曹 蕾， 周潤(rùn)海

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 眼科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

經(jīng)結(jié)膜入路眶壁骨折修復(fù)術(shù)最早于1924年提出，由于當(dāng)時(shí)醫(yī)療設(shè)備及手術(shù)技術(shù)的局限性，并未廣泛開(kāi)展。近年來(lái)，由于醫(yī)療設(shè)備的飛速發(fā)展，結(jié)膜入路不留瘢痕，同時(shí)可減少瞼內(nèi)翻、瞼外翻等并發(fā)癥的發(fā)生，使之成為眶壁骨折患者最易接受的手術(shù)方式[1-3]。但在術(shù)后隨訪過(guò)程中，經(jīng)常有患者提出術(shù)眼干澀、畏光流淚、異物感等不適癥狀。本研究旨在探討經(jīng)結(jié)膜入路眶壁骨折修復(fù)術(shù)后干眼的發(fā)生概率及變化趨勢(shì)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2019年1—10月收治的20例(20眼)單純眶壁骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前淚液分泌I實(shí)驗(yàn)及淚膜破裂時(shí)間(tear break-up time，BUT)檢查為陰性；無(wú)眼干、異物感、燒灼感等臨床干眼癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：眼表疾病、眼瞼裂傷者；眼瞼閉合不全、瞼內(nèi)翻、瞼外翻倒睫者。其中，男性16例，女性4例；平均年齡(28.65±8.51)歲；致傷原因：攻擊12例，摔傷4例，交通事故4例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 研究方法 所有患者均接受經(jīng)結(jié)膜入路手術(shù)治療。手術(shù)切口均由針式單極電刀(一次性使用電凝切割器，上海驛醫(yī)貿(mào)易有限公司)沿下瞼穹窿部結(jié)膜弧形切開(kāi)，并鈍性分離。其中結(jié)膜縫線為6-0可吸收縫線(合成可吸收性外科縫線，美國(guó)強(qiáng)生)，術(shù)后2～4周未吸收部分給予結(jié)膜拆線。術(shù)后用藥為左氧氟沙星滴眼液(參天制藥)，4次/d；妥布霉素地塞米松眼膏(齊魯制藥)，每晚1次。主觀癥狀檢查：詢問(wèn)患者是否存在干眼癥狀，如異物感、畏光流淚、干澀，以及視物不清等。淚液分泌I實(shí)驗(yàn)：使用淚液試紙條，沿彎折線彎折，置于下瞼結(jié)膜中外1/3處，其余懸垂于皮膚表面，輕閉雙眼，5 min后測(cè)量試紙條浸濕長(zhǎng)度。BUT檢查：1滴生理鹽水將熒光素鈉檢測(cè)試紙(每條含熒光素鈉1.0～1.5 mg，天津晶明新技術(shù)開(kāi)發(fā)公司)頭部浸濕，將浸濕部分輕輕接觸患者結(jié)膜囊，從淚膜形成到破裂間檢測(cè)3次，取平均值。干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視疲勞或視力波動(dòng)等主觀癥狀之一；BUT檢查結(jié)果≤5 s或淚液分泌I實(shí)驗(yàn)結(jié)果≤5 mm。

2 結(jié)果

2.1 淚液分泌I實(shí)驗(yàn)結(jié)果 患者術(shù)后3 d、術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的淚液分泌I實(shí)驗(yàn)結(jié)果分別為(5.55±2.62)mm、(5.40±2.83)mm、(6.25±2.98)mm、(8.95±3.96)mm，均小于術(shù)前的(12.45±5.73)mm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有患者術(shù)前均正常無(wú)干眼癥。術(shù)后3 d確診干眼患者10例(50%)，術(shù)后7 d確診干眼患者10例(50%)，術(shù)后1個(gè)月確診干眼患者8例(40%)，術(shù)后3個(gè)月確診干眼患者3例(15%)。

2.2 BUT檢查結(jié)果 患者術(shù)后3 d、術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的BUT檢查結(jié)果分別為(6.00±1.68)s、(5.80±1.57)s、(6.00±1.53)s、(7.90±2.24)s，均小于術(shù)前的(10.90±2.67)s，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 患者并發(fā)癥發(fā)生情況 暴露性角膜炎1例，術(shù)后給予小牛血眼用凝膠，3次/d，3 d后癥狀明顯緩解。

3 討論

影響干眼的因素有年齡、性別、藥物、糖尿病等[5-11]，其中手術(shù)源性干眼為較常見(jiàn)的干眼類(lèi)型之一。手術(shù)源性干眼發(fā)病原因分為兩類(lèi)：手術(shù)操作過(guò)程中，淚液的分泌、分布、排出等環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常；術(shù)后眼部用藥的毒性、眼表組織異常愈合、炎癥反應(yīng)等導(dǎo)致淚液分泌及動(dòng)力學(xué)異常[12]。經(jīng)結(jié)膜入路的眶壁骨折手術(shù)中，水平方向的結(jié)膜切口距離眶下緣非常近，不可避免會(huì)損傷瞼板腺。有研究報(bào)道，經(jīng)結(jié)膜入路眶壁骨折術(shù)后手術(shù)眼與未手術(shù)眼瞼板腺缺失存在顯著差異[13]。結(jié)膜切口較長(zhǎng)，會(huì)損傷眼表神經(jīng)，結(jié)膜感覺(jué)神經(jīng)纖維起源于三叉神經(jīng)眼支，末梢分布結(jié)膜鱗狀上皮細(xì)胞，控制P物質(zhì)等分泌，結(jié)膜副交感神經(jīng)來(lái)源于面神經(jīng)和翼腭神經(jīng)節(jié)，末梢分布結(jié)膜杯狀細(xì)胞，控制粘蛋白及血管活性腸肽等物質(zhì)的合成分泌[14]。因此，結(jié)膜神經(jīng)的損傷會(huì)引起淚液成分的改變，影響淚膜穩(wěn)定，導(dǎo)致干眼發(fā)生。手術(shù)的結(jié)膜縫線也可機(jī)械性損傷角膜及淚膜，影響淚膜恢復(fù)。術(shù)后3 d的加壓包扎對(duì)于眶壁骨折減少出血十分必要，但長(zhǎng)時(shí)間的加壓包扎或包扎過(guò)緊可引起結(jié)膜水腫甚至結(jié)膜皺褶，結(jié)膜皺褶對(duì)干眼有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，其形成為炎癥反應(yīng)性彈力纖維降解所致[15-18]，可能與機(jī)械性摩擦影響淋巴回流有關(guān)。手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，患者發(fā)生暴露性角膜炎的概率增加，術(shù)后出現(xiàn)干眼的概率隨之增加。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d確診干眼患者10例(50%)，術(shù)后7 d確診干眼患者10例(50%)，術(shù)后1個(gè)月確診干眼患者8例(40%)，術(shù)后3個(gè)月確診干眼患者3例(15%)。這一結(jié)果表明，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)干眼發(fā)生率明顯增加，部分患者于術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)有所好轉(zhuǎn)，原因可能為術(shù)后3個(gè)月結(jié)膜瘢痕、腫脹、水腫消失，縫線已吸收或拆除，以及保護(hù)眼表藥物的應(yīng)用，抗炎藥物等抗生素的停用等。為減少眶壁骨折術(shù)后干眼的發(fā)生，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行干眼問(wèn)卷調(diào)查、淚液分泌I實(shí)驗(yàn)及BUT檢查等，可盡早發(fā)現(xiàn)診斷干眼，提早干預(yù)。盡量縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中注意避免暴露性角膜炎的發(fā)生，如術(shù)中已發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)暴露性角膜炎，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用促進(jìn)角膜修復(fù)藥物。減少圍術(shù)期大量不必要的滴眼液的應(yīng)用，避免藥物毒性。術(shù)后發(fā)現(xiàn)縫線刺激角膜時(shí)，應(yīng)在不影響傷口愈合情況下盡快拆除。結(jié)膜切口的縫合需符合生理解剖位置，不可錯(cuò)位對(duì)合，不可帶過(guò)多不必要的結(jié)膜下筋膜，針數(shù)不宜過(guò)多，避免結(jié)膜瘢痕及瞼球粘連的發(fā)生，否則不僅會(huì)影響眼球運(yùn)動(dòng)，還會(huì)影響瞼板腺功能，導(dǎo)致反復(fù)出現(xiàn)干眼異物感等癥狀。

綜上所述，經(jīng)結(jié)膜入路眶壁骨折修復(fù)術(shù)早期可引起干眼，隨時(shí)間延長(zhǎng)，部分患者可逐漸恢復(fù)。但本研究樣本量較小，存在一定的局限性，尚待于大樣本的研究予以進(jìn)一步驗(yàn)證。