湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410208

心悸是以心動劇烈，驚慌不安，甚者不能自主為主要表現(xiàn)的常見臨床病癥，最常見于心血管疾病患者，亦發(fā)于非心源性疾病，屬中醫(yī)病名。郭志華教授是湖湘名老中醫(yī)，擅長心血管疾病的中醫(yī)防治，在多年臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，不少心悸患者存在脾胃虛弱，心君不寧的共同病機(jī)，與東垣老人所言“陰火”理論不謀而合，郭教授從“陰火”論治心悸，臨床獲益良好，臨床診治經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。

探研陰火

陰火（此處指具有中醫(yī)學(xué)含義）一詞首見于《儒門事親》，乃下焦虛寒，神明受擾之意[1]，與后代醫(yī)家李杲所言陰火，略有差異。何謂陰火（本文重點(diǎn)闡述李東垣之陰火）？或?yàn)殡x位之火[2]，或?yàn)榕K腑之火[3]，或?yàn)闈釟庥艋苫餥4]，眾說紛紜，莫衷一是。詳讀《脾胃論》，筆者對陰火的內(nèi)涵有如下認(rèn)識：眾所周知，李杲陰火論主要起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，對于陰火的病因，據(jù)《素問·調(diào)經(jīng)論》中所論病生于陰、生于陽的觀點(diǎn)及東垣老人在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中重申飲食失節(jié)、情志失暢是導(dǎo)致脾胃元?dú)鈸p傷，陰火獨(dú)盛的原因可探知，陰火之“陰”，是飲食不節(jié)、情志不遂、勞倦等內(nèi)傷于里[5]，與陽火之六淫溫戾外感所得截然不同。然理解陰火的病因不足以掌握其內(nèi)涵，細(xì)細(xì)探研其病性、病機(jī)，或許可明辨其是非之處?！秲?nèi)經(jīng)》言：“壯火食氣，氣食少火，壯火散氣，少火生氣[6]”，氣乃人之精氣，或成形或化物，是構(gòu)成生命的基礎(chǔ)物質(zhì)。火有二形，正常生理之火充養(yǎng)元?dú)?，病理之火吞噬元?dú)?，元?dú)馐t火自潛伏，氣血調(diào)和，元?dú)馑t火乘虛而盛，氣血失調(diào)，諸病從生，火與元?dú)饣ハ嘀坪?，維持臟腑正常生理機(jī)能，李杲所倡“火與元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)[7]”，即是闡述氣與火相克相濟(jì)之道。而于李杲而言，“清氣、真氣、營氣”不過是“胃氣”之別稱，他認(rèn)為脾胃之氣是人之根本，是元?dú)?，氣之升降有賴此樞紐健運(yùn)，五臟之氣非此不能滋生、旺盛，內(nèi)傷脾胃，損耗元?dú)猓瑲鈾C(jī)升降失司，則內(nèi)生陰火。既為火，必有其火熱之征象，《脾胃論》所述，或有陰火上沖，癥見氣高喘而煩熱者，或見“胃病…精神少而生大熱，有時而顯火上行，獨(dú)燎其面”者[7]，然此等火熱非水可覆之，遇水更焰，又何以辛甘溫之參芪草補(bǔ)中益氣，升柴等風(fēng)藥升發(fā)陽氣？原是諸勞內(nèi)傷，脾胃氣虛，生化不能，陽氣減少，氣火失調(diào)，病理之火內(nèi)生[8-11]，即李杲所言：“脾胃虛弱，陽氣不能生長，春夏之令不行，五臟之氣不生[7]”是也，且應(yīng)知此火與表里俱熱，火勢亢盛之陽火迥異，此火纏綿，火勢低微[5]。綜上可知陰火實(shí)為病理之火，就其虛實(shí)辨證，屬本虛標(biāo)實(shí)之證[9]，陰火形成的關(guān)鍵病機(jī)仍是脾胃虛弱，氣火失調(diào)，氣機(jī)升降失常[14-16]。換而言之，正確理解陰火之內(nèi)涵，需時刻把握元?dú)馐⑺ヅc陰火的密切聯(lián)系[12]，即脾胃強(qiáng)弱和陰火形成密不可分。

探討陰火與心悸之病理

上述陰火致病與脾胃內(nèi)傷密切相關(guān)，回歸藏象經(jīng)絡(luò)，探析脾胃與心的生理聯(lián)系，有助于認(rèn)識陰火與心悸的病理關(guān)系?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》[6]中提到：“足陽明之正，……上通于心……脾足太陰之脈，……其支者，復(fù)從胃別上膈、注心中……胃之大絡(luò)（虛里）通于心……胃之大絡(luò)，名曰虛里，……出于左乳下，其動應(yīng)衣（手），脈宗氣也”，脾胃兩經(jīng)與心相通，氣血相連，生理相應(yīng)。心為五臟六腑之大主，主血脈，主藏神，《素問·八正神明論》有言：“血?dú)庹撸酥瘛盵6]，心神充沛有賴于氣血的充養(yǎng)，脾胃為后天之本，運(yùn)化水谷精微，奉心化赤為血，精氣運(yùn)行周身，濡養(yǎng)心神，此外心脈通暢得益于心氣暢通，而心氣下降依靠脾胃升降樞紐健運(yùn)[17]。要而論之，心主血脈藏神這一生理功能的正常實(shí)現(xiàn)需要脾胃健運(yùn)，氣血調(diào)和，氣機(jī)上升通降和順。既已知陰火的產(chǎn)生與脾胃強(qiáng)弱緊密相連，而心之病變又與脾胃失健密切相關(guān)，那么陰火與心悸的病理聯(lián)系也就不言而喻了?？v觀現(xiàn)代社會，飲食、居住環(huán)境優(yōu)渥，肥甘厚味唾手可得，飲食失節(jié)比比皆是，脾胃內(nèi)傷屢見不鮮；加之現(xiàn)代生活節(jié)奏快速，心理壓力較舊時代明顯增加，情緒常因工作、生活瑣事波動起伏，或喜或怒，或陰郁憂思，情緒反復(fù)無常，暗耗脾胃陰血，脾胃自傷?！镀⑽刚摗酚醒裕骸凹绕⑽笟馑ィ?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛。心火者，陰火也[7]”。筆者導(dǎo)師認(rèn)同此心火，當(dāng)以陰火論[12]。另外李杲老人在論述安養(yǎng)心神調(diào)治脾胃時提到，七情不遂，損傷元?dú)猓幓馃胧?，?dǎo)致心君不寧，化而為火，經(jīng)脈營氣不能濡養(yǎng)心神，神失所養(yǎng)，不能馭氣精氣血液正常運(yùn)行，故而心脈病變。即所謂“陰火太盛，經(jīng)營之氣不能頤養(yǎng)于神，乃脈病。神無所養(yǎng)，津液不行，不能生血脈也[7]”。由此可得，脾胃虛弱，元?dú)馐軅瑒t陰火亢盛，氣火失調(diào)，心失所養(yǎng)，邪火擾心，發(fā)為心悸。然治病必求于本，李杲老人亦強(qiáng)調(diào)論治他臟，尤益脾胃之藥為切，丁書文、李德新從脾胃論治心血疾病疾病亦可旁證《內(nèi)經(jīng)》及東垣老人均強(qiáng)調(diào)的觀點(diǎn)，即脾胃為臟腑的根本。[18-19]《景岳全書》亦言“病之所生也，不離乎氣；而醫(yī)之治病，亦不離乎氣……20]”。故郭志華教授認(rèn)為論治心悸以調(diào)氣為要，健脾為重，補(bǔ)益脾氣，元?dú)獾贸?，氣機(jī)得調(diào)，陰火自降，則心悸可治。

臨床驗(yàn)案

驗(yàn)案一：患者，女，奉某，41 歲，湖南長沙人，2019年7 月3 日因“間斷心悸3 月”初診，自述3 月前因胃脘不適就診當(dāng)?shù)卦\所，口服中藥治療（具體不詳）后出現(xiàn)心悸，伴胸悶不適，夜間明顯，間斷發(fā)作，無胸痛，未服藥物治療?？滔掳Y見：心悸心慌，偶有頭暈頭痛，無胸悶胸痛，偶見胃脘嘈雜，時有口干，無口苦，納寐可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄黃，脈細(xì)。藥用柏子仁15g，酸棗仁15g，生地10g，麥冬10g，茯神20g，山藥20g，白術(shù)15g，木香10g，白芍10g，炙黃芪15g，太子參15g，葛根15g，炙甘草10g，薏苡仁15g，7 付，水煎服，早晚各一次。2019 年7 月10 日二診：心悸癥狀明顯緩解，近一周因家庭瑣事，易感心煩易怒，時感頭暈，無胃脘不適，偶有口干，無口苦，飲食睡眠正常，大便稍稀，小便可，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈弦細(xì)。處方：前方去柏子仁，生地，加柴胡，當(dāng)歸，川芎各10g，7 付，水煎服，早晚各一次。心悸頭暈未發(fā)作。

按語：患者女，先有胃脘不適病史，脾胃之氣已傷，元?dú)獠蛔悖瑲饣鹗д{(diào)，陰火亢盛，李杲在《內(nèi)外傷辨惑論 ·飲食勞倦論》曾闡述，脾胃虛弱，升降不能，陰火內(nèi)熾，更傷其升發(fā)之氣，營氣不得升浮，而陰火日漸煎熬，營血虧耗，不能養(yǎng)心，則心神煩亂，故本病心悸心慌責(zé)之于脾胃虛損，陰火熾盛，煎熬陰血，心失濡養(yǎng)；脾胃氣虛，升降失序，精液失于輸布，在上清竅不明，發(fā)為頭暈頭痛，于中郁熱，故有嘈雜不適，津不上乘，則口干。舌脈亦為脾胃虛弱之征象。謹(jǐn)遵《內(nèi)經(jīng)》：“勞者溫之，損者益之[6]”治則，李杲論治陰火“唯當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈[7]”，故本證以性溫之炙黃芪，合葛根升發(fā)脾胃陽氣，以脾胃之氣升為心火沉降；白術(shù)、山藥、太子參、炙甘草健脾益氣，配合木香行氣而不滯，脾喜燥惡濕，予薏苡仁健脾利濕，通過調(diào)理脾胃升降之生理，復(fù)氣血生化之職則陰火自降；又云“心脈者，神之舍……得血則生，血生則脈旺，……善治斯疾者，惟在調(diào)和脾胃[7]”，以柏子仁、酸棗仁、茯神補(bǔ)心血，益心氣，養(yǎng)心神，佐生地、麥冬、白芍之甘寒之品瀉其陰火，以調(diào)和脾胃。一診藥已中病，效不更方，二診隨癥加減，去柏子仁、生地以防滑利之性傷及腸胃損正氣，更加柴胡升發(fā)陽氣復(fù)脾胃升降秩序且滋肝膽之用，合當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血疏肝以調(diào)脾胃。

驗(yàn)案二：患者，男，劉某，73 歲，2018 年10 月18日因“反復(fù)心悸4 年”初診，自述4 年前無誘因出現(xiàn)心悸，伴頭暈頭隱痛，白天嗜睡，無胸悶胸痛，未就診治療，上述癥狀反復(fù)發(fā)作。未詢及既往病史?？滔掳Y見：心悸，頭痛，雙下肢乏力，口干口苦，飲食一般，夜寐安，大便2-3 次/d，質(zhì)稍稀，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，代脈。查心電圖示：竇性心律，左室大。方藥：炙黃芪20 克，太子參15 克，當(dāng)歸10 克，川芎10 克，升麻10 克，葛根15 克，炙甘草10 克，山藥20 克，茯苓20 克，柏子仁15g，酸棗仁10g，麥冬15g，生地10g，五味子10g，石斛15g，紅景天10g，15 付，水煎服，早晚溫服。電話隨訪患者家屬，心悸、頭痛癥狀緩解，囑原方7 劑鞏固，未復(fù)診。

按語：患者年老，脾胃之氣漸減，加之病程日久，損傷脾胃。脾主升清，脾氣虧損，清氣不升，宗氣不行，陰火上擾，蒙蔽清竅則頭暈頭痛；陰火上沖，擾亂心神，心君不寧，心脈受損，則心神煩亂，悸動不安發(fā)為反復(fù)心悸；脾胃既弱，健運(yùn)失職，則大便質(zhì)稀量多；“夫脾氣虛弱……四肢不收……兩腳痿軟……[7]”脾主四肢，“脾氣虛則四肢不用”脾胃生化乏源，則氣血難以充養(yǎng)四肢，可見下肢乏力。從舌脈、癥狀上來看，本例較案例1 脾胃、陰血虧損更重，故補(bǔ)益脾胃升發(fā)陽氣藥物量多，以資助元?dú)鈁21]，同時陰血虧虛較重，益以石斛、紅景天、當(dāng)歸滋養(yǎng)陰血，改木香為川芎，行三焦之氣，治腰腳軟弱。證-方-藥相應(yīng)，可獲良效。

結(jié) 語

陰火具有內(nèi)傷于里、病性屬本虛標(biāo)實(shí)、主要病機(jī)是脾胃虛弱、氣火失調(diào)，氣機(jī)升降失常的基本內(nèi)涵，心悸與陰火的關(guān)鍵病機(jī)未脾胃虛弱，元?dú)馐軅?，陰火亢盛，氣火失調(diào)，心失所養(yǎng)，邪火擾心。心悸為臨床的常見病多發(fā)病，涉及心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等，有效緩解乃至治愈心悸癥狀，結(jié)合目前大部分心悸患者脾胃內(nèi)傷與陰火病機(jī)相似的情況，從“陰火”論治心悸，為臨床提供新思路，與同道共享以療疾。