冉俊寧，黃巍，陳朝陽，劉建和

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410007

心肌病是一組異質(zhì)性心臟病，臨床主要表現(xiàn)為心肌肥厚、心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常和猝死。2008年歐洲心臟學(xué)會(huì)（ESC）按照形態(tài)學(xué)改變將其分成5類，包括了擴(kuò)張型心肌?。―CM）、肥厚型心肌?。℉CM）、限制型心肌病（RCM）、致心律失常右室發(fā)育不良心肌病（ARVC）和未定型心肌病[1]。隨著時(shí)代的發(fā)展，及生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，心肌病的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，其中擴(kuò)張性心肌病在我國的發(fā)病率為13/10萬～84/10萬，肥厚型心肌病的人群患病率為200/10萬，限制型心肌病、致心律失常右室發(fā)育不良心肌病和未定型心肌病的發(fā)病率不詳，該病病因多與遺傳有關(guān)，起病較為隱匿，多呈進(jìn)行性的發(fā)展，西醫(yī)缺乏較為有效的治療措施[2]。而中醫(yī)在延緩病程、改善相關(guān)癥狀方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，導(dǎo)師從脾主肌肉理論與心肌的聯(lián)系得到啟發(fā)探討從脾論治心肌病。

理論基礎(chǔ)

1 心脾相關(guān)

1.1 位置相鄰，經(jīng)絡(luò)相聯(lián) 明代李梃在《醫(yī)學(xué)入門·臟腑》中論述：“脾居胃上，并胃包絡(luò)及胃脘相連，貫膈與心肺相通，隔膜相綴也”[3]。《素問·靈蘭秘典論》稱心為“君主之官”，心位于胸腔，橫膈之上，肺之下，外有心包保護(hù)，屬于上焦，而脾胃屬于倉廩之官，居于膈膜之下，屬于中焦，由此看來心與脾僅有一膜之隔，位置毗鄰，雖然兩者在解剖上看起來并不相互關(guān)聯(lián)，但是在經(jīng)絡(luò)方面心脾密切相關(guān)，足太陰脾經(jīng)與手少陰心經(jīng)在心中相交接，《靈樞·經(jīng)脈》云：“脾足太陰之脈……其支者，復(fù)從胃，別上膈，注心中?！绷硗鈼钌仙谱⒔庠唬骸白闾幟}注心中，從心中循手少陰脈行也”[4]。皆說明心與脾在經(jīng)絡(luò)方面通過支脈、經(jīng)筋等密切相關(guān)聯(lián)，這也為從脾論治心肌病在生理方面提供了理論基礎(chǔ)。在病理方面，心與脾通過經(jīng)絡(luò)的溝通聯(lián)系、感應(yīng)傳導(dǎo)、運(yùn)輸滲灌、調(diào)節(jié)等功能相互影響。

1.2 五行相生，母子相及 依據(jù)中醫(yī)學(xué)五行學(xué)說的相關(guān)理論，心在五行中屬于火，脾在五行中屬土，火生土，心與脾為屬于相生關(guān)系，亦即母子關(guān)系。心火具有炎熱、上升、升騰、向上等特性，脾主運(yùn)化、主升等生理功能均有賴于心火的溫煦與升騰作用；脾土具有生化、長養(yǎng)、承載、受納等特性，心為陽臟需要脾土的滋潤方能使心陽不亢。在病理方面，如果心火與脾土的相生關(guān)系遭到破壞，則會(huì)導(dǎo)致母病及子或子病及母的病理表現(xiàn)，例如當(dāng)脾土受損，運(yùn)化失健，氣機(jī)升降失常，則會(huì)產(chǎn)生水濕、痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，“子病及母”，使血運(yùn)失暢，心脈痹阻，胸陽不振，出現(xiàn)各種心臟的病理表現(xiàn)[5]。心火（陽）不足，不能溫煦脾土，“母病及子”，則氣機(jī)失調(diào)、血脈瘀阻、水飲內(nèi)停，使脾失健運(yùn)，導(dǎo)致水谷精微和氣血生化乏源，影響到脾胃的正常生理功能，可見納呆、腹脹等癥狀。

1.3 心脾互養(yǎng)，氣血相關(guān) 《素問·玉機(jī)真臟論》中論述：“脾脈者、土也，孤臟以灌四旁者也?！逼⑴K屬于中焦，為后天之本，氣血生化之源，有主運(yùn)化、主升、統(tǒng)血等生理功能?！鹅`樞·決氣》指出：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，飲食水谷通過中焦胃的受納腐熟和脾的運(yùn)化，轉(zhuǎn)化為水谷精微，再經(jīng)脾的“升清”作用上輸心肺，通過心肺的的作用灌注于脈，化赤為血，使心血充盈，心有所養(yǎng)；心主血脈，《素問·靈蘭秘典論》：“諸血者，皆屬于心”，心血濡養(yǎng)脾臟，脾臟要通過心血的濡養(yǎng)作用才能發(fā)揮正常的功能。脾胃居于中焦為氣機(jī)升降之樞紐，脾氣上升則水谷精微得以上充于心，使心血充足，脾氣主要通過兩條途徑將水谷精微物質(zhì)布散至全身：其一為通過脾的“散精”作用，將水谷精微上輸于肺，經(jīng)肺的宣發(fā)向上向外布散，肺的肅降向下輸布，使水谷精微得以布散全身；其二是脾氣自身的作用，將水谷精微轉(zhuǎn)輸全身[6]；《素問·痿論》：“心主生之血脈”，心血充足濡養(yǎng)脾臟，脾氣的功能才能正常發(fā)揮；氣為血之帥，血為氣之母，“血隨氣行，氣行則行，氣止則止，氣溫則滑，氣寒則凝”[7]。在病理方面，若脾氣虛弱，脾氣統(tǒng)攝不利，會(huì)使心血運(yùn)行不暢，血不行常道而逸出脈外；心血不足不能濡養(yǎng)脾臟，可使脾失健運(yùn)。

1.4 心主神志，與脾相關(guān) 心藏神，主神志，主司精神、意識(shí)、思維，心在志為喜，脾在志為思。唐代楊上善在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中指出：“心之與肺，脾之與心，亦互相成也。故喜變于心而成于肺，思發(fā)于脾而成于心”[8]?！额惤?jīng)》說：“心為五臟六腑之大主，而總統(tǒng)魂魄，并該意志，故憂動(dòng)于心則肺應(yīng)，思動(dòng)于心則脾應(yīng)”[9]。所以脾在人體情志活動(dòng)中也占有重要地位。在病理方面，《素問·舉痛論》云：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣。”氣結(jié)必然會(huì)導(dǎo)致氣血運(yùn)行失常，影響心主神明的作用；心者五臟六腑之大主，若心神受擾，則會(huì)導(dǎo)致五臟六腑神志受影響，脾自然也不例外[10]。

2 脾主肌肉

《素問·痿論》曰：“脾主身之肌肉”，脾主肌肉是因?yàn)槠⒅鬟\(yùn)化，具有把水谷化為精微物質(zhì)并將其傳輸肌肉，以充養(yǎng)肌肉的功能，肌肉有賴于脾之精氣的充養(yǎng)，才能得以維持其保護(hù)內(nèi)臟、抵御外邪和進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的功能。中醫(yī)學(xué)所言之肌肉，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱的骨骼肌、心肌、平滑肌、脂肪、肌肉組織、皮下組織及保持其功能整體各部分位置相對(duì)穩(wěn)定的橫隔、網(wǎng)膜、系膜等所有肉質(zhì)器官組織[11-12]，這為從脾論治心肌病提供了理論基礎(chǔ)。在病理方面，心肌病的病因有過度勞倦，飲食失調(diào)，損傷脾臟，脾失健運(yùn)，使正氣內(nèi)虛，衛(wèi)外不固，營氣失守，這也為邪毒侵襲提供了可乘之機(jī)，即所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，本病的病位在心，與脾、肺、腎關(guān)系密切，若脾的運(yùn)化功能失常，水谷精微的生成和輸布障礙，水谷精微匱乏，心肌失養(yǎng)，則會(huì)導(dǎo)致肌肉消瘦，軟弱無力，甚至痿廢不用，使心肌收縮乏力，導(dǎo)致心力衰竭、心肌重構(gòu)的發(fā)生，這也與心肌病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸具有相似之處。

3 脾肺相關(guān)

五行相生，即指五行之間存在著有序的遞相資生、助長、促進(jìn)的作用。在五行中，“土”與“金”是相生的關(guān)系。土為金之母，脾土為肺金之母?！端貑枴そ?jīng)脈別論》說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五精并行”。飲食物中的水谷精微被胃、小腸、大腸吸收后輸送到脾，脾將其化為津液并直接向四周布散至全身，并上輸于肺；脾胃運(yùn)化正常，則水谷精微散布于肢體臟腑。若“飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷”，脾虛不運(yùn)，水濕內(nèi)停，聚而為痰為飲，上犯于肺，可見咳嗽、胸悶、喘息等肺系癥狀。

心肌病發(fā)展到后期，常有心力衰竭的臨床表現(xiàn)。左心衰以肺循環(huán)淤血為主要特點(diǎn)，常表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咳痰甚至咳血等。而這些癥狀早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有論述：“心脹者，煩心短氣，臥不安”、“脈痹不已，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于心……心痹者，脈不通，煩則心下鼓而喘”。李東垣說“脾胃一虛，肺氣先絕”，脾土虧虛，肺金不足，主氣、司呼吸不能，一身之氣、呼吸之氣匱乏，機(jī)體與外界環(huán)境不能實(shí)現(xiàn)有序的氣體交換，不能吐故納新，污濁穢氣留存于肺部，礙于肺的宣發(fā)肅降，致使肺氣不暢，在上則咳嗽、胸悶由生。另一方面，脾虛不運(yùn)，水濕津液缺乏正常的輸布，上聚于肺部，則咳痰稀白、身重乏力。

4 脾腎相關(guān)

在生理情況下，脾臟對(duì)腎臟有制約作用。腎藏精主水，稱為水臟，在五行中屬水。腎的功能具體表現(xiàn)在對(duì)水濕津液的運(yùn)化與代謝，但這種作用依賴脾氣的制約，正如《古今名醫(yī)方論》云“水之所制者脾，水之所行者腎也”。依據(jù)五行相克，即五行之間有序的克制、抑制和制約作用，脾土克腎水。若脾虛不運(yùn)，水濕輸布障礙，經(jīng)曰“諸濕腫滿，皆屬于脾”，在中焦可見脘腹腫滿、納呆不振，在下焦則見肢體浮腫、皮腫發(fā)亮等。

心肌病后期，病情加重可以出現(xiàn)納呆、腹脹、惡心、肢體水腫等以體循環(huán)淤血為主要特征的右心衰表現(xiàn)。從培土制水角度考慮，腎臟在水濕津液的運(yùn)化與代謝方面要受到脾臟的制約，說明人體內(nèi)水液津液的運(yùn)化與代謝，除為腎所主外，與脾臟生理功能的發(fā)揮也有著密切聯(lián)系。《素問集注》所謂“腎主水，而制于脾土，故脾為腎之主”。脾胃虧虛，運(yùn)化功能低下，不能正常運(yùn)化水濕，影響水液代謝，均可導(dǎo)致水濕泛溢，停滯體內(nèi)而為腫滿。

從脾論治心肌病

1 脾主肌肉

擴(kuò)張型心肌病可表現(xiàn)為心室壁的變薄，纖維瘢痕的形成，組織學(xué)上可見非特異性心肌纖維肥大，細(xì)胞核固縮、變性或消失，胞漿內(nèi)有空泡形成，特別是不同程度的纖維化；肥厚型心肌病表現(xiàn)為以心肌肥厚為主，組織學(xué)上表現(xiàn)為心肌細(xì)胞極度肥大，形態(tài)特異，排列紊亂，周圍區(qū)域疏松結(jié)締組織增多；限制型心肌病可伴有不同程度的心肌收縮功能障礙，組織學(xué)上以心臟間質(zhì)纖維化增生為主要病理變化；致心律失常型心肌病表現(xiàn)為右心室正常心肌進(jìn)行性被纖維脂肪所取代[13]。

脾在體合肉，與心之肌肉也密切相關(guān)，脾的運(yùn)化功能正常，水谷精微充足，氣血生化有源，心之肌肉才能豐滿壯實(shí)，維持其正常的功能；《素問·痿論篇》：“脾主身之肌肉……脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿”，若脾的運(yùn)化功能失常，水谷精微和氣血的生成和轉(zhuǎn)輸障礙，則會(huì)使心肌痿廢不用，故可從脾主肌肉來論治心肌病。臨床常用四君子湯加減，通過健脾益氣的方法，使脾的運(yùn)化功能得健，水谷精微和氣血得以正常生成和轉(zhuǎn)輸，則心肌得以濡養(yǎng)，可以使心肌細(xì)胞維持其正常的功能，緩解心室重構(gòu)和心肌纖維變性，從而論治心肌病。曹彬[14]實(shí)驗(yàn)研究表明四君子湯高劑量組在血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、左心室肥大指數(shù)、心肌纖維排列紊亂肥大狀況等方面都較模型組明顯改善，說明四君子湯可以通過健脾益氣的作用使心肌細(xì)胞的功能得以改善，延緩心肌重構(gòu)，改善心肌病的預(yù)后。

2 培土生金

培土生金法，即補(bǔ)脾益肺法，是借助五行相生的理論，用培補(bǔ)脾土的方法，來使脾的功能強(qiáng)健，恢復(fù)正常，以治療肺臟虧虛的方法。脾胃不足，則肺金不能；脾土旺則肺金健。正如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸”。在心肌病病程后期，脾氣久虛，致肺氣不足，此為虛證，多見咳嗽氣促，痰涎稀白，納呆消瘦，精神不佳，神疲乏力，面色少華，腹脹便溏，甚則面目浮腫，舌淡苔白，脈細(xì)弱或浮弱等癥?！夺t(yī)門法律》曰：“凡肺病有胃氣則生，無胃氣則死。胃氣者，肺之母氣也”，故治療宜補(bǔ)脾益氣、培土生金，方選香砂六君子湯等；水濕飲停，治療則應(yīng)當(dāng)健脾益氣、溫陽化濕，方選苓桂術(shù)甘湯等。解建國[15]常用香砂六君子湯調(diào)理脾胃，使脾胃氣旺，氣血生化充足，心衰得復(fù)黃金玲等[16]研究表明苓桂術(shù)甘湯改善心肌組織損傷、抵制心室重構(gòu)的作用機(jī)制與抑制心肌組織NF-κB信號(hào)通路過度激活有關(guān)。楊環(huán)[17]等研究表明康復(fù)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合加味苓桂術(shù)甘湯對(duì)心衰大鼠Cys-C及心室重構(gòu)有一定程度的改善。

3 培土制水

培土制水法，即墩土利水法，是運(yùn)用溫運(yùn)脾陽或溫腎健脾藥以治療水濕泛溢的一種治法。脾胃是調(diào)暢一身氣機(jī)的樞紐，升則上輸心肺，降則下歸肝腎，只有脾胃健運(yùn)，才能維持“清陽出上竅，濁陰出下竅，清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟，清陽實(shí)四肢，濁陰歸六腑”。脾氣健運(yùn)，脾氣得實(shí)，氣機(jī)升降有序，樞紐運(yùn)動(dòng)有章，則水濕運(yùn)行得常。正如張秉成所說“脾有健運(yùn)之能，土旺則自可制水”，在中焦則腹脹納呆得緩；在下焦則肢體腫滿得消。治療宜健脾溫腎、培土制水，方選真武湯等。鄒燕[18]研究表明真武湯能夠明顯提高心力衰竭大鼠心臟EF和FS值，降低血清BNP水平，改善心功能，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。

結(jié) 語

心肌病的發(fā)生多與遺傳有關(guān)，且病情多呈進(jìn)行性的發(fā)展，目前缺乏較為有效的治療措施，后期多導(dǎo)致心力衰竭。導(dǎo)師從中醫(yī)心脾、脾肺、脾腎的關(guān)系以及脾主肌肉角度出發(fā)，認(rèn)為脾主肌肉的“肌肉”不僅包括肢體肌肉，也包括了心肌、骨骼肌、平滑肌等肌肉，故心肌病后期所出現(xiàn)心肌重構(gòu)也可用脾主肌肉的理論來論治。另一方面，心肌病發(fā)展到后期所出現(xiàn)的以肺循環(huán)瘀血為主的左心衰表現(xiàn)和以體循環(huán)瘀血為主的右心衰表現(xiàn)，以脾肺五行相生和脾腎五行相克的理論為指導(dǎo)，可用培土生金、培土制水之法進(jìn)行論治。