何冬玲 ，韋廣月 ，王 純 ，梁璐璐，傅小麗，李 彬，劉艷潔

宮頸癌（cervical carcinoma，CC）在女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中排名第2[1]。某些地區(qū)由于篩查技術(shù)落后和防范意識欠缺，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率仍較高[2]。宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是宮頸癌的癌前病變，WHO女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類（2014）中CINⅠ級屬于低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL），CINⅡ和CINⅢ屬于高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（highgrade squamous intraepithelial lesion，HSIL）。目前臨床常見的宮頸癌篩查方法包括HPV檢測、薄層液基細胞學(xué)檢查（thinprep cytologic test，TCT）、DNA倍體定量分析、陰道鏡檢查及子宮頸組織病理學(xué)活檢等。研究證實，宮頸鱗狀上皮病變與高危型人乳頭瘤病毒（high risk human papillomavirius，hrHPV）持續(xù)感染有直接關(guān)系[3]，其中HPV-16、HPV-18或HPV-45是導(dǎo)致宮頸癌的主要類型[4]，基于HPV-E6、HPV-E7 mRNA的APTIMA HPV檢測方法對HPV持續(xù)感染有較高的敏感性[5]。TCT是宮頸細胞學(xué)檢測的經(jīng)典方法，是宮頸癌篩查中有效可靠的主要初篩方法之一[2]。目前，美國預(yù)防服務(wù)工作組（US Preventive Services Task Force，UPSTF）建議21～29歲女性應(yīng)每隔3年進行1次單獨的宮頸細胞學(xué)檢查，30～65歲的女性，每隔5年進行1次宮頸細胞學(xué)及hrHPV聯(lián)合檢測[6]。DNA倍體檢測是針對宮頸上皮細胞核DNA異常倍體的檢測方法，常常與宮頸液基細胞學(xué)檢查聯(lián)合進行診斷[7]。為了解本地區(qū)近年來女性宮頸鱗狀上病變特點及現(xiàn)狀，本研究收集了2018年5月—2020年7月貴陽地區(qū)11 046例門診女性患者TCT、DNA倍體及hrHPV-E6和hrHPV-E7 mRNA檢測結(jié)果進行分析，為進一步探索本地區(qū)女性宮頸癌防治策略提供一定參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2018年5月—2020年7月婦科門診患者病例11 046例，均進行TCT、DNA倍體檢查及hrHPVE6/E7 mRNA檢測，年齡范圍為15～89歲。

1.2 hrHPV檢測

hrHPVE6/E7 mRNA的檢測采用美國豪洛捷（Hologic）醫(yī)療科技有限公PANTHER系統(tǒng)進行自動化檢測。取置于新柏氏細胞保存液中的宮頸脫落細胞標(biāo)本1 mL，應(yīng)用APTIMA HPV檢測試劑盒（美國Hologic公司產(chǎn)品）進行檢測，定性14種hrHPVE6/E7 mRNA；對HPV檢測陽性的標(biāo)本，進一步使用Aptima HPV16、HPV18/45檢測試劑盒，對HPV16型和HPV18/45型進行分型檢測，具體步驟按照其說明書進行操作。

1.3 TCT檢測

采用特制宮頸刷收集宮頸外口及宮頸管脫落細胞，細胞保存液常溫保存，巴氏染色后應(yīng)用北京麥克奧迪（Motic）實業(yè)集團有限公司數(shù)字切片掃描與應(yīng)用系統(tǒng)，由主治醫(yī)師以上職稱病理科醫(yī)師進行閱片，結(jié)果參照細胞學(xué)檢查TBS分級系統(tǒng)（2014版）標(biāo)準(zhǔn)進行分類，分為未見上皮內(nèi)病變或惡性病變（negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM）、非典型鱗狀細胞-意義不明確（atypical squamous cells-unclear meaning，ASC-US）、LSIL、非典型鱗狀細胞-不排除高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（atypical squamous cellsdo not rule out high grade squamous intraepithelial lesions，ASC-H）、HSIL、宮頸鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）及非典型性腺細胞（atypical glandular cells，AGC）。

1.4 DNA倍體分析

采用全自動圖像分析系統(tǒng)（產(chǎn)品型號：Easy Scan）（北京麥克奧迪儀器儀表有限公司產(chǎn)品）對所制備涂片進行細胞DNA定量分析；根據(jù)DNA指數(shù)（DNA index，DI）判斷結(jié)果，以單個細胞中DI＝1～2為正常細胞，DI＞2.5者為異倍體細胞。細胞薄片內(nèi)以正常細胞為主，未觀察到病變細胞，并且疑似病變細胞或增生細胞所占百分比＜5%，判為陰性；觀察到1～2個病變細胞，或者疑似病變細胞或增生細胞所占百分比為5%～10%，判為可疑陽性；觀察到≥3個病變細胞，或者疑似病變細胞或增生細胞所占百分比＞10%，判為陽性。

1.5 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有性生活史；（2）非月經(jīng)期和妊娠期；（3）就診前24 h無性生活、陰道操作和陰道用藥者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）月經(jīng)期或妊娠期者；（2）既往有宮頸手術(shù)、子宮切除、宮頸上皮病變史者；（3）標(biāo)本不合格者。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，使用GraphPad prism 5.0及excel繪制百分比構(gòu)成圖。組間比較采取χ2檢驗或Fisher精確檢驗，等級資料用Kruskal-Wallis檢驗，使用Spearman進行相關(guān)性分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 hrHPV檢測結(jié)果與TCT細胞學(xué)診斷結(jié)果分析

對hrHPV檢測結(jié)果與TCT細胞學(xué)診斷結(jié)果進行統(tǒng)計分析，結(jié)果（表1）顯示，hrHPV及常規(guī)TCT細胞學(xué)檢查病例中，hrHPV總感染率為12.41%（1 371/11 046）；hrHPV陰性患者中，NILM、ASC-US、LSIL、ASC-H、HSIL、SCC和AGC所占百分比分別為96.3%、3.0%、0.2%、0.3%、0.1%、0.0%和0.1%；hrHPV陽性患者中，NILM、ASC-US、LSIL、ASC-H、HSIL、SCC和AGC所占百分比分別為74.10%、14.7%、3.5%、4.30%、0.7%、0.1%和0.1%。統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，χ2＝1 112.576，P＜0.01；Spearman法分析結(jié)果顯示，相關(guān)系數(shù)r＝0.3，P＜0.01；上述結(jié)果提示，TCT檢測結(jié)果與hrHPVE6/E7 mRNA呈正相關(guān)。

2.2 hrHPV陽性患者分型特點與TCT細胞學(xué)診斷病變特點分析

對hrHPV陽性患者分型特點與TCT細胞學(xué)診斷病變特點進行分析。結(jié)果（表1）顯示，進行hrHPV檢測的檢患者中，HPV16感染率為2.34%（259/11 046），HPV18/45感 染 率 為0.55%（61/11 046），其他類型hrHPV感染率為9.51%（1 051/11 046）。對于HSIL，HPV的感染率為HPV16＞其他類型hrHPV＞HPV18；對于SCC，HPV的感染率為HPV16＞HPV18＞其他類型hrHPV；而對于NILM和LSIL，hrHPV感染率則為其他類型hrHPV＞HPV18＞HPV16。χ2＝91.962，P＜0.01。

表1 hrHPV檢測病例在不同TCT診斷中的分布及相關(guān)性Table 1 Distribution and correlation of high risk human papillomavirus (hrHPV) detection cases in different thinprep cytologic test (TCT) diagnosisn (%)

表2 hrHPV陽性患者在不同級別宮頸病變（TCT細胞學(xué)診斷）中的感染狀況Tabel 2 Infection status of high risk human papillomavirus (hrHPV) positive patients in different grades of cervical lesions (TCT analysis)n (%)

表3 DNA倍體檢測在不同TCT細胞學(xué)診斷中的分布及相關(guān)性Tabel 3 Distribution and correlation of DNA ploidy detection in different thinprep cytologic tests (TCT)diagnosisn (%)

2.3 DNA倍體檢測與TCT細胞學(xué)診斷病變特點分析

對DNA倍體檢測與TCT細胞學(xué)診斷病變特點進行分析。結(jié)果（表3）顯示，DNA倍體檢測中，陰性患者占84.9%（9 375/11 046），可疑陽性患者占10.9%（1 202/11 046），陽性患者占4.2%（469/11 046）。DNA倍體為陽性的患者中，NILM占10.9%（51/469），ASC-US占45.2%（212/469），LSIL占13.4%（63/469），ASC-H占17.1%（80/469），HSIL占9.8%（46/469），SCC占2.3%（11/469），AGC占1.3%（6/469）。TCT診斷為HSIL及SCC的患者，倍體診斷均為陽性。Kruskal-wallis檢驗結(jié)果顯示，χ2＝5 734.670，P＜0.01；Spearman分析結(jié)果顯示，相關(guān)系數(shù)r＝0.597，P＜0.01。

2.4 hrHPV檢測結(jié)果與DNA倍體檢測結(jié)果的相關(guān)性分析

對hrHPV檢測結(jié)果與DNA倍體檢測結(jié)果進行相關(guān)性分析。結(jié)果（表4）顯示，hrHPV陰性患者中，DNA倍體診斷為陰性的患者為88.2%，可疑陽性患者為10.0%，陽性患者為1.9%。hrHPV陽性患者中，DNA倍體診斷為陰性的患者為61.6%，可疑陽性患者為17.4%，陽性患者為20.9%。Kruskal-wallis檢 驗結(jié)果 顯 示，χ2＝744.268，P＜0.01；Spearman分析結(jié)果顯示相關(guān)系數(shù)r＝0.260，P＜0.01。

2.5 TCT、DNA倍體及hrHPV檢測結(jié)果的年齡分層分布

參與檢測的人群中，≤20歲者占0.9%（98/11 046），21～30歲者占24.9%（2 747/11 046），31～40歲者占24.9%（2 747/11 046），41～50歲者占29.5%（3 264/11 046），51～60歲者占11.7%（1 289/11 046），≥61歲者占3.5%（390/1 1046）。

分析TCT、DNA倍體及hrHPV檢測結(jié)果的年齡分層分布情況，結(jié)果（圖1）顯示，hrHPV感染率在不同年齡分布不同，≤20歲者為14.3%，21～30歲者為12.2%，31～40歲者為11.6%，40～50歲者為10.8%，51～60歲者為15.6%，≥61歲者為22.6%。TCT檢測陽性病例所占百分比隨年齡有上升趨勢，HSIL患者所占百分比隨患者年齡的升高而升高，SCC患者主要分布于31～60歲。DNA倍體檢陽性患者所占百分比有隨年齡升高上升的趨勢。采用Spearman法對hrHPV、TCT及DNA倍體檢測結(jié)果與年患者的齡進行分析相關(guān)性，結(jié)果顯示，相關(guān)系數(shù)分別為0.029、0.069和0.039（P＜0.01），提示hrHPV、TCT和DNA倍體檢測均與年齡呈正相關(guān)。

表4 不同DNA倍體分析在高危型HPV陽性者中的分布及相關(guān)性Tabel 4 Distribution and correlation of DNA ploidy analysis in high risk human papillomavirus (hrHPV)n (%)

Fig.1 Diagnosis of human papillomavirus (hrHPV),DNA ploidy and thinprep cytologic tests (TCT) in different age groups.The positive rate of hrHPV increased in women over 40 years old,while the infection rate of hrHPV was higher in women under 20 years old,accounting for 14.2% (higher than the total infection rate)(A);The positive rates of DNA ploidy and TCT increased with age (B and C).HSIL increased with age,and SCC was mainly distributed in patients aged 31-60.NILM:Negative for intraepithelial lesion or malignancy;ASC-US:Atypical squamous cells-unclear meaning;LSIL:Low-grade squamous intraepithelial lesion;ASC-H:Atypical squamous cells-do not rule out high grade squamous intraepithelial lesions;HSIL:Highgrade squamous intraepithelial lesion;SCC:Squamous cell carcinoma.圖1 hrHPV、DNA倍體及TCT檢測結(jié)果在年齡分層中的分布情況

3 討論

宮頸癌從癌前病變到癌是一個復(fù)雜而相對緩慢的過程，為宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)瘤變的發(fā)現(xiàn)和治療提供了機會[8]。但由于經(jīng)濟狀況、宮頸癌防治意識及醫(yī)療水平差異，導(dǎo)致宮頸癌篩查及防治工作在某些地區(qū)仍處于落后水平。

有研究顯示，幾乎所有宮頸癌均與HPV感染有關(guān)[9]。不同地區(qū)宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)瘤變的流行病學(xué)特征有明顯差異，為了解貴陽地區(qū)女性宮頸上皮病變患病及防治情況，本課題組就近2年在貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦科門診進行診療患者的宮頸上皮病變相關(guān)檢查結(jié)果進行分析。以往有多中心橫斷面研究顯示，我國的hrHPV感染率約為14.3%[10]。根據(jù)hrHPVE6/E7 mRNA檢測結(jié)果，本研究結(jié)果顯示貴陽地區(qū)的hrHPV感染率約為12.4%，低于全國水平；這可能是因為與檢測HPV DNA的方法相比，基于hrHPVE6/E7 mRNA檢測的Aptima HPV檢測方法在篩查高級別子宮頸病變和子宮頸癌中具有更高的特異度，減少一過性HPV感染的檢出率[11]。HPV及TCT聯(lián)合檢測是目前主要的宮頸癌篩查方式，本研究中對hrHPV感染與TCT檢測進行了相關(guān)性分析，結(jié)果顯示在TCT為陽性的鱗狀上皮病變患者中，hrHPV陽性的患者較hrHPV陰性患者比例高，提示HPV感染是導(dǎo)致宮頸鱗狀上皮病變的主要因素。另外，在本研究中AGC患者hrHPV陽性率為12.5%，較某些地區(qū)低[12-13]?？紤]樣本中AGC所占百分比較低，今后尚需采用更大樣本量進一步予以驗證。

有研究結(jié)果提示，HPV16和HPV18型均與宮頸癌的發(fā)生關(guān)系密切；該研究流行病學(xué)調(diào)查顯示，宮頸癌患者中HPV16的感染率高達60.54%，HPV18、HPV58和HPV52緊隨其后，且感染率相近[14]。本研究中檢測的11 046例患者 中，HPV16感 染 率 為2.34%（259/11 046），HPV18/45感染率為0.55%（61/11 046），其他類型hrHPV感染率為9.51%（1 051/11 046），提示HPV16在貴陽地區(qū)女性患者中感染率較高。本次檢測中，其他類型hrHPV包括HPV31、HPV33、HPV35、HPV39、HPV45、HPV51、HPV52、HPV56、HPV58、HPV59、HPV 66和HPV 68型；有研究結(jié)果支持，貴陽地區(qū)女性HPV52、HPV58、HPV33、HPV51和HPV31也占較高比例。

在對HPV分型及TCT檢測關(guān)系之間的研究顯示，SCC病例中，HPV感染率HPV16＞HPV18＞其他類型hrHPV；HSIL病例中，HPV感染率HPV16＞其他類型hrHPV＞HPV18；LSIL病例中，hrHPV感染率為其他類型hrHPV＞HPV18＞HPV16；NILM病例中，hrHPV感染率則為其他類型hrHPV＞HPV18＞HPV16。研究結(jié)果提示，HPV16、18仍是貴陽地區(qū)宮頸癌患病的重要因素，在HSIL中，其他類型的HPV感染率超過HPV18。以往貴陽地區(qū)一項對HSIL及SCC患者hrHPV感染狀況分析的研究也指出，HPV16、HPV18以外的hrHPV類型在HSIL和SCC中也占有較高比例[15]。同時，NILM和LSIL病例中，其他類型hrHPV為主要致病因素，提示在未來研究中，其他類型hrHPV致病機制值得進一步探討。

DNA倍體分析是通過測定細胞核內(nèi)DNA含量或染色體倍數(shù)來判斷細胞的生理狀態(tài)和病理改變。有研究認(rèn)為，宮頸DNA倍體分析與TCT聯(lián)合篩查宮頸癌及其癌前病變，可提高篩查結(jié)果的準(zhǔn)確性[16]。本研究中發(fā)現(xiàn)，DNA倍體檢測陽性檢出率為4.2%，有DNA倍體異常發(fā)生TCT鱗狀上皮病變陽性（ASC-US、LSIL、ASC-H、HSIL和SCC）的較無DNA倍體異常的概率高，且隨著DNA倍體增加，發(fā)生宮頸鱗狀上皮病變的幾率升高，TCT診斷為HSIL及SCC的患者，倍體診斷均為陽性，提示DNA倍體異常細胞的數(shù)量與宮頸鱗狀上皮損害的嚴(yán)重程度有關(guān)。

有研究采用宮頸細胞DNA倍體定量分析和HR-HPV聯(lián)合檢測，結(jié)果顯示其宮頸癌前病變和宮頸癌陽性的檢出率與宮頸組織活檢結(jié)果符合率較高[17]。本研究中發(fā)現(xiàn)，DNA倍體檢測與hrHPV呈正相關(guān)；在DNA倍體陽性的病例中，hrHPV陽性的比例明顯較hrHPV陰性的高，提示DNA倍體分析在篩查高危性HPV感染中具有重要的診斷價值。

2020年7月美國癌癥協(xié)會（The American Cancer Society，ACS）發(fā)表的子宮頸癌篩查指南更新建議25～65歲女性首選每5年通過HPV檢測來實施子宮頸癌篩查。我國大陸普通女性人群HPV感染隨年齡變化的2個感染高峰為＜25歲及41～45歲[18]。本研究對年齡分層的分析發(fā)現(xiàn)，≥61歲女性的hrHPV感染率最高，其次為≤20歲者。這與中國普通婦女人群的HPV感染狀況稍有不同。接受檢測的≤20歲患者的感染率達14.3%，高于總感染率（12.41%），且感染者最小年齡者為16歲。這一研究結(jié)果提示，貴陽地區(qū)HPV感染女性年齡跨度較全國統(tǒng)計結(jié)果明顯增加，且2個年齡峰值呈現(xiàn)前移和推后，同時HPV感染年齡有明顯年輕化趨勢。本研究中的另一個結(jié)果顯示，TCT檢測陽性病例比例隨年齡有上升趨勢，HSIL患者歲年齡升高而升高，SCC患者年齡集中在31～60歲，這與國際上診斷宮頸癌的年齡相符。另外，DNA倍體檢測陽性患者比例隨年齡有上升趨勢，與TCT檢測結(jié)果一致。

綜上所述，本研究對當(dāng)?shù)豑CT、hrHPV及DNA倍體分析結(jié)果及其與年齡間的關(guān)系進行了較詳細的分析，本研究對3種篩查方法進行兩兩比較，3種檢測方法之間均呈正相關(guān)，TCT、HPV及DNA聯(lián)合檢測或有選擇的組合應(yīng)用在宮頸癌及其癌前病變的篩查中有重要價值，但仍有待大樣本、多中心、前瞻性隨機對照試驗進行進一步研究和證實。貴陽地區(qū)HPV感染女性年齡跨度較全國統(tǒng)計結(jié)果明顯增加，且2個年齡峰值呈現(xiàn)前移和推后，考慮本地區(qū)宮頸癌篩查工作需進一步加強。由于在宮頸鱗狀上皮病變中，其他類型hrHPV也占較高比例，因此在HPV檢測過程中應(yīng)重視其他類型hrHPV的分型。目前市面上的二價及四價疫苗主要針對國際上最常見的HPV16和HPV18型[19]，因此覆蓋hrHPV類型較全面的九價疫苗可能更適合該地區(qū)婦女預(yù)防接種。本研究結(jié)果提示，HPV感染在＜20歲患者中占有較高比例，對于篩查初始年齡，本地區(qū)宮頸癌初次篩查年齡需要更多數(shù)據(jù)進行支持并進一步探討。貴陽市2012年開始在中央和地方財政補助下開展了“兩癌”篩查工作[20]。為響應(yīng)WHO消滅宮頸癌的號召，在今后的工作中，應(yīng)通過宣傳提高當(dāng)?shù)貗D女對宮頸癌防治知識的知曉率，告知篩查的重要性，提高參與度，以降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率，保護廣大婦女的健康。