卵或無(wú)排卵；（2）高雄激素血癥和（或）高雄激素的臨床表現(xiàn)；（3）超聲檢查提示一側(cè)或雙側(cè)卵巢多囊樣改變；（4）患有其他引起雄激素過高和排卵功能異常的疾病。

1.2.2 HA診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照本院實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)：若T＞2.64 nmol/L和（或）AND＞3.5 μg/L即可診斷。

1.2.3 中醫(yī)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2009年發(fā)布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[5]標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的9種中醫(yī)體質(zhì)基本類型，將《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表》通過問卷形式發(fā)放給患者，全部回答完畢后計(jì)算分值：每個(gè)問題最低分1分、最高分5分，共5級(jí)評(píng)分，原始分=各個(gè)條目分值相加總和；轉(zhuǎn)化分=（原始分-條目分）/（條目數(shù)×4）×100；8種偏頗體質(zhì)及平和體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)：偏頗體質(zhì)得分≥40分判定為“是”，得分30～39分判定為“傾向是”，得分＜30分則判定為“否”；平和體質(zhì)得分≥60分且其他體質(zhì)轉(zhuǎn)化分均≤30分判定為“是”，得分≥60分且其他體質(zhì)轉(zhuǎn)化分≤40分判定為“傾向是”，得分＜50分或其他體質(zhì)轉(zhuǎn)化分＞40分則判定為“否”。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)3個(gè)月內(nèi)服用激素藥物；合并其他疾病，如消化系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全者；患有精神系統(tǒng)疾病者；拒絕填寫《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表》及無(wú)法判定體質(zhì)者。

1.4 研究方法參照《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》中標(biāo)準(zhǔn)判定入選者中醫(yī)體質(zhì)類型，雄激素測(cè)定參照本院實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)：若T＞2.64 nmol/L和（或）AND＞3.5 μg/L即診斷為HA，根據(jù)PCOS患者所測(cè)血清AND及血清T值將分為4組。Ⅰ組：高T伴高AND（AND＞3.5 μg/L，T＞2.64 nmol/L，n=408）；Ⅱ組：?jiǎn)渭兏逿（AND≤3.5 μg/L，T＞2.64 nmol/L，n=315）；Ⅲ組：?jiǎn)渭兏逜ND（AND＞3.5 μg/L，T≤2.64 nmol/L，n=66）；Ⅳ組：非高雄激素血癥（AND≤3.5μg/L，T≤2.64 nmol/L，n=37）。

1.5 觀察指標(biāo)（1）一般資料：年齡、月經(jīng)初潮年齡、血壓、BMI、腰圍、臀圍、腰臀比（WHR）等臨床特征指標(biāo)及黑棘皮、痤瘡、溢脂等外在體征。（2）性激素指標(biāo)：黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、T、雌二醇（E2）、孕酮（P）、硫酸脫氫表雄酮（DHEAS）、AND、性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）及LH/FSH比值；（3）糖代謝指標(biāo)：空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（FINS）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）；（4）脂代謝指標(biāo)：總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，將患者全部數(shù)據(jù)錄入Excel表格，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PCOS患者中醫(yī)體質(zhì)分布情況826例PCOS患者中氣虛質(zhì)173例（20.94%），所占比例最高，痰濕質(zhì)142例（17.19%），其次為血瘀質(zhì)124例（15.01%），濕熱質(zhì)111例（13.44%），氣郁質(zhì)91例（11.02%），陰虛質(zhì)90例（10.90%），陽(yáng)虛質(zhì)41例（4.96%），平和質(zhì)37例（4.48%），特稟質(zhì)17例（2.06%）。

2.2 不同高雄激素血癥表型PCOS患者中醫(yī)體質(zhì)分布情況本研究中PCOS患者氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、平和質(zhì)分布存在顯著差異（P＜0.05）；陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、氣郁質(zhì)及特稟質(zhì)在不同高雄激素血癥分組中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）。（見表1）

表1 不同高雄激素表型PCOS患者中醫(yī)體質(zhì)分布情況[例(%)]

2.3 氣虛質(zhì)PCOS患者不同HA表型間臨床特征及生化水平比較

2.3.1 氣虛質(zhì)各組間臨床指標(biāo)比較 Ⅰ組多毛發(fā)生率顯著高于Ⅱ組、Ⅲ組和Ⅳ組（P＜0.05）；Ⅰ組黑棘皮發(fā)生率顯著高于Ⅱ組、Ⅳ組（P＜0.05）；Ⅰ組、Ⅱ組痤瘡發(fā)生率顯著高于Ⅳ組（P＜0.05）；Ⅱ組、Ⅲ組多毛、痤瘡發(fā)生率顯著高于Ⅳ組（P＜0.05）；Ⅲ組黑棘皮發(fā)生率顯著高于Ⅳ組（P＜0.05）。（見表2）

表2 氣虛質(zhì)各組間臨床指標(biāo)比較

2.3.2 氣虛質(zhì)各組間性激素水平比較 Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組的LH顯著高于Ⅳ組，且Ⅰ組LH高于Ⅱ組（P＜0.05）；Ⅰ組、Ⅱ組的FSH低于Ⅲ組及Ⅳ組（P＜0.05)；Ⅰ組的LH/FSH顯著高于Ⅱ組、Ⅲ組及Ⅳ組，且Ⅱ組顯著高于Ⅳ組（P＜0.05）；Ⅰ組的T顯著高于Ⅱ組、Ⅲ組及Ⅳ組（P＜0.05）；Ⅰ組、Ⅲ組的DHEAS顯著高于Ⅱ組、Ⅳ組（P＜0.05)；Ⅰ組AND顯著高于Ⅱ組、Ⅳ組，且Ⅲ組AND顯著高于Ⅳ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表3）

表3 氣虛質(zhì)各組間性激素水平比較（±s）

表3 氣虛質(zhì)各組間性激素水平比較（±s）

注：與Ⅱ組比較，aP＜0.05；與Ⅲ組比較，bP＜0.05；與Ⅳ組比較，cP＜0.05

組別 例數(shù)LH(mIU/mL)FSH(mIU/mL)LH/FSH(pg/mL)E2(pg/mL) P(ng/mL) T(ng/dL) DHEAS(μg/dL)AND(ng/dL) SHBG(nomol/L)Ⅰ組68 11.21±3.81ac 5.19±1.37bc 2.24±0.77abc 56.68±30.08 0.78±2.16 56.79±20.82abc 282.55±106.95ac 4.70±0.90ac 24.73±15.42Ⅱ組73 9.12±4.55c 5.23±1.62bc 1.91±1.30c 51.47±27.74 0.58±1.96 40.79±17.38bc 216.39±95.61b 2.61±0.62b 27.38±20.11Ⅲ組19 10.36±3.64c 6.33±1.71 1.71±0.70 53.34±38.34 0.75±0.41 1.29±0.66 279.11±87.24c 4.92±1.06c 30.55±18.82Ⅳ組13 6.65±1.52 6.27±1.28 1.07±0.29 46.16±34.71 0.53±0.10 1.24±0.58 194.68±77.53 2.70±0.52 24.64±18.28

2.3.3 氣虛質(zhì)各組間糖脂代謝比較4組FPG、FINS、HOMAIR、HDL比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），但4組HOMA-IR均高于正常值；Ⅰ組TG、TC、LDL顯著高于Ⅱ組及Ⅳ組（P＜0.05）；Ⅲ組TC、LDL顯著高于Ⅱ組（P＜0.05）。（見表4）

表4 氣虛質(zhì)各組間糖脂代謝水平比較（±s）

表4 氣虛質(zhì)各組間糖脂代謝水平比較（±s）

注：與Ⅱ組比較，aP＜0.05；與Ⅲ組比較，bP＜0.05；與Ⅳ組比較，cP＜0.05

組別 例數(shù) FPG（mmol/L）FINS(μIU/mL)HOMA-IR TG（mmol/L) TC（mmol/L) HDL(g/L) LDL(g/L)Ⅰ組 68 5.19±0.63 18.31±11.95 4.34±3.08 2.22±1.02a c 4.88±0.98a c 1.24±0.25 3.05±0.73a cⅡ組 73 5.33±1.39 17.13±7.91 4.13±2.24 1.86±1.17 4.51±0.98b 1.19±0.28 2.73±0.80bⅢ組 19 4.99±0.41 16.98±9.62 3.82±2.20 1.72±1.02 5.15±0.90c 1.30±0.23 3.12±0.65cⅣ組 13 5.17±0.40 18.23±12.47 3.43±2.44 1.42±0.75 4.22±0.61 1.21±0.06 2.58±0.45

2.3.4 氣虛質(zhì)PCOS患者雄激素與各項(xiàng)臨床生化指標(biāo)相關(guān)性分析 氣虛質(zhì)PCOS患者T值與LH、E2、DHEAS、TG、LDL成正相關(guān)（P＜0.05），與年齡、初潮年齡、BMI、腰圍、臀圍、WHR、SBP、DBP、FSH、LH/FSH、P、SHBG、FPG、FINS、HOMA-IR、TC、HDL無(wú)相關(guān)性；氣虛質(zhì)PCOS患者AND值與初潮年齡，LH、LH/FSH、DHEAS、TG、TC、LDL成正相關(guān)（P≤0.05），與年齡、BMI、腰圍成負(fù)相關(guān)（P≤0.05），與腰圍、臀圍、WHR、SBP、DBP、FSH、E2、P、SHBG、FPG、FINS、HOMA-IR、HDL無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）。（見表5）

表5 氣虛質(zhì)PCOS患者雄激素與臨床生化指標(biāo)間相關(guān)性分析

3 討 論

高雄激素血癥作為PCOS重要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，在PCOS患者中發(fā)病率為65%～85%，可引發(fā)多毛、痤瘡等一系列高雄激素體征并導(dǎo)致排卵障礙和代謝異常[6-7]。HA的形成是體內(nèi)多種內(nèi)分泌系統(tǒng)功能異常的共同結(jié)果，有學(xué)者通過臨床研究推斷其中主要原因是PCOS患者下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常導(dǎo)致體內(nèi)LH水平升高[8]，升高的LH可直接作用于卵巢的卵泡膜細(xì)胞并增加細(xì)胞內(nèi)CY17活性，使卵泡膜細(xì)胞產(chǎn)生過多雄激素[9]。隨著體內(nèi)雄激素水平不斷升高，過多的雄激素易在外周轉(zhuǎn)化成雌酮，刺激中樞對(duì)LH反饋調(diào)節(jié)，LH的分泌增加，LH/FSH比值增大，抑制優(yōu)質(zhì)卵泡成熟，加重排卵障礙，本研究結(jié)果也顯示，氣虛質(zhì)PCOS伴HA患者LH值及LH/FSH值均存在明顯升高，且T、AND皆與LH呈正相關(guān)，這與目前關(guān)于HA與PCOS的研究結(jié)果相一致[10]。IR作為PCOS核心病理機(jī)制，可代償性引起高胰島素血癥（hyperinsulinemia,HI），HI使垂體分泌LH的頻率及幅度增加，從而促進(jìn)雄激素水平的增高，此外，HI可抑制肝臟SHBG的產(chǎn)生，使血清游離睪酮濃度升高，臨床表現(xiàn)為明顯的高雄激素體征[11]，而高雄激素可通過增加胰島β細(xì)胞對(duì)葡萄糖的敏感性，降低胰島素清除率及促進(jìn)血游離脂肪酸水平增加[12]等途徑，引起HI和IR，從而形成內(nèi)分泌紊亂的惡性循環(huán)。本研究結(jié)果顯示，氣虛質(zhì)PCOS患者的4個(gè)亞組中HOMA-IR均值皆高于正常水平，HA與IR密切相關(guān)。雖然目前就HA能否誘發(fā)機(jī)體IR仍存在爭(zhēng)議，需要更多相關(guān)證據(jù)深入研究，但多數(shù)研究對(duì)這一機(jī)制都是給予肯定的[13]。HA在PCOS發(fā)生發(fā)展過程中承擔(dān)著重要意義。

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞》言：“以母為基，以父為檐”，《素問》言：“味過于酸，肝氣乃津，脾氣乃絕；味過于咸”“怒則氣上，喜則氣緩”“醫(yī)之則治病也，一病而治各不同則愈，何也？歧伯對(duì)曰：地勢(shì)使然也”。說明先天及后天飲食、情志、環(huán)境可影響體質(zhì)。20世紀(jì)末，王琦經(jīng)多年深入研究提出“王琦中醫(yī)體質(zhì)九分法”，完善了原有的中醫(yī)體質(zhì)分類方法，體現(xiàn)不同體質(zhì)對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展乃至轉(zhuǎn)歸的重要影響[14]。朱晨穎等[15]研究發(fā)現(xiàn)，PCOS患者體質(zhì)以氣虛質(zhì)（23.88%）居多，其次為血瘀質(zhì)（15.60%）；劉穎華等[16]研究發(fā)現(xiàn)PCOS患者9種體質(zhì)比例占前3位的為氣虛質(zhì)（26.72%）、血瘀質(zhì)（17.93%）、濕熱質(zhì)（11.28%）。本研究結(jié)果顯示PCOS患者9種體質(zhì)中以氣虛質(zhì)（20.94%）所占比例最大，其次為痰濕質(zhì)（17.19%）、血瘀質(zhì)（15.01%）、濕熱質(zhì)（13.44%）。但各體質(zhì)所占比例有所不同，體現(xiàn)了中醫(yī)體質(zhì)的異質(zhì)性，但PCOS患者的易感體質(zhì)多以氣虛質(zhì)為主。

氣虛質(zhì)主要是由于先天不足、后天失養(yǎng)、勞倦過度或病后氣血虧虛所致?！妒颐劁洝吩疲骸胺嗜硕嗵担藲馓撘病?。氣虛則一身之氣推動(dòng)無(wú)力，水濕運(yùn)化失常，水谷精微無(wú)法化生精血，聚濕成痰，痰泛肌膚腠理以致肥胖[17]。朱麗冰等[18]研究發(fā)現(xiàn)，氣虛質(zhì)與肥胖之間成正相關(guān)；丁春麗等[19]研究發(fā)現(xiàn)，PCOS患者氣虛體質(zhì)與BMI、HDL、LH呈正相關(guān)，氣虛質(zhì)患者更易發(fā)生肥胖及脂質(zhì)代謝紊亂。有研究結(jié)果表明肥胖，尤其是腹型肥胖可使內(nèi)臟脂肪積聚，體內(nèi)游離脂肪酸（FFA）等代謝產(chǎn)物的水平增加而細(xì)胞分泌的脂聯(lián)素含量減少，導(dǎo)致胰島素的分泌、代謝異常及敏感度降低，從而形成IR[20]，促進(jìn)HA的發(fā)生。這與本研究的結(jié)果（氣虛質(zhì)PCOS患者T與TG、LDL呈正相關(guān)，AND與BMI、TG、LDL呈正相關(guān)）相符，氣虛質(zhì)PCOS患者易合并高雄激素血癥，臨床上對(duì)于尚未出現(xiàn)高雄激素血癥的氣虛質(zhì)的PCOS患者，應(yīng)該早重視、早干預(yù)，以預(yù)防疾病的進(jìn)一步發(fā)展。

綜上所述，氣虛質(zhì)PCOS合并HA患者高雄激素臨床特征表現(xiàn)明顯，性激素水平及糖脂代謝紊亂較重。且不同HA表型的PCOS患者的代謝特征存在差異：氣虛質(zhì)PCOS高T伴高AND患者高雄激素臨床特征表現(xiàn)及性激素紊亂較重；單純高AND患者其脂質(zhì)代謝紊亂更為嚴(yán)重，這為PCOS患者的診查提供了參考依據(jù)。AND作為高雄激素的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，臨床診療過程中應(yīng)該給予重視，且在PCOS治療中以中醫(yī)體質(zhì)為基礎(chǔ)，未病先防，治病求本，對(duì)患者給予個(gè)性化方案預(yù)防、治療。