聞勝月，張旻，杜國慶，龐堅，林勛，高寧陽，曹月龍，吳玉云，鄭昱新，陳博，詹紅生

上海中醫(yī)藥研究院骨傷研究所/上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院石氏傷科醫(yī)學(xué)中心 上海 201203

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種具有高致殘率的骨科常見關(guān)節(jié)疾病[1]，女性的患病率高于男性，并隨著年齡的增長而不斷增加[2]。該疾病的發(fā)生、發(fā)展的機理尚未被人類完全了解，導(dǎo)致該疾病目前無法徹底治愈，疾病治療的目的是先減輕患者的臨床癥狀和體征，隨后延緩疾病的進展，進而提高患者的生活質(zhì)量[3]。疾病的治療手段也是多種多樣，包括患者基礎(chǔ)教育、藥物治療、手術(shù)治療等方法；非藥物治療和非手術(shù)治療具有多種優(yōu)勢，逐漸成為了治療骨關(guān)節(jié)炎的核心方法[4]。浴療法因其安全性高，成本低廉在國外被廣泛用于治療各種肌肉骨骼疾病[5]，成為了膝骨關(guān)節(jié)炎常用的保守治療方法。這篇綜述的目的在于通過總結(jié)浴療治療膝骨關(guān)節(jié)炎的實驗，肯定浴療法在膝骨關(guān)節(jié)炎中的臨床療效，同時為膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床治療提供更多的治療方法。

膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛的機理

骨關(guān)節(jié)炎是一種以骨關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)軟骨的丟失、關(guān)節(jié)邊緣出現(xiàn)骨贅、軟骨下骨硬化、滑膜的增厚，導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動受限、無菌性炎癥的出現(xiàn)[6]。膝關(guān)節(jié)是身體的承重關(guān)節(jié)且活動度大，成為了骨關(guān)節(jié)炎侵犯的主要關(guān)節(jié)[7]。軟骨組織或結(jié)構(gòu)的改變會導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎病理的出現(xiàn)[8]，膝關(guān)節(jié)疼痛的產(chǎn)生的關(guān)鍵因素是骨軟骨通道中神經(jīng)生長因子（NGF）表達的增加和破骨細胞密度的增加[9]。骨關(guān)節(jié)炎患者的滑膜細胞的增生肥大，巨噬細胞的浸潤，發(fā)生促炎性細胞因子的大量出現(xiàn)，使得軟骨的降解、滑膜炎癥的進一步發(fā)展[10]。疼痛是患者就診的主要原因，因此在臨床上應(yīng)先緩解患者的疼痛。

不同的浴療方法

1 藥浴療法

中藥的沐浴療法歷史悠久，最早在《山海經(jīng)》這一書中便有“熏草佩之，己瘍”的記載[11]，說的就是采用中藥外治的方法治療疾病。《傷寒雜病論篇》中載有用百合洗方洗身以治百合病，苦參湯洗浴治療狐惑病的記錄。鬧增等人[12]于2017年1月至2018年1月在當?shù)蒯t(yī)院，隨機選擇80名膝骨關(guān)節(jié)炎患者進行臨床試驗，對照組予以透明質(zhì)酸鈉的膝關(guān)節(jié)注射治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)之上給予藏醫(yī)的藥浴治療，每次30min，一個療程為14d。對照組患者治療有效率為80%，觀察組有效率達到了97.5%，因此可以認為對于膝骨關(guān)節(jié)炎的患者進行藏醫(yī)藥浴的治療可以緩解患者的病情。趙建軍等[13]采用側(cè)柏葉、冬青葉、山川柳、艾葉、麻黃草各50g對膝骨關(guān)節(jié)炎的患者進行藥浴治療，1次/d，20日為1療程，治愈的總有效率為99%。張輝等[14]等人將腿浴浴方水煎液加水稀釋后放入腿浴治療袋中，同時加入溫水用以治療風(fēng)寒濕痹型的膝骨關(guān)節(jié)炎，連續(xù)治療2周后患者的疼痛視覺模擬評分法（VAS評分）、西安大略和麥馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表（WOMAC指數(shù)）明顯降低，且降低幅度大于對照組[15]。近期發(fā)表的系統(tǒng)評價[16]也證實了中草藥浴療法對于治療膝骨關(guān)節(jié)炎有效，且治療的效果優(yōu)于西藥，是一種不錯的膝骨關(guān)節(jié)炎的替代療法。

2 泥浴療法

泥漿是主要是粘土和水混合而成的產(chǎn)物[17]，泥?。∕BT）又稱泥療，是將含有對人體有益的礦物質(zhì)的泥抹于身體表面或者將整個身子浸浴于泥液之中，以達到治療和緩解疼痛癥狀的作用[18]。泥炭、泥漿或者黏土中的腐殖質(zhì)可以抑制炎性相關(guān)細胞因子的釋放，從而發(fā)揮抗炎作用。

G Dischereit等[19]通過對膝關(guān)節(jié)炎的患者連續(xù)采用泥浴的干預(yù)治療后發(fā)現(xiàn)，治療組的促炎細胞因子ⅠL-1β得到了顯著改善（P＜0.01），同時發(fā)現(xiàn)干預(yù)組中的抗炎細胞因子ⅠL-10也增加了（P＜0.01）。此外還有大量的實驗研究的結(jié)果顯示，膝骨關(guān)節(jié)炎的患者在經(jīng)過泥浴療法治療后的CTX-ⅠⅠ血清水平顯著升高[20]、血清YKL-40水平保持不變[21]，血清干擾素-γ誘導(dǎo)蛋白10（ⅠP-10）的下降[22]，ⅠL-1β，TNF-α，ⅠL-8，ⅠL-6和TGF-β以及eHsp72的血清濃度顯著降低，全身性皮質(zhì)醇水平顯著增加[23]，miR-155，miR-181a，miR-146a和miR-223的表達上調(diào)[24]。從中可以看出泥浴療法能調(diào)節(jié)血清中的生物標志物的水平，進而改善患者的疼痛和身體機能，減慢OA的進展。Antonella Fioravanti等[25]對于接受泥浴療法的膝骨關(guān)節(jié)炎的患者進行了一年的隨訪觀察，從接受治療的第15天開始，治療組和對照組的視覺模擬量表（VAS）和西安大略大學(xué)和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評估的身體功能（W-TPFS）評估的總體疼痛評分均存在顯著差異，且該差異一直持續(xù)到治療后的第9個月，治療組的VAS和W-TPFS評分更低。隨后又在他的實驗[26]中發(fā)現(xiàn)泥浴療法可以改變血清脂聯(lián)素和抵抗素的水平，而這些脂肪因子的減少在疾病過程中起保護作用。姜英勇等[27]對膝骨關(guān)節(jié)炎的患者采用溫泉泥的干預(yù)治療后，治療組治愈33例（14.28%），顯效85例（36.80%），有效66例（28.57%），無效47例（20.35%），總有效率達到79.65%的結(jié)果。相關(guān)的隨機對照試驗和前瞻性對照試驗[18，28]也表明泥浴具有減輕疼痛、改善功能的作用，連續(xù)使用泥浴可以減少炎癥的發(fā)生，因此適用于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療。

3 沙浴療法

沙浴療法又稱埋沙療法，是一種特殊的自然治療方法，利用沙子的熱力，將患病部位埋入10cm以上的沙層進行治療，是集熱療、磁療、按摩為一體的療法[29]。

衛(wèi)榮等通過檢測采用沙療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎模型動物的關(guān)節(jié)液中的ⅠL-1β、TNF-α、NO水平后認為沙療法可以通過熱效應(yīng)[30]抑制關(guān)節(jié)中細胞因子的升高[31]，改善全血的粘度，促進下肢血流動力速度加快，減輕血管的阻力[32]；抑制凋亡細胞的Caspase-3、Bcl-2以及Bax的表達[33]，從而對骨關(guān)節(jié)炎具有防治作用。相關(guān)的文獻研究[34]也證實了這一觀點。李秀增等[35]對膝骨關(guān)節(jié)炎的患者進行了在沙療前后臨床療效對比觀察，結(jié)果證實了沙療對于膝骨關(guān)節(jié)炎有治療作用，能緩解患肢的關(guān)節(jié)疼痛。為弄清此療法的機理。該作者進行了相關(guān)的動物實驗研究，他[36]將膝關(guān)節(jié)炎的動物模型下半部分掩埋在干燥的40～50℃的海沙中，每次25～30min，1次/d。在沙療結(jié)束后立即檢測膝關(guān)節(jié)周圍血流情況，以及經(jīng)過沙療10d和20d后膝關(guān)節(jié)滑膜及軟骨的病理改變。結(jié)果顯示為經(jīng)過沙療后的患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動得到明顯改善，膝關(guān)節(jié)周圍血管內(nèi)血流明顯有所增加，膝關(guān)節(jié)滑膜細胞層次逐漸減少、炎癥細胞明顯減少；他[37]采用電子顯微鏡來觀察沙療10d和20d后膝關(guān)節(jié)軟骨組織的改變，結(jié)果表現(xiàn)為患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動得到改善，細胞增生進一步活躍，細胞內(nèi)見大量粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，細胞表面突起較多，基質(zhì)纖維排列較致密灶性稀疏。因此認為沙療能夠促進局部血液循環(huán)，加速炎癥的消退，使得軟骨細胞增生和活躍加快，推動骨關(guān)節(jié)炎的軟骨組織修復(fù)，但對正常關(guān)節(jié)不會產(chǎn)生不利影響。袁漢等人[38]對于膝骨關(guān)節(jié)炎的患者進行砂浴治療后得到的治療組總有效率為84.55%。1年的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)總有效率仍達80%，明顯高于對照組（P值＜0.05），測得的血皮質(zhì)醇（F）和T-淋巴細胞轉(zhuǎn)化率（LTT）與治療前有得到了顯著改善（P值＜0.01）。

4 溫泉療法

溫泉療法的歷史悠久且成為治療各種形式的關(guān)節(jié)炎一種流行療法[39]，但它治療關(guān)節(jié)炎的的作用機理尚未完全被人們了解，猜測為是多種因素綜合作用的結(jié)果，其中以機械作用、熱效應(yīng)和化學(xué)作用最為突出。從機械作用上看，溫泉療法可能對肌張力，關(guān)節(jié)活動度和疼痛強度產(chǎn)生有利的作用，而浸泡在溫泉水中期間浮力的增加和靜水壓力會引起諸多的生理變化；熱刺激可能會影響肌肉張力和疼痛強度，有助于減輕肌肉痙攣同時增加疼痛閾值，高溫可以抑制免疫反應(yīng)的產(chǎn)生[5，40]；

Mine Karagülle等[41]在土耳其對239名65歲以上的老年膝骨關(guān)節(jié)炎的患者進行溫泉治療，治療后的疼痛（視覺模擬評分，VAS），患者和醫(yī)師總體評估（VAS），健康評估問卷殘疾指數(shù)（HAQ-DⅠ），Lequesne算法功能指數(shù)（LAFⅠ）方面，安大略省西部和麥克馬斯特大學(xué)指數(shù)（WOMAC），Waddell殘疾指數(shù)（WDⅠ）以及頸部疼痛和殘疾量表（NPAD）均比治療前在統(tǒng)計學(xué)的數(shù)值上得到顯著改善，總體效應(yīng)率為63.8%（51/80），膝部效應(yīng)率為52%（13/25），該隨機對照臨床研究可證明溫泉療法在短期內(nèi)對于緩解膝骨關(guān)節(jié)炎的疼痛有效。Antonella Fioravanti等[42]的臨床研究結(jié)果表明溫泉療法對于膝骨關(guān)節(jié)炎患者的有益結(jié)果不會隨著時間的流逝而消失，該療法有利于緩解患者的疼痛，改善關(guān)節(jié)的功能，同時對于藥物不耐受的患者也提供了一種有效的新選擇。匈牙利的SzigetvárSpa等[43]使用熱礦泉水治療骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床效果好，可改善確定運動范圍（ROM）評分，WOMAC評分和簡短表格36問卷（SF-36），提高患者的生活質(zhì)量。相關(guān)系統(tǒng)評價的證據(jù)[15，44]也表明，溫泉療法對于緩解膝骨關(guān)節(jié)炎的疼痛和功能均有效，不良反應(yīng)少，療效的持續(xù)時間可長達3～6個月，甚至9個月。

5 水療運動

膝骨關(guān)節(jié)炎通常會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的間歇性疼痛和/或僵硬，且與活動密切相關(guān)，而水上運動不僅可以減輕膝關(guān)節(jié)的疼痛、僵硬，放松膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉，還可以增強患者的膝關(guān)節(jié)的功能[45]。有中等質(zhì)量的證據(jù)[46]表明，水上運動有利于改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的病情，在臨床上可減輕患者疼痛、減少殘疾的發(fā)生和提高患者的的生活質(zhì)量方面均產(chǎn)生顯著的積極影響。

Kganetso Sekome等[47]對膝骨關(guān)節(jié)炎的患者進行了為期4周的水療運動后發(fā)現(xiàn)，所有的試驗者的疼痛感明顯減輕，膝關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)得到顯著改善。VAS評分的統(tǒng)計學(xué)顯著平均下降在3.72（±2.45），WOMAC評分在統(tǒng)計學(xué)上顯著降低，為29.5（±15.51）。Cochrane系統(tǒng)評價的證據(jù)[48]也證實了水上運動有利于膝關(guān)節(jié)炎的恢復(fù)。此外，美國風(fēng)濕病學(xué)會[49]強烈建議將有氧，水生和/或抵抗運動作為治療膝骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療方法。對于膝骨關(guān)節(jié)炎的患者，與單獨進行運動和常規(guī)治療相比，定期水療可明顯減輕患者的疼痛，且耐受性良好[50]。

6 海水鹽療法

海水中的礦物質(zhì)含量高，富含鎂、鈣、鉀、碘以及含鈉的氯化物等微量元素。礦物質(zhì)鹽水通過細胞滲透機制起作用，能夠激活或抑制細胞的凋亡和壞死[51]。有系統(tǒng)評價表明鹽水或鹽水浴具有抗炎作用[15]，可應(yīng)用于治療肌肉骨骼疾病[52]。

Gilad Sherman等[53]對于44名膝骨關(guān)節(jié)炎的患者進行隨機分組，治療組應(yīng)用加熱到35℃左右的死海的海水每周連續(xù)治療2次，持續(xù)治療6周時間；對照組則采用35℃的自來水進行對比，觀察骨關(guān)節(jié)炎嚴重程度的Lequesne指數(shù)，WOMAC指數(shù)，SF-36健康質(zhì)量問卷，疼痛的VAS量表和相關(guān)的體格檢查。結(jié)果顯示治療組的WOMAC評分得到顯著的改善，且效果可以持續(xù)6個月。Marcelo Branco等人[54]的實驗證實了富含微量元素的水可用于治療膝骨關(guān)節(jié)炎且效果持久。S Sukenik等人[55]將26例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機分為兩組，治療組采用死海浴鹽每天沐浴20min，對照組則采用氯化鈉沐浴，治療2周。在治療前，治療結(jié)束時和1個月后，評估患者的骨關(guān)節(jié)炎的嚴重程度指數(shù)，膝關(guān)節(jié)的活動范圍，軟組織腫脹程度，有無積液等。兩組在治療結(jié)束時骨關(guān)節(jié)炎的嚴重程度指標均有顯著改善（P＜0.01）。1個月后，實驗組的該指標的顯著性＞對照組。在治療期結(jié)束時，患者的改善評估僅在Ⅰ組中才有意義（P＜0.01）。Choong-Gon Kim等人[56]運用濟州島巖漿的海水沐浴膝關(guān)節(jié)炎的實驗組的大鼠，結(jié)果顯示：經(jīng)過該方法治療后膝關(guān)節(jié)的厚度減少，關(guān)節(jié)活動度增加，骨礦物密度增加，軟骨的抗壓強度增加，Mankins評分降低，滑膜的厚度增加，同經(jīng)過病理檢查可發(fā)現(xiàn)促炎細胞因子（PGE-2，5-LO，TNF-α和COX-2）和軟骨ECM降解酶（MMP-2和MMP-9）的減少。這些實驗均表明了海水鹽療法對膝骨關(guān)節(jié)炎的治療有效，可保護軟骨，減輕患者的疼痛，改善膝關(guān)節(jié)的功能。

結(jié) 語

綜上所述，近年來各種形式的浴療方法在治療KOA上都取得了顯著的進展，在緩解膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀、改善膝關(guān)節(jié)功能等方面都發(fā)揮了重要的作用。內(nèi)服藥物不良反應(yīng)多，長期使用患者會出現(xiàn)耐藥性，外科手術(shù)治療價格昂貴且創(chuàng)傷大，浴療法具有毒副作用低、操作簡便、價格低廉、療效明確等特點，具有較高的臨床應(yīng)用價值，在國際骨關(guān)節(jié)炎研究協(xié)會（OARSⅠ）指南中表明浴療法是無合并癥膝OA的1B/2級治療方法[57]。浴療法主要通過皮膚的滲透作用，粘膜吸收作用，進入體內(nèi)發(fā)揮療效。

對于膝骨關(guān)節(jié)炎的研究一直是社會的熱點，同時隨著世界對醫(yī)學(xué)洗浴學(xué)和水文氣候?qū)W興趣的增加[58]，關(guān)于浴療方法治療膝骨關(guān)節(jié)炎方面的文章越來越多，但是浴療法在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療時間、溫度、療程等方面尚未達成明確的共識；浴療方式的多樣化，目前也未證實哪種方式是最有效的；該療法在膝骨關(guān)節(jié)炎中的作用機理仍然不明確，考慮為熱效應(yīng)、生物學(xué)效應(yīng)、以及機械應(yīng)力等諸多因素協(xié)同作用的結(jié)果，這成為了我們探索的方向。此外，由于缺少大樣本量、長時間的隨訪結(jié)果，基于現(xiàn)有的資料難以得出科學(xué)的結(jié)論，仍然需要具有更好方法學(xué)質(zhì)量的數(shù)據(jù)加以支持。