王小言， 夏 鷹， 陳曉東， 王青松， 肖榮軍， 詹文亮， 王 嬋

中南大學湘雅醫(yī)學院附屬?？卺t(yī)院1.神經(jīng)外科；2.檢驗科，海南 ?？?570208

島葉位于額顳頂島蓋部與側(cè)裂區(qū)血管深處，而該位置膠質(zhì)瘤術(shù)中往往難以實現(xiàn)全切，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險較高[1-2]。針對這一問題，神經(jīng)導航及神經(jīng)電生理技術(shù)逐漸被輔助用于島葉膠質(zhì)瘤治療，并在提高功能區(qū)域手術(shù)效果，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險方面顯現(xiàn)出一定優(yōu)勢[3]。本研究旨在探討神經(jīng)電生理導航輔助顯微手術(shù)方案對島葉膠質(zhì)瘤患者手術(shù)切除效果及復發(fā)風險的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中南大學湘雅醫(yī)學院附屬海口醫(yī)院自2017年11月至2020年11月收治的106例島葉膠質(zhì)瘤患者為研究對象。納入標準：病理組織學檢查確診島葉膠質(zhì)瘤；順利完成手術(shù)者。排除標準：既往顱腦手術(shù)史者；合并其他顱內(nèi)占位者。根據(jù)不同的手術(shù)方式將其分為A組(n=56)與B組(n=50)。A組：男性30例，女性26例；平均年齡(45.79±6.23)歲；平均腫瘤直徑(49.33±7.10)mm。B組：男性28例，女性22例；平均年齡為(46.40±6.55)歲；平均腫瘤直徑(48.97±6.95)mm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 B組患者選擇改良翼點入路，切開硬膜后，有效顯露額顳部皮質(zhì)及整個外側(cè)裂。病灶位于優(yōu)勢半球和皮質(zhì)造瘺入路者，術(shù)中喚醒后根據(jù)腦電雙頻指數(shù)連續(xù)監(jiān)測鎮(zhèn)靜程度。腦電雙頻指數(shù)>70后喚醒患者，給予直接皮層電刺激。刺激參數(shù)：5個串刺激，500 Hz，300 μs，2 mA起逐漸增大，每次增加1 mA，最大值15 mA，每點刺激4 s。如出現(xiàn)計數(shù)中斷或無法命名時立即停止電刺激。全身麻醉下，首先行中央溝定位，刺激對側(cè)上肢正中神經(jīng)，選擇6觸點條形電極置于橫跨中央溝處記錄。刺激參數(shù)：單個刺激，200 μs，4.7 Hz，8～12 mA。記錄N20～P25電極反轉(zhuǎn)電位后，即可定位中央溝。電極保留在中央前回，給予單極電刺激，5個串刺激，500 Hz，300 μs，5 mA起逐漸增大，每次增加1 mA，最大值20 mA。逐點刺激直至對側(cè)肢體肌肉并記錄復合肌肉動作電位?？拷≡顑?nèi)側(cè)邊界時，行手術(shù)瘤腔內(nèi)側(cè)壁直接皮層下電刺激，刺激強度與皮層參數(shù)相同。待記錄陽性復合肌肉動作電位時，立即停止手術(shù)。局限于島葉內(nèi)和侵襲至深面基底節(jié)區(qū)病灶，應(yīng)選擇經(jīng)外側(cè)裂入路。距皮層<1 cm或侵襲皮層病灶應(yīng)選擇經(jīng)皮質(zhì)造瘺入路。皮質(zhì)切開時應(yīng)避開語言功能區(qū)，且距病灶最近，優(yōu)先切除額葉(或顳葉)受累病灶，直至前界溝(或下界溝)及島葉表面軟腦膜顯露。充分顯露島葉腫瘤后，從前下方島閾部開始切除病灶，外側(cè)豆紋動脈，內(nèi)側(cè)切除深度以此為參考。A組患者不行神經(jīng)電生理導航，其他操作同B組。

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組患者的手術(shù)全切率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后2年復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料用例(百分率)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)全切率比較 A組：全切9例，次全切18例，大部切除29例。B組：全切24例，次全切20例，大部切除6例。B組患者手術(shù)全切率為48.00%(24/50)，顯著高于A組的16.07%(9/56)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 A組：新發(fā)偏癱4例，偏癱加重2例，一過性失語2例。B組：新發(fā)偏癱3例，偏癱加重2例，一過性失語1例。A組、B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為14.29%(8/56)、12.00%(6/50)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后2年復發(fā)率比較 術(shù)后2年，A組、B組術(shù)后復發(fā)率分別為10.71%(6/56)、8.00%(4/50)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

島葉位于外側(cè)裂深面，表面皮質(zhì)主要調(diào)節(jié)語言功能區(qū)，此部位手術(shù)應(yīng)注意手術(shù)入路選擇，加強對于術(shù)中對于外側(cè)裂血管及語言功能區(qū)皮質(zhì)保護[4]。目前，島葉腫瘤期初入路主要包括經(jīng)額/顳皮質(zhì)和經(jīng)外側(cè)裂入路，均存在各自優(yōu)缺點[5-6]。已有研究顯示，經(jīng)皮質(zhì)入路島葉手術(shù)前需通過麻醉喚醒和術(shù)中皮層電生理技術(shù)，準確定位語言功能區(qū)范圍，在安全的皮質(zhì)區(qū)域內(nèi)并借助神經(jīng)導航實時指導，確定最佳皮質(zhì)造瘺位置及手術(shù)方向[7-8]。部分島葉膠質(zhì)瘤患者病變侵犯深部屏狀核或豆狀核，嚴重者甚至累及基底節(jié)內(nèi)囊區(qū)[9]。有研究報道，術(shù)中顯微鏡能夠輔助辨別屏狀核和最外側(cè)核，采用術(shù)中喚醒還可明確是否出現(xiàn)內(nèi)囊損傷，術(shù)中磁共振成像、免疫熒光顯影技術(shù)及術(shù)前DTI示蹤技術(shù)有助于評估腫瘤浸潤或破壞情況[10]。另有報道證實，術(shù)前血氧依賴性功能磁共振成像檢查通過在計算機上重建語言皮層激活區(qū)，獲得病灶和皮質(zhì)區(qū)域3D融合圖像，確定最終手術(shù)入路和病灶切除范圍，但術(shù)中無法避免漂移問題[11]。上述方法盡管均有助于定位病灶位置，但受主觀因素影響明顯，無法真正實現(xiàn)準確功能性定位。神經(jīng)電生理技術(shù)是目前功能區(qū)皮質(zhì)和皮質(zhì)下纖維傳導束定位“金標準”，可用于手術(shù)功能區(qū)保護和避免術(shù)后功能障礙重要環(huán)節(jié)；術(shù)中皮質(zhì)下電刺激能夠準去定位下行錐體束，且安全有效[12]。本研究將皮層下電刺激和神經(jīng)導航相聯(lián)合，兩者相互驗證在提高腫瘤解剖學邊界和功能學邊界評估準確性方面具有優(yōu)勢，有助于改善手術(shù)切除效果。

本研究結(jié)果顯示，B組患者手術(shù)全切率為48.00%(24/50)，顯著高于A組的16.07%(9/56)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。進一步提示，神經(jīng)電生理導航輔助顯微手術(shù)方案治療島葉膠質(zhì)瘤在改善手術(shù)切除效果方面具有優(yōu)勢，且未見遠期運動功能障礙加重。既往報道提示，額頂島蓋部和顳葉內(nèi)側(cè)面為島葉膠質(zhì)瘤殘留好發(fā)部位[13]。導致島葉膠質(zhì)瘤殘留和切除效果欠佳主要原因包括：腫瘤質(zhì)韌；與腦白質(zhì)界限不明確；界溝顯露不充分；腫瘤累及功能區(qū)；腫瘤與大腦相關(guān)動脈緊密粘連。本研究中，4例患者因島蓋部牽拉和皮質(zhì)下錐體纖維束破壞導致偏癱加重。B組患者一過性失語1例，術(shù)后8周恢復正常，分析原因是由于皮質(zhì)切開邊緣距語言功能區(qū)過近導致。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后2年，A組、B組術(shù)后復發(fā)率分別為10.71%(6/56)、8.00%(4/50)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這一結(jié)果表明，神經(jīng)電生理導航輔助顯微手術(shù)方案治療島葉膠質(zhì)瘤相較于傳統(tǒng)顯微手術(shù)可獲得滿意切除效果，術(shù)后復發(fā)率無顯著差異。

綜上所述，神經(jīng)電生理導航輔助顯微手術(shù)方案治療島葉膠質(zhì)瘤可有效提高手術(shù)全切率，且未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險。