濕熱化燥入營(yíng)的思考*

2021-04-17 20:57:58鄭旭銳李文杰

中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2021年1期

蔣嘯，鄭旭銳，程巾，李文杰

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西咸陽(yáng) 712046）

時(shí)自明清，由于溫病學(xué)學(xué)術(shù)體系的發(fā)展，對(duì)濕熱為病的認(rèn)識(shí)開始有了長(zhǎng)足進(jìn)步。薛生白著《濕熱論》專篇討論濕熱為病。吳鞠通則提綱挈領(lǐng)地提出：“暑溫、濕溫、伏暑，證本一源?！睆母暧^的角度提出了對(duì)濕熱為病轉(zhuǎn)歸、發(fā)展及證治的認(rèn)識(shí)。但是還有一些更為細(xì)致的問題，值得進(jìn)一步商榷，即濕熱病邪是如何轉(zhuǎn)化為燥熱病邪的？濕熱化燥的途徑為何？濕熱化燥后，當(dāng)立何法為制方原則？基于以上問題，筆者特從文獻(xiàn)的角度，梳理溫病學(xué)家薛生白、葉天士對(duì)于濕熱化燥的認(rèn)識(shí)并舉葉氏治燥醫(yī)案以趨深化理論認(rèn)識(shí)、闡明發(fā)生機(jī)理、指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 濕熱化燥的沿革歷程

歷時(shí)1 500多年，在臨證點(diǎn)滴積累的基礎(chǔ)上，溫病學(xué)家開始對(duì)“伏暑”提煉出了系統(tǒng)性的認(rèn)識(shí)。自《黃帝內(nèi)經(jīng)》“夏傷于暑，秋必痎瘧”之語(yǔ)至《太平惠民和劑局方》提出“伏暑”作為病名再到李梴開專篇討論，縱觀沿革發(fā)展歷程呈現(xiàn)出自單薄、零散、混亂至深刻、系統(tǒng)、明晰的認(rèn)識(shí)歷程。此后，經(jīng)歷代溫病學(xué)家薪盡火傳對(duì)此復(fù)雜疾病漸有體系性看法并提出了相對(duì)完備的診法、治法。但是從現(xiàn)實(shí)診療紀(jì)實(shí)上看，有學(xué)者提出“濕毒夾燥”與“寒濕伏燥”，在認(rèn)識(shí)上與明清溫病學(xué)家們的認(rèn)識(shí)有所偏差，有必要進(jìn)行更深入的討論[1-2]。

1.1 濕熱化燥概念學(xué)中存在的問題對(duì)伏暑認(rèn)識(shí)的整個(gè)發(fā)展歷程揭示了此病的復(fù)雜性，這種復(fù)雜性表現(xiàn)在其發(fā)病特點(diǎn)的矛盾上，學(xué)者們將伏暑發(fā)病特點(diǎn)歸納為：病初即見暑濕郁伏氣分或暑熱內(nèi)熾營(yíng)分。此時(shí)，感邪途徑有二：（1）暑濕邪氣由口鼻而入，從膜原直入中道，伏于氣分；（2）暑熱邪氣不拘表里、不漸層次、不論臟腑直趨入營(yíng)。回溯“濕毒夾燥”與“寒濕伏燥”的疑問，濕毒與燥邪性質(zhì)不同，不同性質(zhì)病邪兼夾為病應(yīng)如何詮釋；再者，影響濕熱病邪深入營(yíng)分的因素有哪些；最后，濕熱病邪通過何種途徑深入營(yíng)血都是需要仔細(xì)探討的問題。

1.2 從模式推理上理解“四分”邢玉瑞[3]認(rèn)為，模式推理是從一個(gè)基本模式的推理出發(fā)，按照原則將研究客體放在范式模式中進(jìn)行推理，進(jìn)而獲得認(rèn)識(shí)，屬于方法論的范疇。首先，人們從不斷親臨的實(shí)境中獲得大量的直接經(jīng)驗(yàn)；進(jìn)而，從眼耳口鼻身的體感層級(jí)抽離規(guī)律，上升至規(guī)律層級(jí)；最后，將解決某類問題的方法歸納至理論高度。通過模式推理可以描述所需解決問題的核心，并能夠給出相應(yīng)的答案。三陰三陽(yáng)的構(gòu)建模式、三部九候的診病模式、經(jīng)絡(luò)構(gòu)建的數(shù)字模式莫不如此。葉氏于《溫?zé)嵴摗匪崴姆帜Ｊ揭鄬俅祟?。葉氏取法于大量的臨證經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)其絲絲入扣的思維歸納整理后提出四分層次，用以解決溫?zé)犷惣膊∏忠u人體后，人體固有層次對(duì)病邪入侵的反應(yīng)。而葉氏借用衛(wèi)、氣、營(yíng)、血的層次概念，探求疾病所聚并由此確立相應(yīng)治法[4]。衛(wèi)、氣、營(yíng)、血的實(shí)質(zhì)是氣血，舉氣便可以概衛(wèi)、舉營(yíng)則可以代血；換言之，氣是功能，是人體抗邪能力的集中體現(xiàn)與臟腑功能的高度概括；血是實(shí)質(zhì)，是構(gòu)成人體化生養(yǎng)長(zhǎng)、以奉生身的物質(zhì)基礎(chǔ)。若從四分推理模式來看，濕熱性質(zhì)的疾病盤踞氣分層次，轉(zhuǎn)歸不外乎二途：（1）由氣分轉(zhuǎn)出衛(wèi)分而向愈；（2）由氣分入侵營(yíng)分，造成機(jī)體實(shí)質(zhì)的損傷。所以，未得到正確處理的濕熱病邪將向營(yíng)分層次侵襲，開始對(duì)患者機(jī)體造成實(shí)質(zhì)損傷。

1.3 濕與熱合蒸郁蒙蔽從四分模式上看，進(jìn)入營(yíng)分層次后的損傷，由功能影響上升為實(shí)質(zhì)損害。從病證反應(yīng)上看，此時(shí)所呈現(xiàn)的證素不再具有濕邪所具的黏膩、氤氳、穢濁之性，而是一派邪熱內(nèi)熾之象。如俞根初在《通俗傷寒論》中所載伏暑之證候：“起則寒少熱多，日輕夜重，頭痛而暈，目赤唇紅，面垢齒燥，心煩惡熱，躁擾不寧，胸腹灼熱如焚”。考其神智則昏厥不語(yǔ)，或狂言，或鄭聲，而舌則鮮紅起刺，別無苔垢，甚則深紅起裂[5]。何廉臣認(rèn)為此時(shí)濕從火化，火必就燥，所以入營(yíng)后只見火熱內(nèi)熾，燥邪傷陰的證素，而無濕邪致病的見證。此種觀點(diǎn)亦有見于薛生白，其引《易經(jīng)》以立象認(rèn)為：“火就燥，而燥萬物者，莫煐乎火；濕熱之邪，皆從燥化，其為病也，多燥而少濕，有熱而無寒?！睆拇苏Z(yǔ)觀之，薛生白認(rèn)為濕熱病邪最終要向燥邪、火邪轉(zhuǎn)歸，而進(jìn)入營(yíng)分層次后，則有燥而無濕[6]。

2 影響“濕熱燥化”的因素

2.1 濕蒙火熾的性質(zhì)影響燥化薛生白認(rèn)為：“熱為天之氣，濕為地之氣，熱得濕則愈熾，濕得熱則越橫?！盵7]王孟英將其注為：“熱得濕則郁遏而不宣，故愈熾，濕得熱則蒸騰而上熏，故愈橫。兩邪相合，為病最多?！盵8]黏膩趨下的濕邪阻遏火邪炎上之性，使得熱邪程度越重；而為濕邪所阻的火邪，熬煉、蒸騰濕邪使其流布于三焦、經(jīng)絡(luò)、周身肌腠。在此過程中熱邪愈加熾熱，所以濕熱比重終向濕輕熱重、有熱無濕發(fā)展，此為濕熱合邪本體之因。再者，薛生白認(rèn)為：“濕熱一合，則人身中少火悉化壯火?！崩棕S在《時(shí)病論》中說：“考其致病之因，良由濕邪盤踞氣分，醞釀成溫?！盵9]雷豐解釋這種變化的原因，則是濕邪以其氤氳黏膩之性阻結(jié)于脈外，妨礙了三焦、肌腠、經(jīng)絡(luò)中元?dú)饬餍械耐ɡ掠杏嘀畾獠坏錅仞B(yǎng)之功，反阻滯氣機(jī)而成郁，正應(yīng)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“壯火食氣，氣食少火”之旨。而這些郁結(jié)之氣，則成為煉濕為熱、助火化燥的第二個(gè)原因。

2.2 醫(yī)家用藥法度影響燥化除卻上述兩個(gè)原因使?jié)駸嵩锘酝?，患者體質(zhì)因素與不恰當(dāng)?shù)氖┲我渤蔀橹鸁嵩锘脑?。恰如葉氏諄諄之言，立法必審患者體質(zhì)，若未現(xiàn)此等舌脈，則不宜用此等法，切不可直率而往；目無全局且不遵緩急前后之法，則動(dòng)手輒錯(cuò)，反至慌張。對(duì)于濕熱證治則必審患者平素體質(zhì)如何，平素陰液是否充足，切不可見濕便投溫燥，須細(xì)查精詳方可稍稍與之，不爾則直助火勢(shì)，徒與賊立幟耳。如吳鞠通在《溫病條辨》所示：“舉世皆以苦能降火，寒能瀉熱，坦然用之而無疑，不知苦先入心，其化以燥，服之不應(yīng)，愈化愈燥”[10]。欲解其燥者，必先滋其干，而以甘寒輔苦寒立法。歸納來說，患者的體質(zhì)因素與醫(yī)家的干預(yù)手法也成為濕熱燥化的影響因素。所以濕熱化燥的原因有二：（1）因其病邪性質(zhì)為濕與熱合而為病的兼夾性；（2）因?yàn)闈裥氨P踞造成氣機(jī)流通不暢的復(fù)雜性。而影響燥化的因素亦有二：由于患者體質(zhì)因素的不同與醫(yī)家用藥量度的差異，都成為濕熱化燥的影響因素。

3 燥化深入四分途徑不同

濕熱盤踞氣分，就氣分而言其病位概念內(nèi)涵寬泛，一身功能失司未損實(shí)質(zhì)者皆歸氣分。從濕熱入侵機(jī)體的途徑看，不妨將其兩分：（1）受自口鼻，從膜原走中道搏結(jié)于胃家腸腑的濕熱病邪；（2）由膜原流注三焦，再借由絡(luò)脈入侵營(yíng)分。兩者有層次之別[11]。

3.1 由中道腸腑深入薛生白認(rèn)為：“鼻食氣，口食味，悉歸陽(yáng)明，邪從口鼻而入，則陽(yáng)明為必由之路?！毖κ洗苏Z(yǔ)點(diǎn)明了濕熱燥化為病入侵營(yíng)分的第一條途徑，經(jīng)由陽(yáng)明胃家腸腑。受自口鼻的濕熱病邪滯留于胃腑腸中，抑或與腸中積滯合邪而為病。濕與熱合，蒸蘊(yùn)而蒙蔽，王孟英說：“濕熱一合陰從陽(yáng)化，猖披、酷烈，傷人胃津，而胃中津液能供此交征乎？”此時(shí)發(fā)病猶似傷寒門二陽(yáng)合病、三陽(yáng)合病。此論斷亦有證于葉天士，葉氏認(rèn)為：濕熱內(nèi)傳，必致里結(jié)，而病在陽(yáng)明胃腑，悉耗胃陰，胃陰不得濡潤(rùn)腸腑，則腸中津液亦日漸虧耗，使得腸腑失養(yǎng)而實(shí)質(zhì)受損；再者，由于積滯不除則熱勢(shì)愈積而日盛，二者互為因循，則成俞根初《通俗傷寒論》所載枳實(shí)導(dǎo)滯湯證，而由于腸中實(shí)質(zhì)已因失榮、邪滯受損，熱邪則循虛而入化燥入營(yíng)。

3.2 由三焦絡(luò)脈深入濕熱燥化入營(yíng)的第二條途徑則是由膜原而入的濕熱病邪，流布于三焦、腠理、機(jī)竅之內(nèi)而經(jīng)由絡(luò)脈入于營(yíng)血分。薛生白說：“其始也，邪入陽(yáng)明，早已先傷其胃液，其繼邪盛三焦?！蹦ぴ⑷故菧贤ㄒ簧砩舷?、表里氣機(jī)與津液流行的通道，而今通道既為濕性黏膩所滯，又被熱邪酷烈所烤，則通道內(nèi)的元?dú)馀c津液必然受到阻滯，津液不化則為痰為飲，元?dú)獠煌ㄗ猿苫鸪啥荆粌?nèi)外相招而實(shí)質(zhì)受損。而吳鞠通在《溫病條辨》香附旋覆花湯證自注中也恰佐證此理。吳氏認(rèn)為伏暑、濕溫所致的飲邪循經(jīng)絡(luò)稽留于肋下，除卻不榮與失養(yǎng)亦造成瘀結(jié)，而表現(xiàn)為肋痛。此病與《金匱要略》十棗湯湯證相似，只分新久之不同；因其仍是新結(jié)，從而提出以香附旋覆花湯辛香通絡(luò)。從以方測(cè)證的角度分析，辛香通絡(luò)法出于《金匱要略》肝著湯，必有瘀血入絡(luò)之機(jī)，而復(fù)用新絳、旋覆花，通絡(luò)辛散以阻飲邪與熱搏結(jié)入絡(luò)傷營(yíng)[12]。此處必須指出的是，濕熱病邪燥化入營(yíng)雖有部位不同、途徑相異，但是二者卻可以互相影響，合邪致病。

4 針對(duì)病位不同立法

葉氏在《溫?zé)嵴摗分姓f：“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血”。而在衛(wèi)營(yíng)之間卻獨(dú)有留白，其中深意就是告誡后進(jìn)學(xué)者，溫病的治療應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)守氣分層次，邪在氣分造成的只是功能損傷，但是突破氣分層次以后造成的便是實(shí)質(zhì)的損害，而濕熱化燥后突破營(yíng)分后開始劫傷肝腎真陰預(yù)后不良。借用薛福的話臨證必胸有營(yíng)壘，而目無全牛。不可見癥治癥，不究其因，而應(yīng)觀照全局預(yù)為之計(jì)[13]。立法治療濕熱病邪伏郁氣分時(shí)，應(yīng)盡量阻止?jié)駸峄锶霠I(yíng)，將病邪阻結(jié)于氣分。而當(dāng)濕熱開始化燥時(shí)，需要醫(yī)家能夠感之先覺，盡力減少濕熱化燥后對(duì)患者機(jī)體實(shí)質(zhì)的損傷。因化燥途徑、病位各有不同，立法也應(yīng)有所側(cè)重。

4.1 輕苦微辛佐以通絡(luò)濕熱困俱三焦者，葉、薛二家認(rèn)識(shí)略同，需開泄清熱兩法兼用。開泄者，杏仁、白豆蔻、化橘紅、桔梗，總不離輕苦微辛頗具流動(dòng)之性。薛氏認(rèn)為濕蘊(yùn)三焦治法必遵開上、暢中、滲下，三焦分消之旨，治上焦薛氏偏于宣散、涌泄，以投達(dá)心肺氣機(jī)；治中焦又以輕重而分芳化與辛開之別；治下焦則重在通利泄?jié)馵14]。而針對(duì)濕熱燥化侵犯營(yíng)血，薛生白提出“獨(dú)清陽(yáng)明之熱，救陽(yáng)明之液為急務(wù)”的論斷，立氣營(yíng)兩清為法，以犀牛角、羚羊角、生地黃、玄參、金銀花、紫草、竹瀝、金汁、鮮菖蒲化裁[15]。而葉氏亦著眼于此，提出“透營(yíng)轉(zhuǎn)氣”而防其就干，誠(chéng)一時(shí)瑜亮，所見略同[16]。而葉氏在針對(duì)濕熱化燥入營(yíng)看法上又多去瘀以阻邪從絡(luò)脈侵犯之特色，啟后進(jìn)學(xué)者辛潤(rùn)通絡(luò)之功用?？偟膩碚f，濕熱氤氳三焦者，當(dāng)泄?jié)裢笩?、防其就干，泄?jié)癞?dāng)需分利；防其就干，則必養(yǎng)營(yíng)通絡(luò)，阻其瘀結(jié)。

4.2 開上以救下從肺、腸關(guān)系入手療濕熱之法貴在二分，化濕以使熱孤，清熱以使?jié)癃?dú)，此為治療濕熱大法[17]。但審其部位不同，其方案又各有所異。若濕熱之邪偏結(jié)于腸腑者，依葉天士之言就近驅(qū)邪、當(dāng)立下法。葉氏認(rèn)為濕邪內(nèi)摶者下之宜輕，應(yīng)順濕邪黏滯之性依輕法頻下之旨，大便溏者依舊為可下之征，直下至大便硬乃是無里濕標(biāo)志。王孟英認(rèn)為肺胃大腸，一氣相通，治療濕熱以此一臟二腑最為重要。欲解濕熱，阻其化燥之勢(shì)，在針對(duì)腸中濕熱邪結(jié)的同時(shí)又必須考慮肺胃。慮其肺者因肺可布散，氣行則濕化，恢復(fù)氣機(jī)的通暢既可以布化濕邪，又能夠阻滯三焦中流行的元?dú)庥艚Y(jié)化火相煽。而胃中津液如何，更是在整個(gè)治療過程中都不可忽視的關(guān)鍵，胃中津液愈充足則化燥之勢(shì)愈緩慢。此時(shí)立法治療，最易忽略的是肺氣機(jī)布散的恢復(fù)。葉氏在《溫?zé)嵴摗分兄赋?，舌苔白厚而干燥的患者，病機(jī)為肺胃氣津損傷，治此當(dāng)立甘寒為法，在滋潤(rùn)藥中加入甘草、扁豆、蓮子肉等益氣而不助火之品，以沙參麥冬湯作為代表方劑，即葉氏甘守津還之語(yǔ)。此即對(duì)復(fù)肺氣機(jī)的詮釋。綜上所述，在治療濕熱病邪蘊(yùn)結(jié)腸腑時(shí)，立下法為主法輔以益胃陰復(fù)氣機(jī)，雖立下法卻不可期許畢其功于一役；而應(yīng)緩下頻下、徐圖漸消。

4.3 葉氏甘苦合化陰氣法對(duì)于業(yè)已化燥入營(yíng)的情況，立法上又有不同?！杜R證指南醫(yī)案·虐門》唐案給人啟發(fā)頗深：病患唐某，未病先瘦，病后，開始夜熱早涼。僅從案中記錄上看，患者體質(zhì)陰虛易于化火，而夜熱早涼業(yè)已提示熱邪已入營(yíng)血分。初病時(shí)，患者未予重視，不遵損谷之戒，肆食腥肥甘膩，濕熱從口而入蘊(yùn)結(jié)腸道，進(jìn)而發(fā)展為鼻如煙煤、唇裂舌腐，上不可飲、不納食，下則小便頻數(shù)而溺管便痛，甚則開始神昏瘛瘲[18]。葉氏認(rèn)為此病之因在于患者體質(zhì)陽(yáng)亢消爍，本易燥化，既病之后又不遵飲食消息之法，應(yīng)重理后天胃氣之機(jī)卻肆食甘肥戕伐胃氣。而醫(yī)家又見瀉，便恣投苦寒之黃芩、黃連，藥用涼遏而致流行之氣結(jié)閉不行，郁遏不通，其熱愈甚，三焦皆閉燥化傷及營(yíng)血。此時(shí)治法不可再予分利，而應(yīng)著眼于肺胃之津，立甘寒為法保其化源不絕。吳鞠通取法于葉氏創(chuàng)甘苦合化陰氣法，以“甘寒十之八九，苦寒十之一二”為經(jīng)旨，創(chuàng)冬地三黃湯用治熱入營(yíng)血分，以求希免萬一、不絕化源。熱邪內(nèi)熾營(yíng)血分，灼傷機(jī)體陰液、盜伐肝腎真陰，造成患者機(jī)體實(shí)質(zhì)損傷，其立法救治不同于氣分，當(dāng)首先保全機(jī)體陰液不絕，再求將熱邪透轉(zhuǎn)，此時(shí)保津是能否正治的關(guān)鍵，而立甘寒為主法。

5 結(jié) 語(yǔ)

從病邪性質(zhì)上看，在四分模式的推理下，濕熱為病其伏郁氣分的病邪轉(zhuǎn)歸途徑有二，或轉(zhuǎn)出氣分向衛(wèi)分透法，抑或向營(yíng)分層次轉(zhuǎn)變，呈現(xiàn)出恒動(dòng)的觀念。再者，從臨床證素上看，入于營(yíng)分的病邪性質(zhì)發(fā)生改變，趨從燥化，有熱性、燥性而不再具有濕性。從病因與影響燥化的條件上看，濕熱合邪其病重而速，上壅機(jī)竅，下閉二道，三焦俱困，而濕邪燥化的原因則是由于濕熱邪氣中熱邪的蒸騰與體內(nèi)阻滯的郁結(jié)之氣化火而成。而影響化燥速度與程度的因素，則多因患者體質(zhì)、醫(yī)家干預(yù)有關(guān)。從病邪轉(zhuǎn)歸的途徑上看，濕熱化燥入營(yíng)，歸納來說途徑有二：（1）由陽(yáng)明胃家直入營(yíng)分，耗傷真陰；（2）濕熱流布三焦阻塞氣機(jī)，再由絡(luò)脈化燥入營(yíng)。二者互相影響，合邪致病。其機(jī)理一者因于濕熱病邪阻滯對(duì)機(jī)體造成的瘀滯損傷，又因阻滯元?dú)馀c津液流行而造成臟腑缺榮，二者互為因果，終化燥火邪而傷及患者實(shí)質(zhì)。針對(duì)濕熱邪氣病位伏郁的不同，邪熱是否入營(yíng)的區(qū)別，治療方案的立法并不相同。簡(jiǎn)言之，在腸腑當(dāng)以下法為主法，再輔以據(jù)證化裁；在三焦須分利，又有三焦輕重不同用藥不同的變化；若是邪熱已化燥入營(yíng)，則須保津液兼透瀉邪熱。