楊 寧，鐘 華

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，其特點(diǎn)為克隆性漿細(xì)胞在骨髓中異常增殖。MM發(fā)病率在血液系統(tǒng)腫瘤中排第2位，約占血液系統(tǒng)腫瘤的13%[1]。盡管近年來(lái)多種新的治療藥物包括蛋白酶體抑制劑、免疫調(diào)節(jié)藥物和單克隆抑制劑等在臨床上得到了應(yīng)用，使患者的整體生存狀態(tài)得到了明顯改善，但該疾病從本質(zhì)上講仍屬于不可治愈性疾病。因此，深入探究MM的分子遺傳改變對(duì)于MM的早期診斷與提供新的治療靶標(biāo)具有重要意義。Myc是一種原癌基因，其家族有3個(gè)成員，C-Myc、N-Myc和L-Myc，分別位于人染色體8q24、2p24和1p34上[2]。當(dāng)C-Myc作為轉(zhuǎn)錄因子時(shí)，其又屬于堿性螺旋環(huán)螺旋亮氨酸拉鏈（basic helix loop helix leucine zipper，bHLH-Zip）家族，在多數(shù)情況下，C-Myc主要通過(guò)C端bHLHZIP與同樣含bHLH-ZIP結(jié)構(gòu)的C-Myc關(guān)聯(lián)因子X(jué)（C-Mycassociated factor X，MAX）形成異聚體，C-Myc與MAX異二聚體能特異性識(shí)別和結(jié)合靶基因DNA序列中的CACGTG核心序列E盒基序（enhancer box，E-Box），調(diào)節(jié)靶基因轉(zhuǎn)錄[3]；因此，C-Myc可以調(diào)節(jié)許多生物學(xué)功能，包括影響細(xì)胞生長(zhǎng)和增殖功能的復(fù)制、轉(zhuǎn)錄和翻譯，以及細(xì)胞代謝和凋亡；提示C-Myc可能是癌癥治療的潛在靶標(biāo)。有相關(guān)研究表明，從癌前病變單克隆丙種球蛋白?。╩onoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS）發(fā)展為冒煙型骨髓瘤（smoldering myeloma，SMM），進(jìn)而發(fā)展為有癥狀的MM，C-Myc的表達(dá)增強(qiáng)是上述病程進(jìn)展的關(guān)鍵機(jī)制之一[4]。有研究者提出了MM發(fā)病機(jī)制是免疫球蛋白重鏈（immunoglobulin heavy chain，IgH）與C-Myc基因共同作用的二次打擊學(xué)說(shuō)。C-Myc的異常高表達(dá)不僅被認(rèn)為是MGUS向MM轉(zhuǎn)變的信號(hào)，也是影響晚期疾病進(jìn)展的關(guān)鍵因素[5]。了解和探究C-Myc在MM發(fā)生和發(fā)展中的作用，對(duì)于探究MM的發(fā)病機(jī)制及開(kāi)發(fā)新型治療策略具有重要的指導(dǎo)意義。因此，本文將就近幾年來(lái)MM中C-Myc的相關(guān)研究進(jìn)展作一綜述。

1 C-Myc基因在腫瘤細(xì)胞中的功能

1.1 C-Myc激活DNA復(fù)制

C-Myc可以直接調(diào)控DNA復(fù)制，導(dǎo)致基因組不穩(wěn)定和DNA損傷。C-Myc可于哺乳動(dòng)物細(xì)胞DNA合成的早期調(diào)節(jié)DNA復(fù)制起點(diǎn)的活性。C-Myc的過(guò)表達(dá)能導(dǎo)致細(xì)胞周期S期的DNA合成位點(diǎn)數(shù)量增加，繼而引起活化復(fù)制子數(shù)量的增加。這可能與腫瘤發(fā)生過(guò)程中會(huì)發(fā)生的基因組改變?nèi)绶钦缎裕嘀行娜旧w和染色體斷裂有關(guān)[6]。

1.2 C-Myc調(diào)控細(xì)胞轉(zhuǎn)錄

已有研究表明，C-Myc編碼的核磷蛋白與MAX結(jié)合成異二聚體時(shí)可以起轉(zhuǎn)錄激活劑的作用，但當(dāng)其與MAX二聚體蛋白（MAX dimerization protein，MXD）家族轉(zhuǎn)錄因子結(jié)合時(shí)又轉(zhuǎn)變?yōu)橐种妻D(zhuǎn)錄作用[7]。C-Myc調(diào)控轉(zhuǎn)錄有2種模式：染色質(zhì)侵犯和選擇性調(diào)節(jié)。染色質(zhì)侵犯是指，C-Myc作為基因轉(zhuǎn)錄的通用放大器，作用于所有活化的基因啟動(dòng)子和增強(qiáng)子，此時(shí)，高表達(dá)的C-Myc不會(huì)結(jié)合和調(diào)節(jié)特定靶基因的表達(dá)，而是會(huì)放大細(xì)胞內(nèi)所有基因的轉(zhuǎn)錄。選擇性調(diào)節(jié)是指，C-Myc可以直接上調(diào)或下調(diào)某一個(gè)或一類(lèi)基因的表達(dá)[2]。C-Myc調(diào)控細(xì)胞轉(zhuǎn)錄具體包括6個(gè)方面：（1）C-Myc調(diào)節(jié)剪接因子。C-Myc可直接調(diào)控剪接體組件的轉(zhuǎn)錄，如核小糖核蛋白顆粒的裝配組件核不均一核糖核蛋白A1（heterogeneous nuclear ribonucleoprotein A1，hnRNPA1）和hnRNPA2、多聚嘧啶結(jié)合蛋白（polypyrimidine tract-binding protein，PTB）和蛋白質(zhì)精氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶5（protein arginine methyltransferase 5，PRMT5）等剪接因子，從而影響細(xì)胞轉(zhuǎn)錄。如丙酮酸激酶（pyruvate kinase，PKM）在這些剪接因子作用下會(huì)產(chǎn)生2個(gè)可變剪接的產(chǎn)物，有利于氧化磷酸化的PKM1和有利于有氧糖酵解的PKM2。C-Myc可上調(diào)PTB、hnRNPA1和hnRNPA2的轉(zhuǎn)錄水平，導(dǎo)致PKM的剪接變體PKM2表達(dá)水平增高。高PKM2/PKM1比值將有利于有氧糖酵解，這將促進(jìn)腫瘤的進(jìn)展[8]。（2）C-Myc激活核糖體合成和蛋白質(zhì)合成。C-Myc與核糖體RNA（ribosomal RNA，rRNA）啟動(dòng)子中的E-Box元件結(jié)合，募集轉(zhuǎn)錄活化結(jié)構(gòu)域相關(guān)蛋白來(lái)誘導(dǎo)rRNA的轉(zhuǎn)錄。C-Myc驅(qū)動(dòng)的腫瘤也依賴(lài)蛋白質(zhì)翻譯活動(dòng)，真核起始因子4E（eukaryotic translation initiation factor 4E，eIF4E）結(jié)合蛋白1（eIF4E-binding protein 1，EIF4EBP1）通過(guò)與eIF4E結(jié)合來(lái)阻止翻譯起始。在一種C-Myc驅(qū)動(dòng)的轉(zhuǎn)基因小鼠模型中，C-Myc基因過(guò)表達(dá)導(dǎo)致哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mechanistic target of rapamycin，mTOR）依賴(lài)的EIF4EBP1過(guò)度磷酸化，從而失去了與eIF4E結(jié)合的活性，并促進(jìn)了腫瘤的存活[9]。（3）C-Myc調(diào)控細(xì)胞周期。C-Myc可通過(guò)多種機(jī)制促進(jìn)細(xì)胞進(jìn)入S期。大多數(shù)細(xì)胞周期關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子都是由C-Myc調(diào)控的基因編碼，這些C-Myc的靶基因包括細(xì)胞周期蛋白依賴(lài)性激酶（cyclin dependent kinases，CDKs）、細(xì)胞周期蛋白和E2F轉(zhuǎn)錄因子等。細(xì)胞周期素依賴(lài)性激酶抑制因子1A（cyclin-dependent kinase inhibitor 1A，CDKN1A）可以編碼p21。細(xì)胞S期激酶相關(guān)蛋白2（S-phase kinase-associated protein 2，Skp2）是一種參與p27降解的蛋白質(zhì)。C-Myc通過(guò)阻斷CDKN1A的轉(zhuǎn)錄或誘導(dǎo)Skp2的表達(dá)來(lái)拮抗細(xì)胞周期蛋白依賴(lài)性激酶抑制劑p21和p27的作用。此外，C-Myc還可以誘導(dǎo)p27降解所必需的枯靈素1（cullin 1，CUL1）的轉(zhuǎn)錄，從而促進(jìn)細(xì)胞進(jìn)入S期[10]。（4）C-Myc調(diào)控細(xì)胞代謝。C-Myc通過(guò)調(diào)節(jié)參與糖酵解和谷氨酰胺代謝的多個(gè)基因的轉(zhuǎn)錄，如葡萄糖膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1（glucose membrane transporter 1，GLUT1）和丙氨酸-絲氨酸-半胱氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)載體2（alanine-serine-cysteine transporter 2，ASCT2），從而調(diào)控細(xì)胞代謝[11]。（5）C-Myc參與哺乳動(dòng)物細(xì)胞凋亡。逃避C-Myc基因驅(qū)動(dòng)的細(xì)胞凋亡的常見(jiàn)機(jī)制是抗細(xì)胞凋亡相關(guān)因子B淋巴細(xì)胞瘤2（B-cell lymphoma-2，Bcl-2）的激活。在擴(kuò)增或易位而導(dǎo)致C-Myc過(guò)度表達(dá)的腫瘤中，也有研究報(bào)道了Bcl-2基因座的各種重排[12]。有研究顯示骨形態(tài)蛋白（bone morphogenetic protein，BMP）可能通過(guò)核因子κB（nuclear factor-kappa B，NF-κB）通路引起C-Myc表達(dá)下調(diào)，從而使MM細(xì)胞凋亡[13]。（6）C-Myc和免疫微環(huán)境相互作用。通常情況下腫瘤的發(fā)生和發(fā)展需要逃避免疫監(jiān)視。免疫抑制分子的過(guò)度表達(dá)，如程序性死亡-配體1（programmed death-ligand 1，PD-L1）代表了癌癥中免疫逃避的關(guān)鍵機(jī)制。免疫調(diào)節(jié)分化簇蛋白47（cluster of differentiation 47，CD47）可 與PD-L1結(jié) 合 從而引起細(xì)胞凋亡。C-Myc可直接結(jié)合這2種免疫檢查點(diǎn)的啟動(dòng)子以調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞表面CD47和PD-L1的表達(dá)[14]。

2 MM中C-Myc基因過(guò)表達(dá)的機(jī)制

C-Myc過(guò)表達(dá)在MM的發(fā)生和發(fā)展中起著關(guān)鍵的作用，目前認(rèn)為MM中C-Myc過(guò)表達(dá)的機(jī)制有以5種：（1）染色體易位。涉及C-Myc異常表達(dá)的染色體易位情況在新診斷的MM患者中占20%～50%，這些易位涉及免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）基因位點(diǎn)和一些非Ig融合伴侶基因，如46序列相似的家庭成員C（family with sequence similarity 46，member C，F(xiàn)AM46C）、叉頭轉(zhuǎn)錄因子O亞型3（forkhead box O3，F(xiàn)OXO3）和骨形態(tài)發(fā)生蛋白6（bone morphogenetic protein 6，BMP6）。融合基因是指將2個(gè)或多個(gè)基因的編碼區(qū)首尾相連，置于同一套調(diào)控序列（包括啟動(dòng)子、增強(qiáng)子、核糖體結(jié)合序列和終止子等）控制之下，構(gòu)成的嵌合基因，參與融合的基因稱(chēng)為融合伴侶基因。在這種情況下，在融合伴侶基因的增強(qiáng)子或超級(jí)增強(qiáng)子的作用下，C-Myc基因啟動(dòng)子的活性增強(qiáng)從而引起C-Myc過(guò)表達(dá)[15]。（2）染色體8q24.21位點(diǎn)重復(fù)。在15%的新診斷MM患者中存在8q24.21位點(diǎn)重復(fù)和C-Myc基因擴(kuò)增，其中38%的患者還存在C-Myc基因的易位，62%的患者僅存在局灶性染色體增加[16]。（3）大鼠肉瘤病毒癌（ratsarcoma viral oncogene，RAS）基 因 突 變。N-RAS和K-RAS是MM中2種最常見(jiàn)的突變基因，RAS信號(hào)通過(guò)絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）使C-Myc第62位絲氨酸（Ser62）磷酸化，Ser62磷酸化可以增強(qiáng)C-Myc的穩(wěn)定性?；虮磉_(dá)分析的結(jié)果表明，幾乎所有發(fā)生RAS基因突變的MM患者均存在C-Myc基因高表達(dá)的特征。大多數(shù)情況下，在RAS基因突變的患者中未發(fā)現(xiàn)IgH易位，這表明RAS基因突變可能直接參與了C-Myc的激活[17]。（4）C-Myc與干擾素調(diào)節(jié)因子4（interferon regulatory factor 4，IRF4）的反饋調(diào)控。IRF4是MM中反復(fù)突變的基因之一，IRF4可直接結(jié)合C-Myc啟動(dòng)子區(qū)域，增加C-Myc的表達(dá)。在MM細(xì)胞中，IRF4與C-Myc形成正反饋通路，從而進(jìn)一步增加C-Myc的表達(dá)[18]。（5）果蠅3號(hào)姐妹染色單體分離缺陷突變3（defective in sister chromatid disjoining 3，DIS3）基 因/LIN-28同源 基 因B（LIN-28 homolog B，LIN28B）/微RNA（microRNA，miRNA）let-7/C-Myc信 號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)軸。DIS3因最早在果蠅中發(fā)現(xiàn)而得名，其編碼的蛋白DIS3亞基是保守的RNA核酸酶及外泌體的催化亞基，屬于RNaseⅡ3’-5’核酸外切酶超家族，其能夠?qū)λ械腞NA進(jìn)行加工或者促使其降解。該蛋白氨基端含有PIN結(jié)構(gòu)域，賦予DIS3核酸內(nèi)切酶活性，羧基端具有RNB結(jié)構(gòu)域，賦予其3’-5’核酸外切酶活性。LIN28B編碼的蛋白是一種RNA結(jié)合蛋白，可調(diào)節(jié)miRNA let-7的表達(dá)。LIN28B蛋白與let-7的5’-非編碼區(qū)結(jié)合，激活RNA誘導(dǎo)沉默復(fù)合物（RNA-induced silencing complex，RISC），從而抑制C-Myc的表達(dá)。DIS3失活會(huì)增加LIN28B的表達(dá)，抑制let-7的表達(dá)，從而導(dǎo)致C-Myc的過(guò)度表達(dá)[19]。

3 C-Myc基因過(guò)表達(dá)與MM發(fā)生和發(fā)展的相關(guān)性

已有大量臨床數(shù)據(jù)顯示，MGUS是MM的癌前病變，幾乎所有的MM患者都經(jīng)歷了從癌前病變MGUS到MM的過(guò)程，MGUS患者中每年有1%進(jìn)展為MM患者[20]。因此，探究MGUS到MM這一過(guò)程中的分子驅(qū)動(dòng)因素對(duì)于MM的預(yù)防和治療都顯得尤為重要。在一種C-Myc驅(qū)動(dòng)的MM轉(zhuǎn)基因小鼠模型中，首先證實(shí)了C-Myc基因在MGUS向MM發(fā)展的過(guò)程中發(fā)揮的驅(qū)動(dòng)作用[21]。此外，基因集富集分析顯示了C-Myc在MM中表達(dá)增強(qiáng)，而在MGUS中幾乎不表達(dá)，由此提示MYC高表達(dá)是導(dǎo)致MM疾病進(jìn)展的中心事件之一。CHNG等[22]采用基因富集分析比較了Affymetrix U133平臺(tái)上22例MGUS和101例MM患者的基因表達(dá)數(shù)據(jù)集，發(fā)現(xiàn)C-Myc在67%的MM中高表達(dá)，但在MGUS中沒(méi)有高表達(dá)。同時(shí)又對(duì)48例MM（新診斷36例和復(fù)發(fā)12例）骨髓樣本和8例MGUS骨髓樣本采用免疫組織化學(xué)法檢測(cè)漿細(xì)胞表面蛋白CD138和細(xì)胞核中C-Myc蛋白的表達(dá)水平，結(jié)果顯示在MGUS樣本中未檢測(cè)到C-Myc高表達(dá)，但在60%的MM樣本中檢測(cè)到C-Myc高表達(dá)。XIAO等[23]通過(guò)對(duì)26例MM骨髓樣本和29例MGUS骨髓樣本進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)84%的MM樣本中有C-Myc表達(dá)，而MGUS的樣本中沒(méi)有一例有C-Myc表達(dá)。在一項(xiàng)涉及23例患者的研究中概述了骨髓瘤的克隆進(jìn)化過(guò)程及存在的細(xì)胞遺傳學(xué)異常，結(jié)果發(fā)現(xiàn)23例患者中有12例出現(xiàn)或進(jìn)展為漿細(xì)胞白血?。╬lasma cell leukemia，PCL）和（或）髓外疾?。╡xtramedullary disease，EMD）。所有患者中位總生存（overall survival，OS）期為20.2個(gè)月，PCL或EMD患者的OS期分別為15.5和40.4個(gè)月，均有明顯縮短（P＝0.000 5）；由此提示，任何類(lèi)型的Myc基因高表達(dá)對(duì)于MM患者的生存都是不利的，即使是Myc基因低倍數(shù)擴(kuò)增的MM患者，其腫瘤也趨于晚期且預(yù)后不良。C-Myc的過(guò)度表達(dá)也與更具侵襲性的MM相關(guān)，如PCL和EMD[24]。有研究提示，繼發(fā)性PCL是終末期MM的白血病轉(zhuǎn)化，這可能與Myc的過(guò)度表達(dá)有關(guān)[25]。大量的臨床研究表明，C-Myc高表達(dá)意味著MM的進(jìn)展和（或）預(yù)后不良。XIAO等[23]發(fā)現(xiàn)，在接受蛋白酶體抑制劑硼替佐米和SCT治療的MM患者中，通過(guò)11個(gè)月的中位隨訪期發(fā)現(xiàn)，中高表達(dá)與低表達(dá)C-Myc基因的患者之間，24個(gè)月無(wú)進(jìn)展生存（progressionfree survival，PFS）期率分別為40%與86%，24個(gè)月OS率分別為63%與100%，這表明C-Myc基因的表達(dá)水平與以硼替佐米為主的MM臨床治療反應(yīng)性之間呈負(fù)相關(guān)。SZABO等[26]對(duì)117例MM患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，在40%的患者中C-Myc呈過(guò)表達(dá)，C-Myc的過(guò)表達(dá)與高鈣血癥（P＝0.02）和EMD（P＜0.01）有關(guān)，也與較短的OS期相關(guān)[風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）＝1.92，P＝0.03]。在一項(xiàng)對(duì)214例SMM骨髓樣本的全外顯子測(cè)序中發(fā)現(xiàn)，C-Myc基因畸變（易位或擴(kuò)增）的患者中位進(jìn)展時(shí)間（time to progression，TTP）最短（8.4～51.6個(gè)月，P＜0.001），診斷時(shí)C-Myc基因畸變與較高的骨髓浸潤(rùn)相關(guān)（P＜0.001）并且C-Myc基因是進(jìn)展的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子[27]。M?LLER等[28]對(duì)194例未經(jīng)治療的新診斷的MM骨髓樣本采用免疫組織化學(xué)法同時(shí)檢測(cè)CD138和C-Myc蛋白的表達(dá)情況；研究結(jié)果顯示，C-Myc蛋白陽(yáng)性表達(dá)率≥40%（C-MycHigh）患者的平均OS期為11個(gè)月，而C-Myc蛋白陽(yáng)性表達(dá)率＜40%（C-MycLow）患者的中位生存期為48個(gè)月（P＜0.01）。C-MycHigh與國(guó)際分期系統(tǒng)（revised international staging system，R-ISS）、高增殖指數(shù)、骨髓中漿細(xì)胞比例、成漿細(xì)胞形態(tài)、高血鈣水平和異常核型均顯著相關(guān)。C-MycHigh是影響OS的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子（HR＝2.5）。

4 MM中C-Myc基因相關(guān)治療靶點(diǎn)的研究進(jìn)展

目前，在MM治療中，已經(jīng)開(kāi)發(fā)出了有幾種直接或者間接靶向C-Myc的新治療方法，其中一些治療措施已經(jīng)開(kāi)始在臨床試驗(yàn)中進(jìn)行評(píng)估。

4.1 靶向抑制C-Myc基因的轉(zhuǎn)錄

具體有以下幾種方法：（1）通過(guò)siRNA靶向抑制C-Myc基因的表達(dá)。DCR（dynamic contrast ratio，Dicer，又 稱(chēng)DCR）是RNAaseⅢ家族中的一員，其主要切割dsRNA或者莖環(huán)結(jié)構(gòu)的RNA前體，形成siRNA；切割產(chǎn)生的siRNA片斷解開(kāi)變成單鏈與體內(nèi)某些蛋白質(zhì)形成RISC。RISC能結(jié)合到細(xì)胞內(nèi)與siRNA互補(bǔ)的mRNA上，并切割該mRNA，使其被降解，造成蛋白質(zhì)無(wú)法合成，繼而產(chǎn)生基因“沉默”現(xiàn)象。通過(guò)包裹在脂質(zhì)納米顆粒中靶向C-Myc基因的siRNA，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)C-Myc基因表達(dá)的直接抑制。這種脂質(zhì)納米顆粒被稱(chēng)為DCR-C-Myc，可以抑制C-Myc基因的翻譯和表達(dá)[29]。一項(xiàng)Ⅰ期臨床試驗(yàn)（NCT02110563）正在評(píng)估DCRC-Myc對(duì)實(shí)體瘤、MM或淋巴瘤患者的安全性和耐受性，相關(guān)結(jié)果還未進(jìn)行報(bào)道。（2）靶向抑制C-Myc-MAX結(jié)合。目前研發(fā)出的小分子抑制劑10058-F4或10074-G5，在體外實(shí)驗(yàn)中顯示出具有抑制C-Myc與MAX形成異二聚體的活性。然而，這些分子在體內(nèi)的快速降解和較差的體內(nèi)分布阻礙了其進(jìn)一步發(fā)揮應(yīng)有的作用[30]。抑制C-Myc與MAX結(jié)合的新分子Mycro3在小鼠胰腺導(dǎo)管腺癌模型上顯示出較好的治療作用，在MM中的作用還需要進(jìn)一步的驗(yàn)證。因此Mycro3也是C-Myc基因驅(qū)動(dòng)的MM的潛在用藥[31]。（3）免疫調(diào)節(jié)藥物。在過(guò)去20年中，免疫調(diào)節(jié)藥物沙利度胺和來(lái)那度胺等的應(yīng)用顯著改善了MM患者的預(yù)后。Ikaros家族鋅指蛋白1（Ikaros family zinc finger proteins 1，IKZF1）和Ikaros家 族鋅指蛋白3（Ikaros family zinc finger proteins 3，IKZF3）是B細(xì)胞分化過(guò)程中轉(zhuǎn)錄調(diào)控網(wǎng)絡(luò)必不可少的的轉(zhuǎn)錄因子，來(lái)那度胺通過(guò)誘導(dǎo)蛋白酶體中IKZF3的泛素化降解，降低了IRF4的表達(dá)，參與到C-Myc的正反饋回路，從而降低C-Myc的表達(dá)[32]。（4）靶向抑制剪接體功能。C-Myc基因驅(qū)動(dòng)的腫瘤細(xì)胞具有核心剪接體依賴(lài)性。在一項(xiàng)對(duì)C-Myc基因驅(qū)動(dòng)的三陰性乳腺癌的全基因組測(cè)序中，鑒定出了SF3B1、U2AF1、SNRPF、EFTUD2和BUD31等5個(gè)剪接體成分，研究中發(fā)現(xiàn)在體內(nèi)擾亂剪接體的功能可以殺死小鼠模型中的腫瘤細(xì)胞，同時(shí)并不影響正常細(xì)胞。敲低BUD31或SF3B1，或使用SF3B1的抑制劑SD6分子，可以減少乳腺癌原發(fā)腫瘤的腫瘤細(xì)胞數(shù)量，并且抑制異種移植瘤的形成[33]。這些結(jié)果表明，靶向剪接體干預(yù)為C-Myc驅(qū)動(dòng)癌癥的治療提供了機(jī)會(huì)。（5）溴結(jié)構(gòu)域蛋白質(zhì)抑制劑。人類(lèi)溴結(jié)構(gòu)域蛋白質(zhì)家族的溴結(jié)構(gòu)域蛋白2（bromodomain containing protein 2，BRD2）、溴結(jié)構(gòu)域蛋白3（bromodomain containing protein 3，BRD3）、溴結(jié)構(gòu)域蛋白4（bromodomain containing protein 4，BRD4）的溴結(jié)構(gòu)域和末端結(jié)構(gòu)域（bromodomain and extraterminal，BET）能識(shí)別乙?；?lài)氨酸殘基的蛋白結(jié)構(gòu)域，這種識(shí)別是一些調(diào)節(jié)蛋白和組蛋白的結(jié)合以及染色質(zhì)結(jié)構(gòu)重塑的先決條件。如BET能識(shí)別組蛋白拖尾上N末端的賴(lài)氨酸殘基，從而導(dǎo)致染色質(zhì)結(jié)構(gòu)的變化，調(diào)節(jié)靶基因的表達(dá)。BRDs在超級(jí)增強(qiáng)子中募集轉(zhuǎn)錄中介體亞基1（mediator subunit 1，MED1），并通過(guò)與正性轉(zhuǎn)錄延伸因子b（positive transcription elongation factor b，P-TEFb）和RNA聚合酶Ⅱ的相互作用促進(jìn)基因轉(zhuǎn)錄。C-Myc基因本身的轉(zhuǎn)錄也受BET溴結(jié)構(gòu)域的調(diào)控。針對(duì)BRD的同類(lèi)最優(yōu)小分子抑制劑OTX015已經(jīng)在編號(hào)為NCT01713582的Ⅰ期臨床試驗(yàn)中確定了淋巴瘤和MM患者的最大耐受劑量[34]。在編號(hào)為NCT02157636包括復(fù)發(fā)性MM在內(nèi)的Ⅰ期臨床試驗(yàn)中，小分子抑制劑CPI-0610顯示出了潛在的臨床前活性[35]。

4.2 抑制C-Myc基因的翻譯

C-Myc基因的翻譯高度依賴(lài)真核翻譯起始因子4F（eukaryotic translation initiation factor 4F，eIF4F）。eIF4F復(fù)合物由eIF4E、eIF4A和eIF4G亞基組成，其中eIF4E可被eIF4E結(jié)合蛋白（eIF4E binding protein 1，4E-BP1）結(jié)合，而阻止翻譯起始。由mTOR信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的4E-BP1的過(guò)度磷酸化導(dǎo)致eIF4E被4E-BP1釋放，使eIF4F復(fù)合物形成，進(jìn)而C-Myc基因翻譯開(kāi)始。C-Myc基因本身也可激活eIF4E的表達(dá)，構(gòu)成反饋回路。當(dāng)mTOR信號(hào)被磷酸肌醇3-激酶（phosphoinositide 3-kinase，PI3K）激活時(shí)可抑制C-Myc的翻譯。磷酸肌醇3-激酶δ（phosphoinositide 3-kinase delta，P13Kδ）是丙酮酸脫氫酶激酶（pyruvate dehydrogenase kinase，PDK）的一種亞型，主要存在于免疫細(xì)胞和血液細(xì)胞中。研究表明，新型PI3Kδ同種抑制劑TGR-1202可破壞4E-BP1-eIF4F-MYC軸，從而對(duì)B細(xì)胞和T細(xì)胞淋巴瘤、白血病、MM的細(xì)胞系和原代細(xì)胞具有抗腫瘤作用[36]。一項(xiàng)復(fù)發(fā)或難治性淋巴瘤患者的Ⅰ/Ⅱ期研究（NCT02867618）正在評(píng)估TGR-1202和卡非佐米的聯(lián)合用藥效果。

4.3 抑制C-Myc基因與腫瘤免疫微環(huán)境的相互作用

C-Myc基因可直接結(jié)合CD47和PD-L1基因啟動(dòng)子調(diào)節(jié)細(xì)胞表面CD47和PD-L1的表達(dá)，從而利于腫瘤生長(zhǎng)。免疫檢查點(diǎn)抑制劑可能成為治療MM的新靶點(diǎn)。NCT02678338、NCT02953782、NCT02216409和NCT02953509等臨床試驗(yàn)正在評(píng)估抗PD-L1的單克隆抗體atezolizumab和durvalumab的治療效果[37]。此外，探究PD-L1抑制劑與其他藥物的聯(lián)合使用也是目前MM治療的熱點(diǎn)。有研究報(bào)道，在復(fù)發(fā)難治性多發(fā)性骨髓瘤（relapsed and refractory multiple myeloma，RRMM）患者中，接受抗程序性細(xì)胞死亡蛋白1（programmed cell death 1，PD-1）的單克隆抗體pembrolizumab＋來(lái)那度胺或泊馬度胺＋地塞米松治療后，總緩解率（overall response rate，ORR）約為50%～60%，但這種聯(lián)合用藥的安全性問(wèn)題尚待解決[38]。

5 總結(jié)與展望

C-Myc作為MM發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中起重要作用的原癌基因，應(yīng)受到足夠的重視。盡管大量基礎(chǔ)研究已經(jīng)證實(shí)了其在調(diào)節(jié)多種細(xì)胞生物功能中所發(fā)揮的作用，但目前對(duì)C-Myc基因驅(qū)動(dòng)MGUS向MM的進(jìn)展機(jī)制及針對(duì)C-Myc基因所進(jìn)行的相關(guān)靶向治療仍處在起步階段。深入探究其結(jié)構(gòu)、作用機(jī)制和對(duì)在MM發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮的具體作用，研究和開(kāi)發(fā)以此為靶點(diǎn)的新型靶向藥物將對(duì)MM的發(fā)病機(jī)制、早期檢測(cè)和疾病預(yù)后具有重要意義。