于敏，王濤

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 安徽合肥 230061

腦卒中（cerebral stroke）亦稱(chēng)“中風(fēng)”，是一種急性腦血管病，尿潴留是其常見(jiàn)并發(fā)癥之一[1]，臨床報(bào)道顯示，卒中后72h 內(nèi)出現(xiàn)尿潴留的患者約47%，卒中后3 周內(nèi)出現(xiàn)者約21%[2]。卒中后尿潴留及并發(fā)的泌尿系感染，給患者生活質(zhì)量、家庭和諧帶來(lái)很大負(fù)面影響。當(dāng)前常規(guī)臨床治療多使用α 受體阻滯劑與膽堿能藥物、物理熱敷、留置導(dǎo)尿等方案，一定程度上增加了感染風(fēng)險(xiǎn)，且施行過(guò)程患者較痛苦，易產(chǎn)生抵觸心理。而中醫(yī)藥治療尿潴留的成效，讓越來(lái)越多的患者愿意接受針灸等方法來(lái)改善尿潴留癥狀[3]。

“通督調(diào)神”論刺是基于選取督脈穴為主針刺防治腦病的針灸大法，源于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（安徽省針灸醫(yī)院）國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)張道宗教授根據(jù)“病變?cè)谀X，首取督脈”的學(xué)術(shù)思想，是張道宗教授在50 多年臨床工作中鉆研學(xué)術(shù)所得，和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累[4-5]。督脈的獨(dú)特分布及與其他經(jīng)脈、臟腑的聯(lián)系，體腔內(nèi)的臟腑通過(guò)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)背部的腧穴受督脈經(jīng)氣的支配，故臟腑的功能活動(dòng)均與督脈相關(guān)，“通督調(diào)神”論刺已于外感、中風(fēng)、癲癇、眩暈、頭痛等疾病中廣泛應(yīng)用，多有滿意的治療效果。

督脈的內(nèi)涵

督脈為十四經(jīng)之“陽(yáng)脈之?！?，是唯一一個(gè)既屬于腦又絡(luò)于腦、既屬于腎又絡(luò)于腎之脈，既與多條經(jīng)脈相交，又與多個(gè)臟腑相聯(lián)系的經(jīng)脈，構(gòu)成了對(duì)神經(jīng)、消化、泌尿、生殖等多個(gè)系統(tǒng)皆有治療作用[6]，即疏通經(jīng)脈，調(diào)整元神。

《內(nèi)經(jīng)》描述督脈的循行：“起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦，上巔，循額，至鼻柱”，依“經(jīng)脈過(guò)，主治及”和“近部取穴”的原則，督脈穴可改善頭顱部氣血及腦的功能，督脈的整體調(diào)節(jié)作用讓“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”?！端貑?wèn)·骨空》篇說(shuō)：督脈起于少腹以下骨中央，女子入系廷孔，其孔，溺孔之端也。其絡(luò)，循陰器合篡間……貫脊屬腎。而足太陽(yáng)膀胱經(jīng)起于目?jī)?nèi)眥，上額交巔，上入絡(luò)腦，……挾脊，抵腰中，入循膂，絡(luò)腎?？梢?jiàn)，膀胱、腎與督脈關(guān)系密切。

對(duì)“神”的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)的“神”，分廣義、狹義，廣義之神指人體生命活動(dòng)的主宰、總體現(xiàn)，包含形色、眼神、表情、言談舉止、精神、情志、聲息、脈象等。狹義之神指人的意識(shí)、思維和情感等精神活動(dòng)，即“神氣”?？傮w而言，“神”起到統(tǒng)帥調(diào)控五臟機(jī)能，貯藏和輸布精氣血津液，調(diào)暢情志活動(dòng)等重要作用[7]。

《素問(wèn)·生氣通天論》篇言：陽(yáng)氣，精可以養(yǎng)神，柔能養(yǎng)筋。《靈樞·本藏》亦有言：志意，御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒。五臟神，統(tǒng)于心，出于腦，因此“腦為元神之府”?！鹅`樞·本神》中說(shuō)：“凡刺之法，必先本于神”，強(qiáng)調(diào)針灸治病應(yīng)先調(diào)神，在施針過(guò)程中也應(yīng)明察患者的神色形態(tài)，以此及時(shí)調(diào)整針刺手法和刺激量的大小，且可及時(shí)預(yù)防暈針等意外的發(fā)生?！稑?biāo)幽賦》中表述更為連貫：“凡刺者，使本神朝而后入，既刺也，使本神定而氣隨，神不朝而勿剌，神已定而可施”。近年來(lái)較多相關(guān)研究也表明調(diào)治腦神在疾病治療中有重要作用[8]。

卒中后尿潴留與督脈、“神”的關(guān)系

卒中后尿潴留屬中醫(yī)學(xué)的“癃閉”病，臨床以小便量少、排尿困難，甚至閉塞不通為主癥?！鹅`樞》將膀胱稱(chēng)為“津液之府”?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》篇說(shuō)，膀胱是“州都之官，津液藏焉”，即膀胱為人體儲(chǔ)存水液的器官，膀胱的正常氣化，可將其貯存的水液，轉(zhuǎn)化為尿液排出體外。而腎與膀胱為表里經(jīng)，司小便。故尿潴留的病位在膀胱與腎，與三焦、肺、脾密切相關(guān)，病機(jī)主要為腎與膀胱氣化失調(diào)，尿液的生成、排泄障礙[9]。臨床中的疾病，經(jīng)常不是單一因素而導(dǎo)致的，腦卒中尿潴留則因于腦竅受損、經(jīng)絡(luò)不通，使膀胱氣化失司，而致排尿障礙，甚則小便點(diǎn)滴不出，《內(nèi)經(jīng)》中說(shuō)，督脈循行后背脊里，入絡(luò)腦，表明督脈與腦、脊髓聯(lián)系密切。此外，導(dǎo)致膀胱氣化不行的病因是多方面的，卒中后身體的負(fù)擔(dān)常引起患者情志抑郁[10]，即精神抑郁，肝失疏泄，阻滯氣機(jī)，三焦氣化不行，膀胱失利，而水道不通，阻礙水液排泄，出現(xiàn)尿潴留。

督脈、脊髓共循于“脊內(nèi)”，而督脈上下連接腦與腎，故可把脊髓、督脈看作為聯(lián)系腦、腎功能的橋梁。督脈為為“陽(yáng)脈之海”，屬奇經(jīng)八脈，督管全身之陽(yáng)，損害督脈，則影響陽(yáng)氣布散，軀體失去陽(yáng)氣的溫煦，致運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)出現(xiàn)障礙；督脈受損亦致腎陽(yáng)減少，司二便異常，而大小便功能失調(diào)[11]。

督脈是起源于大腦識(shí)神的經(jīng)脈，調(diào)控言行、視聽(tīng)等軀體活動(dòng)，出自大腦運(yùn)動(dòng)皮層的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維下行組成錐體束，到達(dá)脊髓的一部分，稱(chēng)作皮質(zhì)脊髓束，止于腦干的腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核的另一部分，則稱(chēng)作皮質(zhì)腦干束。出自皮質(zhì)脊髓束的軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，調(diào)控軀體四肢的隨意運(yùn)動(dòng)；皮質(zhì)腦干束發(fā)出的腦神經(jīng)，調(diào)控頭面五官的隨意運(yùn)動(dòng)，兩者經(jīng)大腦思維意識(shí)的主宰，共調(diào)軀體視聽(tīng)言行的心理活動(dòng)[12]。

理論依據(jù)與操作

“通督調(diào)神”論刺卒中后尿潴留的思路關(guān)鍵是溫補(bǔ)腎陽(yáng)、通調(diào)水道，主取督脈和膀胱經(jīng)穴進(jìn)行針刺，以達(dá)溫補(bǔ)腎陽(yáng)、促進(jìn)膀胱氣化目的，操作時(shí)部分穴位采用補(bǔ)法，可助陽(yáng)補(bǔ)腎、理氣和血，調(diào)節(jié)膀胱開(kāi)闔，通利小便。

本研究根據(jù)“通督調(diào)神”理論[13]，參照中醫(yī)藥學(xué)高級(jí)叢書(shū)《針灸學(xué)》[14]及第九版《針灸治療學(xué)》[15]，主穴：神庭、百會(huì)、四神聰、氣海、關(guān)元、中極、曲骨、水道、膀胱俞、京骨、三陰交。配穴：腎氣虧虛配腎俞、大鐘穴，脾氣虛弱配脾俞、足三里穴，膀胱濕熱配委中、行間穴，肝氣郁滯配蠡溝、太沖穴，淤阻血脈配膈俞、血海，心胸?zé)炁鋬?nèi)關(guān)，神昏配水溝、中沖穴。

百會(huì)，為“諸陽(yáng)之會(huì)”，督脈與膀胱經(jīng)之交會(huì)穴，可調(diào)神醒腦、寧心靜氣；神庭為督脈、足陽(yáng)明、足太陽(yáng)經(jīng)之會(huì)，是“神所居”，由督脈的脈氣而發(fā)，鎮(zhèn)驚安神，為調(diào)理腦神要穴；四神聰是常用的調(diào)神奇穴；諸穴共起通督調(diào)神作用，調(diào)整機(jī)體諸陽(yáng)之氣，開(kāi)竅醒神，改善膀胱氣化功能，促進(jìn)周?chē)窠?jīng)的修復(fù)，以暢通小便。中極，膀胱募穴，膀胱俞為其背俞穴，是俞募配穴法，調(diào)經(jīng)氣以利水道。氣海、關(guān)元，調(diào)膀胱氣機(jī)；中極穴處膀胱近部，刺向會(huì)陰部，可促使排尿感向下放射，增加膀胱收縮力、提升內(nèi)壓，引起大腦排尿意識(shí)的產(chǎn)生，促進(jìn)膀胱括約肌開(kāi)放、逼尿肌收縮，減輕排尿障礙。水道是治療本病的經(jīng)驗(yàn)效穴，針刺使針感直達(dá)病所，通利小便。曲骨為任脈與肝經(jīng)之會(huì)，且靠近“凈府”，針刺可激發(fā)任脈經(jīng)氣，而督任二脈經(jīng)氣相貫。京骨，膀胱原穴，六腑之病首取原穴；三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，可健脾祛濕、補(bǔ)腎利水、調(diào)肝理氣。諸穴合用，穩(wěn)定病情，改善預(yù)后。

操作：選用一次性使用無(wú)菌針灸毫針，患者取側(cè)臥位，穴區(qū)常規(guī)消毒，神庭、百會(huì)、四神聰穴，由前向后平刺，當(dāng)針體與頭皮成約15°，刺入帽狀腱膜下0.3～0.5 寸，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；膀胱俞直刺0.8～1.0 寸，依病人體質(zhì)行稍強(qiáng)、稍弱刺激；氣海和關(guān)元穴，以45°朝中極穴方向緩慢進(jìn)針約 1.5 寸，出現(xiàn)向會(huì)陰部放射的針感為佳；水道，針尖朝下斜刺入約1.5 寸，曲骨直刺約 1.0 寸；直刺三陰交1.5 寸，患者有麻木感為佳。留針30～40min，每隔10min 行針1 次，每次行針30s，行針2～3 次，取針后，針孔處以無(wú)菌棉簽輕按片刻。視患者體質(zhì)可針刺1～2次/d，1個(gè)療程（7 d）后觀察療效。注：針刺前，告知患者盡量嘗試排尿（留置導(dǎo)尿者予以導(dǎo)尿），針刺時(shí)，動(dòng)作輕柔，膀胱俞、關(guān)元、中極、水道淺刺、斜刺，切不可深刺、直刺，行針?lè)炔灰诉^(guò)大、過(guò)快，以免刺中膀胱等臟器。

病案舉例

患者，鄭某，男，49 歲，2019 年2 月21 日初診。因左側(cè)肢體無(wú)力10h 入院?；颊? 月21 日6 時(shí)起床發(fā)覺(jué)行走不利，左手無(wú)力抓握，左上肢抬舉不能，伴頭暈頭昏，無(wú)抽搐。納寐可，二便調(diào)。既往有高血壓病史7 年，否認(rèn)其他內(nèi)科病史；有飲白酒史25 年，平均100 ml/d。查體：神清，語(yǔ)聲低微，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射靈敏，眼震（-），左側(cè)鼻唇溝稍淺，左側(cè)上、下肢肌力4 級(jí)+，腱反射減弱，左側(cè)肢體痛覺(jué)減退，指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，左巴氏征（+）。CCT 示：右側(cè)外囊區(qū)腦出血。入院診斷：①腦出血；②高血壓?。?級(jí)，很高危）。

入院后暫予脫水降顱內(nèi)壓、改善微循環(huán)、降壓等對(duì)癥治療?；颊咦≡旱? 日出現(xiàn)尿少，第3 日晨起小便點(diǎn)滴不出，納食尚可，夜寐不佳，予置留尿管，尿管下口僅可見(jiàn)點(diǎn)滴尿液，與患者溝通后，愿意接受針刺治療。

操作：人中、神庭、百會(huì)、膀胱俞、內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、氣海、曲骨、中極、水道（雙側(cè)）、歸來(lái)、京骨（雙側(cè)）、三陰交（雙側(cè)）。操作：人中穴直刺2～3分向鼻中方向，雀啄瀉法，以眼睛濕潤(rùn)為度；百會(huì)、神庭向后平刺0.5寸，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；膀胱俞斜刺0.8～1 寸，補(bǔ)法，予中強(qiáng)刺激；內(nèi)關(guān)直刺1 寸，平補(bǔ)平瀉；中極斜刺1.5 寸；氣海，向中極斜刺 1.5 寸，使針感放射至?xí)幉?；水道、歸來(lái)向下斜刺1.5 寸，曲骨直刺1 寸；三陰交直刺1.5 寸，有脹麻感為佳。留針 30 min，每10 min 行針一次，聯(lián)用紅外線治療儀。

針刺治療當(dāng)晚，患者訴有尿意，管床護(hù)士協(xié)助其導(dǎo)尿220mL，夜寐稍安。第4 日晨起導(dǎo)尿約100mL，連續(xù)針刺治療至第6 日，撤除尿管，小便通暢。本病例患者是中老年男性，腦出血后導(dǎo)致癃閉，為卒中后急性并發(fā)癥，故依據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的“急則治標(biāo)，緩則治本”，“急”——留置尿管，“緩”——“通督調(diào)神”針刺。減少并發(fā)癥，改善預(yù)后。

臨床體會(huì)

近年來(lái)的大量相關(guān)臨床研究顯示，針灸療法對(duì)患有膀胱不完全排空的腦卒中患者存在積極影響，能明顯減少卒中后尿潴留患者的殘余尿量，并可能是改善泌尿功能的一種安全的方式，宜臨床推廣。Shin 等[16]的國(guó)外報(bào)道亦顯示針刺治療確有改善卒中患者尿潴留的效果。

臨床上，為獲得良好療效，可參考如下幾點(diǎn)。①配合膀胱功能訓(xùn)。降低殘余尿，保護(hù)膀胱、輸尿管瓣膜功能，控制排尿。并經(jīng)反射性的大腦、脊髓調(diào)節(jié)，恢復(fù)膀胱自主排尿功能[17]。②配合灸法、電針、穴位注射及中頻脈沖電治療等?！端貑?wèn)》：用針當(dāng)從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰。持續(xù)的刺激量影響針刺的量效關(guān)系，針與灸結(jié)合，溫?zé)嵝?yīng)能更好地進(jìn)入肌肉深層，促進(jìn)逼尿肌與膀胱括約肌有規(guī)律的收縮，引起排尿刺激，恢復(fù)神經(jīng)功能[18]-[21]。③利用泌尿系超聲了解殘余尿量。這有助于評(píng)估排尿障礙的功能，亦利于尿潴留的診治及預(yù)后。④針刺的手法及刺激量。應(yīng)注意下腹、腰骶部針刺的角度，以防刺傷膨脹的膀胱。⑤注重患者的反應(yīng)。針感存在個(gè)體差異性，故針刺時(shí)應(yīng)依患者實(shí)際情況予不同對(duì)待，對(duì)針感強(qiáng)烈者，減少刺激量或增加治療間隔時(shí)間，反之亦然。

綜上，針刺治療是被國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)研究認(rèn)可的治療手段，在尿潴留的臨床實(shí)踐中有較好成效，可通經(jīng)活絡(luò)，改善膀胱氣化。故針刺應(yīng)較廣泛應(yīng)用于卒中后尿潴留的治療中，緩解病人的痛苦，減少其常規(guī)治療易引發(fā)的尿路感染。本研究在全國(guó)名老中醫(yī)張道宗教授“通督調(diào)神”理論的基礎(chǔ)上，依據(jù)卒中后尿潴留的病因、病機(jī)，以及在實(shí)際臨床中的嘗試應(yīng)用效果，探析從“督脈”論刺卒中后尿潴留的取穴思路、具體操作，以期為尿潴留的針灸治療提供一種簡(jiǎn)便、實(shí)用的治療方案。