夏成霞，陶國水，2，陸曙，2

1 江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院 江蘇無錫 214071

2 江蘇省無錫市龍砂醫(yī)學流派研究院 江蘇無錫 214071

在生物-心理-社會醫(yī)學模式下，“雙心醫(yī)學”應運而生，要求臨床醫(yī)生不僅要關(guān)注患者的心臟疾患，更需關(guān)注患者的心理，以期達到“心身”協(xié)調(diào)，體現(xiàn)疾病診療過程中“以人為本”的理念。而中醫(yī)學對于心身疾病的關(guān)注已積累了數(shù)千年的經(jīng)驗，“心主血脈”，“心主神明”，二者密不可分，《素問·調(diào)經(jīng)論》載“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生”，《靈樞·平人絕谷》有云“血脈和利，精神乃居”，《醫(yī)林繩墨》說：“夫人身之血氣也，精神之所依附者，并行而不悖，循環(huán)而無端，以成生生不息之運用……故血亂而神即失常也?！笨梢婋p心疾病應為“神明之心”與“血脈之心”功能異常所導致的形神合病。吾師陸曙教授為第六批全國名老中醫(yī)專家學術(shù)經(jīng)驗指導老師，從醫(yī)三十余載，在臨床工作中也踐行“雙心同調(diào)”理論，在治療心血管系統(tǒng)疾病的同時著力于對患者情志狀態(tài)的調(diào)整，積累了豐富的經(jīng)驗。

辨治思路

《素問·靈蘭秘典論》提出“心者，君主之官也，神明出焉”，“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，《素問·舉痛論》言：“百病生于氣也”，肝氣失于疏泄，則氣機逆亂，而百病始生。若情志不遂，肝氣失疏，會出現(xiàn)抑郁焦慮等負性情緒，且肝氣郁久，則可化火，火擾心神，會出現(xiàn)心悸等癥狀?！端貑枴れ`蘭秘典論》又載“心主身之血脈”，而肝氣失于疏泄，則會影響脾胃運化和升降功能，進而造成水濕不運，形成痰飲；氣滯日久可致血行瘀阻；以上病理產(chǎn)物均易致脈絡(luò)不通，心脈失調(diào)，引發(fā)胸痛、胸悶等癥狀。故“心主血脈”、“心主神明”的功能均賴于肝氣的調(diào)暢。

歷代醫(yī)家在治療肝氣郁結(jié)上積累了豐富的經(jīng)驗，柴胡疏肝散、逍遙散等都是常用方劑。陸師在臨床上則發(fā)現(xiàn)多數(shù)氣郁者常夾雜痰火、血瘀等，證型復雜，其實早在元代朱丹溪就提出：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”，并在書中首次提出“六郁”，且云:“郁病多在中焦，中焦脾胃也，水谷之海，五臟六腑之主，四臟一有不平，則中氣不得其和而先郁矣”，可見六郁之成，與肝脾密切相關(guān)。肝氣失于疏泄則為氣郁；氣機不暢導致血行瘀滯而為血郁；氣郁日久，化熱生火而為火郁；肝氣失于疏泄，則會影響脾胃運化和升降功能，進而造成水濕不運，停滯為濕郁；濕聚成痰而為痰郁；脾胃腐熟水谷的功能失常，運化失職，則飲食積滯而為食郁；故氣郁、火郁、血郁主要責于肝，痰郁、濕郁、食郁主要責于脾[1]。基于此，朱丹溪立越鞠丸治之。此方中香附疏肝解郁，以療氣郁；川芎活血祛瘀，以治血郁；梔子瀉火除煩，以解火郁；蒼術(shù)燥濕健脾，以治痰濕郁；神曲健脾消食，以消食郁。諸藥配伍，使氣暢血行，濕去熱清，食化脾健，六郁俱除[2]。費伯雄 《醫(yī)方論》云:“凡郁病必先氣病，氣得流通，郁于何有? ……氣郁者香附為君，濕郁者蒼術(shù)為君，血郁者川芎為君，食郁者神曲為君，火郁者梔子為君”，可見方中的五味藥，根據(jù)“六郁”的側(cè)重不同，都可為君藥。故而陸師在臨證辨治也常從“郁”論治，化裁運用越鞠丸，收到良好效果。

藥理研究

越鞠丸是治療郁病的常用方，故對其方中五味藥的藥理有深入研究。川芎的主要有效成分為阿魏酸鈉和川芎嗪，針對心血管系統(tǒng)疾病的臨床治療，體現(xiàn)在抗血小板聚集，改善冠狀動脈血流，抗動脈粥樣硬化，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，拮抗鈣離子，減輕機體毛細血管通透性等[3]。蒼術(shù)的主要化學成分為倍半萜及苷類、烯塊類等，現(xiàn)代藥理研究顯示，蒼術(shù)具有促進胃腸運動及排空，抗菌抗炎，利尿，心血管保護等多種藥理作用[4]。香附的有效成分主要為揮發(fā)油類，具有鎮(zhèn)痛，抗抑郁，促進胃腸蠕動，改善血液流變性，降壓等作用[5]。梔子的主要有效成分為梔子黃色素、環(huán)烯醚萜等，在降血糖、胃功能保護、降壓、調(diào)脂、抗炎、抗血栓、抗抑郁等方面具有一定的活性[6]。六神曲含有豐富的揮發(fā)油、消化酶等多種成分，有保護和調(diào)節(jié)腸道菌群，提高胃腸動力的作用[7]。對全方藥理研究發(fā)現(xiàn)，越鞠丸有抗抑郁、保護心臟、調(diào)節(jié)腸胃功能、防治代謝綜合征等作用[8]。

臨床應用

1 高血壓病

高血壓病是以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征。2019 年的《中國高血壓防治指南》提出長期精神緊張是高血壓病患病的危險因素[9]。過往研究也顯示，高血壓病的發(fā)生、發(fā)展及其轉(zhuǎn)歸與心理行為因素有密切的聯(lián)系，焦慮情緒與高血壓病風險的增加存在一定的相關(guān)性[10]。高血壓多屬中醫(yī)學“眩暈”范疇，《素問·至真要大論》載“諸風掉眩，皆屬于肝”，《丹溪心法》又云“故無痰不作眩也”，清·李中梓《證治匯補》中言“七情所感，臟氣不平，郁而生涎，結(jié)而為飲。隨氣上逆，令人眩暈”，并總結(jié)道“以肝上連目系而應于風，故眩為肝風。然亦有因火，因痰，因虛，因暑，因濕者”，另則眩暈遷延不愈，久病入絡(luò)，致瘀血阻竅，發(fā)為眩暈。周訓杰等[11]研究發(fā)現(xiàn)加味越鞠丸對降壓有輔助作用，能改善胰島素抵抗，并可緩解患者的癥狀，且有效改善患者焦慮或抑郁的狀態(tài)?？梢姼哐獕翰』颊叨啻嬖诰o張、焦慮的精神狀態(tài)，且從辨證上氣郁、痰濕郁、火郁、血郁者居多，陸師臨證時痰濕重者常合用半夏白術(shù)天麻湯，肝陽偏亢則加用天麻、鉤藤平肝潛陽，百合地黃湯多用于陰虛有熱者，氣郁明顯者常合用柴胡疏肝散，血瘀明顯的合陸師自創(chuàng)之交泰調(diào)脈方[12]。

2 冠心病

冠心病是指冠狀動脈（冠脈）產(chǎn)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺氧或壞死而引起的心臟病。有報道發(fā)現(xiàn)，合并焦慮抑郁的冠心病患者，其精神壓力誘發(fā)心肌缺血發(fā)生率明顯高于無焦慮抑郁的冠心病患者[13]。有資料表明，約有1/5 的患者，其心絞痛發(fā)作以情緒波動為誘因，激怒可以導致交感－腎上腺髓質(zhì)興奮，進一步引發(fā)冠脈痙攣，心肌細胞電位進而改變，以致心肌耗氧量增加，從而誘發(fā)心絞痛[14]。冠心病屬于中醫(yī)學“胸痹”等范疇，以胸部悶痛為主要癥狀，漢代·張仲景《金匱要略》將其病機歸納為“陽微陰弦”，清李中梓總結(jié)前人經(jīng)驗，在《證治匯補·胸脅門》心痛篇中載“而方論復分曰痰，曰食，曰熱，曰氣，曰血，曰悸，曰蟲，曰疰，曰飲者，亦常見之候，均宜力辨”。胡蓉等發(fā)現(xiàn)越鞠丸可以降低大鼠血清中肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）的活性，增高谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）、超氧化物歧化酶（SOD）的活性，提高心肌抗氧化能力，以對抗心肌供血不足的諸多癥狀[15]。毛拉提·努爾沙德克等研究發(fā)現(xiàn)，越鞠丸可使老年不穩(wěn)定型心絞痛（UA）患者PCI 手術(shù)后白細胞介素（IL-6）、超敏C 反應蛋白（hs-CRP）水平降低，白介素10（IL-10）水平升高，從而改善預后，并提高生活質(zhì)量[16]。越鞠丸可疏氣郁，化痰郁，調(diào)血郁，解食郁，從而達到“通則不痛”的目的，血瘀重者陸師常合用丹參飲、交泰調(diào)脈方，瓜蔞薤白半夏湯常合用于寒痰甚者，氣郁明顯則加柴胡疏肝散、四逆散。

3 心律失常

心律失常是指心律起源部位、心搏頻率與節(jié)律以及沖動傳導等任一項的異常。大量研究顯示，心律失?；颊叱：喜⒁恍┬睦碚系K，如焦慮、抑郁等，其可相互影響，形成惡性循環(huán)[17]。劉桂梅等[18]對360 名合并抑郁、焦慮癥的老年心血管病患者進行動態(tài)心電圖的檢查，發(fā)現(xiàn)心律失常檢出率明顯偏高。心律失?？梢詺w為中醫(yī)“心悸”、“怔忡”、“驚悸”的范疇，其病位在心，《靈樞·百病始生》“憂思傷心”及《靈樞·邪氣臟腑病形》篇的“愁憂恐懼則傷心”，都體現(xiàn)了“心主神志”功能異常而出現(xiàn)的不良情志活動對心的生理功能產(chǎn)生影響。肝郁氣滯，氣郁日久，瘀血內(nèi)停，心氣失暢，發(fā)為心悸；或氣郁化火，煉液成痰，痰火擾心，心神失寧而心悸。從中可提煉出瘀、痰、火、氣等病理因素，陸師臨證時血瘀重者常合用丹參飲，痰熱明顯的加用黃連溫膽湯，氣郁化火者常合用梔子厚樸湯，收效甚顯。

4 血脂異常

血脂異常指血漿中脂質(zhì)量和質(zhì)的異常，通常指血漿中膽固醇和（或）甘油三酯升高，也包括高密度脂蛋白膽固醇降低。隨著人們飲食及生活方式的改變，高脂血癥現(xiàn)已嚴重危害人類健康。已有研究表明，抑郁癥與高脂血癥之間存在相關(guān)性[19-22]，血脂異常中醫(yī)可歸于“血濁”范疇。在當今社會環(huán)境下，人們承受著來自各方的壓力，導致氣機不暢，濁氣內(nèi)生，蓄積于血液之中，發(fā)展為血濁?！堆C論》有：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣疏泄之而水谷乃化”，若肝氣失疏，氣血津液運行障礙，聚而成痰，痰阻血脈，瘀血內(nèi)停，產(chǎn)生血濁的狀態(tài)。李玉波等[23]研究發(fā)現(xiàn)越鞠丸能降低TC 和LDL-C，其機制與辛伐他汀不同，越鞠丸可能通過抑制紅蝽菌科等4 類細菌和促進雙歧桿菌科等5 類細菌的生長來降低TC 和LDL-C。故而陸師常用越鞠丸加減治療，療效顯著。

典型案例

患者薛某，女，63 歲，2018-03-31 初診，主訴：頭暈5 年余。查體：血壓 160/90 mmHg，心率 68 次/分，律齊，未及雜音?？淘\：頭暈，口干，偶有心慌，大便溏，小便調(diào)，納可，夜間難以入睡，苔白，質(zhì)紫暗，脈弦細。中醫(yī)診斷：眩暈?。ǜ斡羝⑻?、心脈痹阻證）西醫(yī)診斷：原發(fā)性高血壓、高脂血癥、動脈硬化。治擬柔肝健脾，通絡(luò)寧心，處方：川芎10g，醋香附10g，焦梔子10g，六神曲10g，炒蒼術(shù)10g，炒白芍10g，生地黃10g，當歸20g，紫丹參10g，楮實子10g，肉桂（后下）3g，黃連3g，百合干10g，7 劑，水煎服，每日1 劑。04-10 二診：頭暈、心悸好轉(zhuǎn)，夜寐、納食改善，血壓：150/90mmHg，苔脈如前，繼擬前法，前方去生地黃、當歸、百合干、炒白芍，加葛根30g，14 劑，水煎服，每日一劑。后以前方適當加減變化1 月后頭暈明顯好轉(zhuǎn)，血壓穩(wěn)定。

按：該患者以肝郁脾虛為基礎(chǔ)，表現(xiàn)為頭暈，大便溏；進而脾虛生化不足，血不養(yǎng)心，出現(xiàn)口干、心慌、失眠等癥狀；另外肝郁氣滯，氣郁日久，瘀血內(nèi)停，心脈痹阻，也可出現(xiàn)心慌的表現(xiàn)，故辨證屬肝郁脾虛、心脈痹阻，陸師以越鞠丸疏肝理氣、健脾助運，合用四物湯養(yǎng)血，百合地黃湯養(yǎng)陰清熱，交泰調(diào)脈方調(diào)暢血脈，寧心安神。二診時患者頭暈、心悸好轉(zhuǎn)，但測血壓仍偏高，故去生地黃、當歸、百合干、炒白芍，加葛根是取其降壓的藥理作用。

結(jié) 語

隨著生活節(jié)奏的加快，居民生活、工作壓力倍增，加上不健康的生活方式，多因素作用下心血管疾病的發(fā)病率逐年升高，防治任務(wù)任重道遠。雖然西藥治療仍占主流，但“雙心醫(yī)學”模式的提出，給了中醫(yī)中藥治療更廣闊的空間，結(jié)合心血管疾病的特點，陸曙教授從“六郁”，以越鞠丸為主方，但此方雖對“六郁”均有兼顧，但因疾病側(cè)重不同，需有所加減，陸師常以“三從”為原則，“從病”者，乃不同疾病有其自身的特點，如冠心病的血瘀理論需貫穿治療的始終，故血郁當為其重；“從證”者為根據(jù)疾病特有階段的表現(xiàn)，辨證論治；“從時”是依據(jù)特定時期的運氣特點，結(jié)合疾病本身，加減用藥；加之陸師精通中藥藥理學，衷中參西，常能做到精準用藥，療效甚顯。