劉華平，李兆榮

溧陽市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 溧陽213300

中醫(yī)辨證論治對于疾病的病位、病性，乃至病機的分析或多或少要考慮時間的因素，這體現(xiàn)了中醫(yī)“因時制宜”的原則。辨證論治需要四診合參、全面分析、掌握病機。根據(jù)時間進行定位定性是一項重要而不可忽視的內容［1］。《傷寒論》提出六經(jīng)病的六個“欲解時”簡明扼要地指明了辨證論治的方向，也為臨床治療疾病提供了便捷。分時段服用湯藥正是筆者根據(jù)這一理論指導下提出的。

1 理論基礎

張仲景《傷寒論》在六經(jīng)病的每一篇都提到了“欲解時”：“太陽病欲解時，從巳至未上；陽明病欲解時，從申至戌上；少陽病欲解時，從寅至辰上；太陰病欲解時，從亥至丑上；少陰病欲解時，從子至寅上；厥陰病欲解時，從丑至卯上”。六經(jīng)病“欲解時”的“時”廣義上指時空，不是專指時間，用來表述太陽視運動。太陽視運動既有日周期，又有年周期，不但有時間概念，而且有空間位置概念。六經(jīng)病“欲解時”的十二時辰，標志太陽視運動的時間和空間，不可單純看成一日十二時，還可以把它置于一年十二月中來研究。六經(jīng)病“欲解時”以地支來標識，以揭示六經(jīng)在一日或一年中有各自旺盛的時辰。但筆者所提24小時內分時段服用湯藥更多是依據(jù)晝夜陰陽的變化及天人相應的理念。

《靈樞·營衛(wèi)生會》載：“日中而陽隴為重陽，夜半而陰隴為重陰?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分^：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明。是故陽因而上，衛(wèi)補者也?！庇衷唬骸瓣枤庹?，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛?！薄鹅`樞·順氣一日分為四時》曰：“以一日分為四時，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬。”又曰：“朝則人氣始生，病氣衰，故旦慧。日中人氣長，長則勝邪，故安。夕則人氣始衰，邪氣始生，故加。夜半人氣入臟，邪氣獨居于身，故甚也?！碧柮咳帐菑囊綍r出現(xiàn)，而入于申酉戌時，巳午未為日中陽氣最盛之時，亥子丑為夜半陰氣最盛之時。寅卯辰日出時為少陽欲解時，所謂平旦陽氣始生。巳午未日隆時為太陽欲解時，所謂日中陽氣正隆。申酉戌日入時為陽明欲解時，所謂合夜陽氣已虛，陰氣漸盛。亥子丑夜半為太陰欲解時，所謂雞鳴陰氣正隆，陽氣收藏。子丑寅為少陰欲解時，丑寅卯為厥陰欲解時，皆為從陰轉陽，存在一定程度上陰氣的逐漸減少。24小時晝夜變化蘊藏著陰陽二氣有規(guī)律地變化運動。這種日節(jié)律的運動變化規(guī)律，已在《傷寒論》中以時間為綱領歸納為六經(jīng)病［2］。六經(jīng)病“欲解時”是張仲景將五運六氣理論具體應用到《傷寒論》的理論模式，是創(chuàng)作《傷寒論》的大綱，是《傷寒論》一書的基本框架結構［3］。

人作為一個生命體，必須在一定的生存環(huán)境中才能生存。天、地、自然界是人賴以存在的必要條件。同時，自然界的變化又可以直接或者間接地影響人體，而機體則相應地產(chǎn)生反應。屬于生理范圍內的，即是生理適應性；超越了這一范圍，即是病理性反應?！鹅`樞·邪客》曰：“人與天地相應也?！薄饵S帝內經(jīng)》載：“天地合氣，命之曰人?！薄鹅`樞·歲露論》謂：“人與天地相參與，與日月相應也?！比诵璺咸斓刈匀恢芷诠?jié)律變化，經(jīng)脈才能正常流注，機體才能進行正常的生命活動。若不符合，則流注終止，則神機化滅，生命終止?！坝鈺r”是講天時，六經(jīng)是人體之六經(jīng)，以少陽、太陽、陽明、太陰四經(jīng)分而主之，既可代表一日四時，又可代表一年四時?！秱肥滓龔堉倬八臅r正氣為病和非時為病理論，要求“按時”以“斗歷占之”。占乃察視、驗證之意。《廣雅·釋詁四》曰：“占，驗”。西漢楊雄《輶軒使者絕代語釋別國方言》曰：“占，視也”?！秱摗け婷}法》載：“答曰：假令夜半得病者，明日日中愈；日中得病者，夜半愈。何以言之？日中得病，夜半愈者，以陽得陰則解也。夜半得病，明日日中愈者，以陰得陽則解也?！庇衷唬骸拔逶轮畷r，陽氣在表，胃中虛冷，以陽氣內微，不能勝冷，故欲著復衣；十一月之時，陽氣在里，胃中煩熱，以陰氣內弱，不能勝熱，故欲裸其身。”陰氣、陽氣規(guī)律性變化與時（月時、日時）密切相關，人必須與之相適應。由此可見，六經(jīng)病“欲解時”一語道破天機，揭示治療六經(jīng)病需得天時之助，若經(jīng)氣正旺，機體功能活動增強，有利于祛除病邪［4］。六經(jīng)病“欲解時”正是《黃帝內經(jīng)》中天人合一和晝夜陰陽消長理論的具體運用。

后世醫(yī)家也認識到六經(jīng)病“欲解時”理論的重要性，亦有精彩論述。方有執(zhí)云：“子丑寅，陽生之時也。各經(jīng)皆解于其所旺之時，而少陰獨如此而解者，陽進則陰退，陽長則陰消，且天一生水于子，子者，少陰生旺之地，故少陰之欲解必于此時歟”［5］。尤在涇曰：“申酉戌時，日晡時也。陽明潮熱發(fā)于日晡，陽明病解亦于日晡，則申酉戌時為陽明之時，其病者，邪氣于是發(fā)，其解者，正氣于是復也”［6］。嚴岳蓮謂：“太陰為陰中之至陰，陰極于亥，陽生于子，至丑而陽氣已增，陰得陽生之氣而解也”［7］。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中就有“晡時必失血”“申酉崩漏至”的記載［8］。江瓘在《名醫(yī)類案》中載：“鴻臚翟少溪兩臁生瘡，漸至遍身，發(fā)熱吐痰，口燥咽干，盜汗，心煩，溺赤足熱，日晡益盛，形體日瘦，此腎經(jīng)虛火也，用六味丸，不月諸證悉退，三月元氣平復”［9］。名老中醫(yī)蒲輔周治療急性熱病和疑難病強調辨證求本，主張勿傷胃氣，處方用藥重視服藥時間［10］。國醫(yī)大師夏桂成教授潛心研究《易經(jīng)》及五運六氣的“月節(jié)律”，獨創(chuàng)“調周法”治療婦科不孕癥及多種疑難病癥，取得顯著效果［11］。因此，六經(jīng)病在相應的時間段內欲解，并非無本之木，無源之水［12］。

根據(jù)六經(jīng)病的不同，在某經(jīng)病旺盛之前分時段服用湯藥，病情易于好轉。因為某經(jīng)“欲解時”，人體正氣也正循行集中在這一部分，易于祛邪外出，使病向愈。抓住疾病發(fā)病的不同時間節(jié)點，結合晝夜陰陽消長和天人相應的理論，借天發(fā)力，因勢利導，順勢而為，在發(fā)病之前服用相對應的中醫(yī)處方。

2 臨床運用

2.1 抓“時”知氣時，有一年春、夏、秋、冬四季，也有一日早、午、暮、子夜四時，六經(jīng)病“欲解時”尤其要重視“時”效應。故《素問·六節(jié)臟象論》載：“時立氣布……謹候其時，氣可與期?！薄端貑枴の宄Ｕ笳摗吩唬骸胺蚪?jīng)絡以通，血氣以從，復其不足，與眾齊同，養(yǎng)之和之，靜以待時，謹守其氣，無使傾移，其形乃彰，生氣以長，命曰圣王。故大要曰：無代化，無違時，必養(yǎng)必和，待其來復?！敝皶r”得氣，遵循其氣，無偏差，但需明氣有四時陰陽氣和六氣之分?！端貑枴に臍庹{神大論》載：“夫四時陰陽者，萬物之根本也……故陰陽四時者，萬物之終始也，死生之本也。”《素問·至真要大論》曰：“百病之生也，皆生于風寒暑濕燥火，以之化之變也?！焙笫泪t(yī)家在研究六經(jīng)病“欲解時”亦認識到“時”的重要性。張志聰曰：“日西而陽氣衰，陽明之主時也，從申至戌上，乃陽明主氣之時，表里之邪欲出，必隨旺時而解”［13］?？马嵅疲骸八任礊殛栔兄?，故太陽主之”“脾為陰中之至陰，故主亥、子、丑時”［14］。陳修園曰：“察陰陽之數(shù)，既可推其病愈之日，而六經(jīng)之病欲解，亦可于其所旺時推測而知之?！币虼思膊〔C變化全在“時”。把握住“時”，才能掌握陰陽、六經(jīng)、六氣。如此才能“謹候其時，氣可與期”，才能“謹守病機，無失氣宜”?！皶r立氣布”是關鍵，因病機來源于時、氣，因此，抓住了“時”，就能知年之所加、氣之所盛、虛實之所起，臨證時胸有丘壑。六經(jīng)病“欲解時”分時段用藥亦是因“時”而變的具體運用。

2.2 遵“時”治方六經(jīng)病“欲解時”抓“時”，更應遵“時”，注重時效應對于人體生理病理的影響。“時”可分為“大時”和“小時”?！按髸r”即該年年歲運氣特點，司天、在泉之氣、一年六節(jié)之氣（主氣、客氣關系）。陳無擇曰：“夫五運六氣，乃天地陰陽運行之常道也。五運流行，有太過不及之異；六氣升降，則有逆從勝復之差。凡不合于德化政令者，則為變眚，皆能病人”［15］。陳氏深諳《黃帝內經(jīng)》五運六氣之理，善能抓時而遵時，體會運氣異象，雖臨床表現(xiàn)紛繁復雜，但總能與司天、在泉、五運、六氣一一相對。結合《素問·氣交變大論》性味理論，陳氏創(chuàng)制了五運時氣民病方：“凡六壬、六戊、六甲、六庚、六丙歲，乃木火土金水太過，五運先天；六丁、六癸、六己、六辛歲，乃木火土金水不及，為五運后天，民病所感，治之，各以五味所勝調和，以平為期。”在《素問·六元正紀大論》五味勝復理論基礎上，陳氏創(chuàng)制了六氣時行民病方：“六氣之中，主氣為本氣，客氣為標氣，觀其逆從；用熱遠熱，用溫遠溫，用寒遠寒，用涼用涼；六氣順時，依天氣，天氣反時，依時氣；用藥調和，以平為期，不可過用。”運氣方雖不能盡愈諸病，但遵“時”而治，具有明顯臨床針對性［16］，充分依據(jù)《黃帝內經(jīng)》運氣理論和藥物規(guī)律，是對六經(jīng)病“欲解時”理論的大膽突破。“小時”即一晝夜陰陽周期規(guī)律。根據(jù)六經(jīng)病“欲解時”條文提示的時間節(jié)點，揭示一晝夜陰陽二氣有規(guī)律的運動變化。少陽寅卯辰，太陽剛剛出升，陽氣量少，為上午。太陽巳午未，一天陽氣最多的時候，為中午。陽明申酉戌，經(jīng)過中午太陽光的照射，陽氣儲存量較多，比太陽少，比少陽多，為下午。太陰亥子丑，此時太陽落山，為陰氣最重。少陰子丑寅，為陰氣減少為二陰。厥陰丑寅卯，為陰氣再次減少，為一陰。天人相應，人體陰陽氣亦隨之規(guī)律性的變化。所以臨證時既要符合晝夜陰陽氣固有規(guī)律，又要順應人體自然變化，因勢利導、順勢而為，遵循“道法自然”的思想。在遵“大時”“小時”原則基礎上遣方用藥，才能行之有效。基于遵時的理念，分時段用藥也就順理成章。

2.3 合理服藥六經(jīng)病“欲解時”實際上是六經(jīng)病“關聯(lián)時”，欲解并非必解，而是六經(jīng)病蘊含著邪正相爭之意。當正勝邪卻，則可順利治??；而當“正不勝邪”，即邪氣勝于正氣，某經(jīng)病不僅不會解除，反而會加重［17］。顧植山教授認為，六經(jīng)病“欲解時”實際上是根據(jù)《黃帝內經(jīng)》三陽三陰“開闔樞”有序動態(tài)變化的時空方位來確定的，是對人體氣化六種狀態(tài)的表述。三陰三陽與天地相應，而且各自都有氣旺的時刻［18］。欲解，并不是必解，在所主時間段內有可能正勝邪退病解，也有可能邪正交爭較前更甚而癥狀加重。不管是否病解，臨床上都需抓住六經(jīng)病發(fā)病的不同階段，提前選擇服藥時間。當?shù)竭_本位時得天氣之助，有利于祛病療疾。邪強正弱或弄錯了服藥時間，則疾病不易痊愈，甚至有害。古代醫(yī)家在服藥時間的選擇上積累了豐富的經(jīng)驗，對服藥時間的論述也說明分時段服用湯藥的合理性。李東垣曰：“午前為陽之分，當發(fā)汗；午后陰之分，不當發(fā)汗?！泵鞔顥{謂：“俱午時前發(fā)汗，午后陰分不宜汗”。太陽病服用解表發(fā)汗藥宜上午服用。《醫(yī)學源流論》云：“病之所愈不愈，不但方必中病，方雖中病，而服之不其法，則非特無功，而反有害，此不可不知也?！彪m方證相應，但服用方法不對，也會治療無效，甚至損害身體，正應了“有病病受之，無病人受之?！鼻宕鷱堧[庵注《傷寒論》：“秋宜下者，日晡人氣收降，因服下藥，亦順天時之大法也?！标柮鞑》帟r間應在下午，申時最好。因此，正確理解六經(jīng)病“欲解時”理論，緊抓六經(jīng)病的傳變規(guī)律，是選擇合適服藥時間的關鍵。不明六經(jīng)之所在，忽略“時”在疾病中的影響，只采取中醫(yī)傳統(tǒng)服藥方法及次數(shù)（早晚各服用一次），療效也就時靈時不靈。因為六經(jīng)病皆有“欲解”的時間窗，當值之際，經(jīng)氣正盛，正能勝邪，易于愈病。若能捕捉六經(jīng)病的“欲解時”，便能得時而調之，合理服藥，病情便能迅速緩解。若不能緊抓“欲解時”這個關鍵的時間節(jié)點，不能借天發(fā)力，甚至逆天而為，療效往往不彰，甚至加重病情，自然也就事倍功半。

2.4 提前服藥胃排空其中食物的時間受食物種類影響，一般排空需要4～6 h。中藥湯劑作為流質，排空吸收則更為迅捷。正確理解六經(jīng)病“欲解時”，緊抓“時”在疾病中的重要作用，在“欲解時”之前有目的地服用湯藥，以期在“欲解時”的時間窗內迅速吸收，達到較高血藥濃度，再借天時順勢而為，有利于提高臨床療效。太陽病“欲解時”，從巳至未上，即9點至15點，服藥時間宜在9點之前至15點。陽明病“欲解時”，從申至戌上，即15點至21點，用藥時間宜在15點之前至21點。少陽病“欲解時”，從寅至辰上，即3點至9點，用藥時間宜在3點之前至9點。太陰病“欲解時”，從亥至丑上，即21點至次日3點，用藥時間宜在21點之前至次日3點。少陰病“欲解時”，從子至寅上，即23點至次日5點，用藥時間宜在23點之前至次日5點。厥陰病“欲解時”，從丑至卯上，即1點至7點，用藥時間宜在1點之前至7點。鑒于人的活動大多集中在白天，為便于煎服，三陽病的服藥時間宜集中在早晨、上、下午。三陰病“欲解時”，因人體處在睡眠過程中，加之三陰病“欲解時”的時間段內存在重疊，又不利于煎藥和服藥，服藥多集中在晚飯后、睡前。因此，明六經(jīng)病“欲解時”之理，善抓“時”效應，便能提前服藥，得時而調之，得益天時資助，祛病除疾，可事半功倍矣［19］。

2.5 藥后觀察因六經(jīng)病“欲解時”并非必解，是否能解，尚取決于正氣與邪氣斗爭的結果。能解，自然醫(yī)患雙方皆大歡喜；如若未解或者病情加重，需藥后認真細致地觀察病情，及時調整治療及用藥。分時段服用湯藥有利于服藥后進行病情觀察，及時對治療情況進行評價，觀察藥后反應。根據(jù)病情實時治療，調整治療方案，體現(xiàn)辨證用藥、辨時用藥的臨床思想。分時段服藥需針對不同病證、不同治法、不同時間服用中藥湯劑，使服用時間更符合病情需要，治療更有針對性。此方法更多應用于內傷雜病的治療過程中，因雜病病情復雜，轉歸多變。不應固守常規(guī)服藥方法，當遵循人體氣血陰陽運行規(guī)律及天人相應的規(guī)律，審病求因、調節(jié)臟腑升降出入關系。結合六經(jīng)病“欲解時”理論，遣方用藥，同時應根據(jù)具體病情調整服藥時間。分時段服用湯藥，需要深刻理解24小時六經(jīng)時空方位，各經(jīng)“欲解時”爛熟于心，還需清楚六經(jīng)開闔樞的內涵，以及陽經(jīng)、陰經(jīng)的關系。

總之，六經(jīng)病“欲解時”分時段服藥要以《黃帝內經(jīng)》為理論基礎，以臨床診療為事實依據(jù)，來加以深化、理解［20］?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩唬骸肮手尾≌撸孛魈斓赖乩?，陰陽更勝，氣之先后，人之壽夭，生化之期，乃可以知人之形氣矣。”《素問·五運行大論》云：“岐伯曰：夫陰陽者，數(shù)之可十，推之可百，數(shù)之可千，推之可萬。天地陰陽者，不以數(shù)推，以象之謂也。”六經(jīng)病“欲解時”分時段服藥，需察天地之道、陰陽之理，不為數(shù)所拘，自然能達到“審察病機，無失氣宜”。臨床上“隨機達變，因時制宜”，就能借助自然和人體固有陰陽變化規(guī)律，恢復人體自身陽陽平衡，達到借力使力，“庶得古人未發(fā)之旨，而能盡其不言之妙”的境界。分時段服用中藥正是在《黃帝內經(jīng)》五運六氣理論和《傷寒論》六經(jīng)病“欲解時”理論指導下進一步發(fā)展的具體表現(xiàn)。

3 結語

六經(jīng)病“欲解時”分時段服用湯藥依據(jù)的是五運六氣、晝夜陰陽變化規(guī)律、天人相應等理論基礎。依據(jù)具體病證調整服藥時間，借天地陰陽變化，因勢利導，順勢調節(jié)人體陰陽平衡，以期達到更好的臨床療效，使“效如桴鼓”不再是古籍上的論述。