吳涵瀟，陳 銳，馮 翔

軟組織肉瘤（soft tissue sarcomas，STS）是一種少見的具有異質(zhì)性的間葉源性惡性腫瘤，大概占全部成年惡性腫瘤的1%[1]。在兒童中，STS占惡性腫瘤比例高達(dá)10%～15%。STS有超過50種組織學(xué)亞型[2]，并且各亞型之間的生物學(xué)行為大不相同。目前局限性STS的最主要的治療方法是外科切除，對(duì)于部分體積較大或是已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的STS常常采用新輔助或者輔助化療來(lái)控制病情，但這種治療方法療效十分有限[3-5]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約50%體積較大的高級(jí)別STS會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺[6]。在目前的治療手段下，發(fā)生轉(zhuǎn)移后患者的中位生存期不到2年[7-8]，急需尋找新的治療方法來(lái)減少STS的轉(zhuǎn)移以提高生存時(shí)間。

免疫檢查點(diǎn)是正常免疫系統(tǒng)中存在的，通過調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)強(qiáng)度來(lái)維持自身抗原耐受的抑制性信號(hào)通路[9]。這些檢查點(diǎn)在免疫激活后作為減少炎性反應(yīng)的自然抑制反饋環(huán)路發(fā)揮作用，減少免疫反應(yīng)對(duì)周圍正常組織造成的損傷。腫瘤免疫逃逸的主要機(jī)制便是利用這些免疫檢查點(diǎn)來(lái)防止T細(xì)胞識(shí)別和殺傷腫瘤細(xì)胞[10-11]。免疫檢查點(diǎn)信號(hào)通路大部分是由配體與受體結(jié)合開始的[9]，而這種結(jié)合可以被抗體干擾，使得利用抗體來(lái)抑制免疫檢查點(diǎn)從而激活免疫系統(tǒng)抗腫瘤效應(yīng)成為可能。

當(dāng)前美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局允許上市的免疫治療抗體主要有2大類：（1）程序性死亡受體1（programmed death-1，PD-1）及其配體（programmed death-ligand 1，PD-L1）；（2）細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4）。盡管目前在臨床實(shí)踐中，抗PD-1和抗CTLA-4抗體已經(jīng)成功應(yīng)用于多種癌癥的治療，但在治療STS中的研究相對(duì)較少。因此，本文將就近年來(lái)免疫檢查點(diǎn)抑制治療應(yīng)用于STS的臨床試驗(yàn)作一綜述，并探討免疫治療整合新輔助或輔助治療對(duì)STS進(jìn)行綜合治療的可行性。

1 單獨(dú)應(yīng)用免疫檢查點(diǎn)抑制劑的治療效果

1.1 伊匹單抗（Ipilimumab）和阿特珠單抗（Atezolizumab）

當(dāng)前，已有多項(xiàng)將免疫檢查點(diǎn)抑制療法應(yīng)用于STS治療的臨床試驗(yàn)，表1（數(shù)據(jù)收集截止至2020年9月）展示了其中涉及單獨(dú)應(yīng)用伊匹單抗和阿特珠單抗的臨床試驗(yàn)。一項(xiàng)由MAKI等[12]開展的小規(guī)模Ⅱ期臨床試驗(yàn)探究了抗CTLA-4抗體伊匹單抗在滑膜肉瘤中的治療效果，但該試驗(yàn)中伊匹單抗的療效并不理想，所有患者在第3輪用藥后均出現(xiàn)了疾病的進(jìn)展?；と饬鍪且环N由于染色體易位導(dǎo)致的有相對(duì)較低突變負(fù)擔(dān)的肉瘤[13]，往往伴有內(nèi)源性癌-睪丸抗原NYESO-1的高表達(dá)[14-15]；由于癌-睪丸抗原僅在正常人的睪丸中表達(dá)，這一表達(dá)特性使NYESO-1有望成為STS免疫治療的靶抗原。針對(duì)這一靶抗原的另一項(xiàng)正在進(jìn)行的抗PD-L1抗體阿特珠單抗聯(lián)合CMB305（一種靶向樹突狀細(xì)胞的、表達(dá)NY-ESO-1的病毒載體LV305與NY-ESO-1重組蛋白G305的聯(lián)合制劑）正應(yīng)用于STS的臨床試驗(yàn)（NCT02609984）。這一臨床研究旨在通過CMB305與樹突狀細(xì)胞的靶向特異性相互作用，在體內(nèi)引發(fā)抗NY-ESO-1的免疫應(yīng)答，由于療效未達(dá)到預(yù)期，該臨床試驗(yàn)已于2020年7月終止。

1.2 納武單抗（Nivolumab）

一項(xiàng)2018年9月結(jié)束的Ⅱ期臨床試驗(yàn)（NCT02428192）主要目的是觀察抗PD-1抗體納武單抗單藥（12例患者入組）及納武單抗聯(lián)合伊匹單抗（8例患者入組）在治療晚期子宮平滑肌肉瘤中的效果。第一階段試驗(yàn)結(jié)果顯示，單藥組中位無(wú)進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）是1.8個(gè)月，聯(lián)合用藥組中位PFS期為2.0個(gè)月。試驗(yàn)結(jié)果顯示，2組均無(wú)患者對(duì)納武單抗的治療有反應(yīng)[16]，該研究也隨之結(jié)束。另一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)（NCT02500797）針對(duì)患已發(fā)生轉(zhuǎn)移、無(wú)法手術(shù)切除的骨肉瘤或STS的患者進(jìn)行免疫檢查點(diǎn)抑制治療；該試驗(yàn)用藥方案和上述提到的研究相同，在這項(xiàng)研究中將去分化脂肪肉瘤、未分化的多形性肉瘤和惡性纖維組織細(xì)胞瘤，患者被隨機(jī)分到單藥組和聯(lián)合治療組，前者服用單藥納武單抗，后者采用納武單抗聯(lián)合伊匹單抗的治療方案。研究結(jié)果顯示，去分化脂肪肉瘤單藥組客觀緩解率為6.7%，聯(lián)合治療組的客觀緩解率為14.3%；未分化的多形性肉瘤和惡性纖維組織細(xì)胞瘤單藥組客觀緩解率為7.7%，聯(lián)合治療組的客觀緩解率為14.3%[17]；這一結(jié)果說明，納武單抗單藥療效差于納武單抗聯(lián)合伊匹單抗。

1.3 帕博利珠單抗（Pembrolizumab）

GEORGE等[18]報(bào)道了1例未經(jīng)治療、已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的子宮平滑肌肉瘤患者應(yīng)用抗PD-1抗體帕博利珠單抗治療的結(jié)果。在應(yīng)用帕博利珠單抗治療9個(gè)月后，該患者除一孤立腫塊外（該腫塊隨后被手術(shù)切除）的其他轉(zhuǎn)移區(qū)域都表現(xiàn)出了顯著地消退，該患者獲得了為期2年的完全緩解時(shí)間；該研究中對(duì)手術(shù)獲得的耐藥孤立腫塊進(jìn)行了進(jìn)一步的研究，發(fā)現(xiàn)其腫瘤細(xì)胞中第10號(hào)染色體同源丟失性磷酸酶基因和張力蛋白（phosphate and tension homology deleted on chromsome ten，

PTEN）基因發(fā)生丟失，以及2種在體外條件下對(duì)患者T細(xì)胞表現(xiàn)出強(qiáng)免疫反應(yīng)性的2種新抗原的低表達(dá)，這一發(fā)現(xiàn)提示可能存在一種新的腫瘤拮抗PD-1抑制劑的機(jī)制。

另一項(xiàng)始于2015年3月的一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)（NCT02301039）使用帕博利珠單抗單藥治療86例不可手術(shù)切除、已發(fā)生轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的STS或骨肉瘤患者。40例接受治療的STS患者中共7例取得了部分緩解，分別為10例入組未分化多形性肉瘤（undifferentiated pleomorphoic sarcoma，UPS）患者中的4例[緩解率為40%（4/10）]，10例入組去分化脂肪肉瘤患者中的2例[緩解率為20%（2/10）]及10例入組滑膜肉瘤患者中的1例[緩解率為10%（1/10）]，10例平滑肌肉瘤患者中未觀察到任何患者取得部分緩解。40例STS患者的中位PFS期是18周，而這一數(shù)據(jù)在UPS和去分化脂肪肉瘤患者中則分別是30和25周。這些STS患者的中位總生存（overall survival，OS）期為49周[19]。這一結(jié)論提示，STS中遺傳學(xué)表現(xiàn)越復(fù)雜的亞型如UPS，其對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑的反應(yīng)可能越大[20]。

2 正在開展的免疫治療聯(lián)合新輔助放療研究

隨著免疫治療越來(lái)越多的被應(yīng)用到非小細(xì)胞肺癌[21-22]和黑素瘤[23]中，文獻(xiàn)中開始報(bào)道遠(yuǎn)隔效應(yīng)[24-27]。所謂遠(yuǎn)隔效應(yīng)，是指單純的局部放療，可以激活身體內(nèi)的免疫系統(tǒng)，誘導(dǎo)免疫細(xì)胞對(duì)放療區(qū)域以外的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行攻擊[25]。在一些臨床前研究中，免疫檢查點(diǎn)抑制和放療聯(lián)合治療后的遠(yuǎn)隔效應(yīng)已經(jīng)在移植瘤小鼠模型上得到了驗(yàn)證[28]。目前許多正在進(jìn)行的臨床前研究和臨床研究正努力地尋找能夠最大程度的激發(fā)遠(yuǎn)隔效應(yīng)的放療的策略。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，高級(jí)別STS患者中約有50%會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移[6]。在STS的治療中，遠(yuǎn)隔效應(yīng)具有重要作用。許多STS患者在首次手術(shù)時(shí)就已經(jīng)存在有不可檢測(cè)的微轉(zhuǎn)移，通過聯(lián)合免疫治療和新輔助放療（即術(shù)前放療）來(lái)激發(fā)免疫系統(tǒng)針對(duì)這些微轉(zhuǎn)移病灶的免疫反應(yīng)可以提高這些患者的長(zhǎng)期生存率。大多數(shù)針對(duì)放療和免疫治療的臨床研究都是在轉(zhuǎn)移已經(jīng)發(fā)生這一條件下進(jìn)行的[29]。然而，治療前的腫瘤體積越小，其對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制治療的反應(yīng)可能越好[30]，由此提示放療聯(lián)合免疫治療的療法在確定性治療中可能更有效[22]。免疫檢查點(diǎn)抑制治療可能改變?nèi)藗兡壳皩?duì)高轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)肉瘤的治療理念，即采用免疫治療來(lái)阻止轉(zhuǎn)移的發(fā)生而不是用其去治療轉(zhuǎn)移病灶。

新輔助放療雖然在多項(xiàng)針對(duì)STS的研究中被報(bào)道對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制治療有協(xié)同增強(qiáng)效應(yīng)[28,31-33]，但直至目前仍然沒有放療聯(lián)合免疫治療應(yīng)用于STS的臨床研究報(bào)道，有關(guān)正在進(jìn)行的相關(guān)臨床試驗(yàn)以及相關(guān)臨床試驗(yàn)研究見表2（數(shù)據(jù)收集截止至2020年9月）。

德克薩斯大學(xué)安德森癌癥中心于2017年10月開始了一項(xiàng)預(yù)計(jì)40例患者參與的隨機(jī)Ⅱ期臨床試驗(yàn)（NCT03307616），旨在比較單獨(dú)應(yīng)用納武單抗和同時(shí)應(yīng)用納武單抗與伊匹單抗在與新輔助放療聯(lián)用時(shí)對(duì)治療STS有無(wú)差別。腹膜后脂肪肉瘤和軀干或四肢的UPS患者分別被隨機(jī)分為2組；腹膜后脂肪肉瘤患者分別進(jìn)行納武單抗單藥治療或納武單抗聯(lián)合伊匹單抗進(jìn)行治療，UPS患者則分為納武單抗聯(lián)合放療治療或納武單抗聯(lián)合伊匹單抗再聯(lián)合放療治療[34]。該研究主要目標(biāo)是獲取患者對(duì)治療的組織病理學(xué)改變數(shù)據(jù)。次要目標(biāo)是獲取免疫學(xué)改變、免疫浸潤(rùn)的變化、客觀緩解率、無(wú)復(fù)發(fā)生存情況、總體生存和安全性等數(shù)據(jù)。該研究預(yù)計(jì)將于2021年10月結(jié)束。

基于前面提到的臨床研究（NCT02301039）在某些特定亞型的STS患者中取得了很好的療效，一項(xiàng)由美國(guó)、澳大利亞和加拿大等多個(gè)機(jī)構(gòu)參與的隨機(jī)多中心臨床試驗(yàn)（NCT03092323）把研究對(duì)象縮小到了NCT02301039研究中對(duì)治療反應(yīng)最好的UPS和去分化和（或）多形性脂肪肉瘤。該研究樣本量為110例，這些患者被隨機(jī)分成對(duì)照組和研究組，前者采取新輔助放療后手術(shù)切除的治療方案；后者在放療前、中、后各加入1個(gè)周期的帕博利珠單抗治療后再行手術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)行帕博利珠單抗輔助治療。該研究的主要目標(biāo)是2年時(shí)的無(wú)病生存情況，次要目標(biāo)是獲取藥物毒性、局部控制、無(wú)轉(zhuǎn)移生存情況和總體生存情況數(shù)據(jù)，該研究預(yù)計(jì)將于2025年7月結(jié)束。

表1 單獨(dú)應(yīng)用免疫治療的臨床試驗(yàn)Table 1 Clinical trials of immunotherapy*

表2 免疫治療聯(lián)合新輔助放療的臨床試驗(yàn)Table 2 Clinical trials of immunotherapy combined with neoadjuvant radiotherapy*

上述的研究將有助于了解免疫檢查點(diǎn)抑制治療聯(lián)合放射治療的綜合治療策略在STS中的表現(xiàn)，幫助接下來(lái)的臨床試驗(yàn)進(jìn)行試驗(yàn)入組對(duì)象的選擇，還可能確定STS免疫治療的新靶點(diǎn)。

3 免疫治療聯(lián)合靶向治療或化療

聯(lián)合免疫治療與靶向治療或化療應(yīng)用于STS的治療方案最先應(yīng)用于已發(fā)生轉(zhuǎn)移的STS中[35]。在一項(xiàng)樣本量為28例患者的回顧性研究中，探討了納武單抗用于復(fù)發(fā)、已發(fā)生轉(zhuǎn)移或已無(wú)法手術(shù)治療的STS患者的安全性和治療效果[36]。該研究中，大部分患者在使用納武單抗進(jìn)行治療時(shí)的同時(shí)應(yīng)用了帕唑帕尼（Pazopanib）（一種多重激酶抑制劑）進(jìn)行治療。該研究在應(yīng)用4個(gè)周期納武單抗治療后，采用實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.1（Response Evaluation Criteria In Solid Tumors 1.1，RECIST1.1）來(lái)評(píng)估腫瘤的進(jìn)展情況，結(jié)果顯示有3例患者表現(xiàn)出了部分緩解。

一項(xiàng)已完成的樣本量同樣為28例的ⅠB期臨床試驗(yàn)（NCT01643278）中，應(yīng)用伊匹單抗聯(lián)合達(dá)沙替尼（Dasatinib）（一種酪氨酸激酶抑制劑）治療STS，并對(duì)2藥聯(lián)合治療的安全性和有效性進(jìn)行了評(píng)價(jià)；RECIST1.1評(píng)判結(jié)果結(jié)果顯示，沒有患者表現(xiàn)出了疾病的完全緩解或部分緩解[37]。這一結(jié)果提示，伊匹單抗和達(dá)沙替尼的聯(lián)合療法雖然耐受性好但療效有限。

最近另一項(xiàng)法國(guó)多中心Ⅱ期臨床研究（NCT02406781）評(píng)估了帕博利珠單抗聯(lián)合使用環(huán)磷酰胺的節(jié)拍化療在50例已發(fā)生轉(zhuǎn)移的STS患者中的療效[38]，6個(gè)月時(shí)只有3例患者沒有表現(xiàn)出疾病進(jìn)展，總體PFS期僅為1.4個(gè)月。浸潤(rùn)在腫瘤樣本中的免疫細(xì)胞有高表達(dá)的吲哚胺2，3-雙加氧酶1（indoleamine 2，3-dioxygenase 1，IDO1）。在應(yīng)用帕博利珠單抗后，患者血清中犬尿酸/色氨酸的比值顯著上升。研究人員猜測(cè)，IDO1的產(chǎn)物可能可以調(diào)節(jié)T細(xì)胞的增殖從而引起對(duì)帕博利珠單抗的拮抗。這一結(jié)果提示，今后是否可在應(yīng)用抗PD-1抗體治療STS時(shí)可聯(lián)用IDO1拮抗劑。

當(dāng)前有多項(xiàng)臨床試驗(yàn)在探究同時(shí)應(yīng)用抗CTLA-4制劑和抗PD-1制劑的免疫治療與化療聯(lián)用治療STS的效果。肉瘤腫瘤研究中心（Sarcoma Oncology Research Center）正在主導(dǎo)的一項(xiàng)非盲Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)（NCT03138161）在測(cè)試曲貝替定聯(lián)合伊匹單抗和納武單抗治療STS的效果。該研究分為2個(gè)階段：第一階段的目的是獲取曲貝替定的最大耐受劑量；第二階段中所有患者將接受最大耐受劑量的曲貝替定聯(lián)合伊匹單抗和納武單抗的綜合治療。在必要的情況下，研究者將會(huì)通過外科手段進(jìn)行肉瘤切除，這些獲得的肉瘤標(biāo)本將會(huì)進(jìn)行免疫組化染色以確定該療法對(duì)腫瘤微環(huán)境的影響。該研究預(yù)計(jì)將于2020年8月結(jié)束，目前仍在招募患者中。

蒽環(huán)類藥物是很多種已發(fā)生轉(zhuǎn)移的肉瘤亞型的一線化療藥，一項(xiàng)樣本量為100例患者的德國(guó)Ⅱ期臨床研究（NCT03317457）將已發(fā)生轉(zhuǎn)移或局部進(jìn)展的包括STS在內(nèi)的多種肉瘤患者隨機(jī)分成2組，一組采用蒽環(huán)類藥物聯(lián)合多柔比星（Doxorubicin）進(jìn)行治療，另一組采用抗PD-L1抗體度伐單抗（Durvalumab）聯(lián)合抗CTLA4抗體曲美奧單抗（Tremelimumab）進(jìn)行治療。該研究旨在比較，抗體聯(lián)合治療方案與當(dāng)前一線治療藥物之間的療效差別。此外，有2項(xiàng)探究帕博利珠單抗聯(lián)合多柔比星應(yīng)用于STS中的臨床研究正在開展中（NCT03056001和NCT02888665）。

此外，還有許多正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)將目光投向了聯(lián)合免疫治療與當(dāng)前在其他惡性腫瘤領(lǐng)域有很好療效的溶瘤病毒（NCT03069378）、NKTR-214（NCT03282344）以及阿扎胞苷（NCT03628209）等，以期實(shí)現(xiàn)對(duì)STS的更好的療效。本研究中，將截止于2020年9月的免疫治療聯(lián)合靶向治療或化療應(yīng)用于STS的臨床研究列在了表3中。這些臨床試驗(yàn)的完成也許有助于建立一套新的治療STS的方案。

表3 免疫治療聯(lián)合靶向治療或化療的臨床試驗(yàn)Table 3 Clinical trials of immunotherapy combined with chemotherapy or targeted therapy*

4 總結(jié)與展望

臨床前的證據(jù)提示，免疫系統(tǒng)在STS的治療中有重要作用，但目前仍缺乏臨床證據(jù)。目前有許多正在進(jìn)行的針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)、局限的STS患者的免疫檢查點(diǎn)抑制治療的研究，但這些臨床研究的樣本量大多小于150例，尚需更大樣本量數(shù)據(jù)的支持。不同STS亞型之間免疫檢查點(diǎn)阻斷治療效果差異巨大，如遺傳學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜的亞型如UPS和平滑肌肉瘤，這些肉瘤對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑的反應(yīng)大。同種亞型的不同患者之間在治療時(shí)存在個(gè)體差異。目前對(duì)STS患者而言，仍缺乏預(yù)測(cè)性生物標(biāo)記物，需加大相關(guān)基礎(chǔ)研究和臨床試驗(yàn)的支持，以針對(duì)每個(gè)STS患者設(shè)計(jì)個(gè)體化治療方案，引導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生高效的抗腫瘤免疫反應(yīng)。在已完成或正在進(jìn)行驗(yàn)證的治療方案中，有的方案已經(jīng)被證明無(wú)效，且會(huì)增加不良反應(yīng)，如應(yīng)用伊匹單抗治療滑膜肉瘤；有的方案則在2個(gè)不同的研究中觀察到了相反的結(jié)果，如將納武單抗用于治療子宮平滑肌肉瘤。

許多研究采取了免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療聯(lián)合放化療的治療方案。對(duì)于聯(lián)合放療的免疫治療而言，放療依托“遠(yuǎn)隔效應(yīng)”可使局部及遠(yuǎn)隔病灶都得到控制，有極好的應(yīng)用前景。然而，直至目前不但沒有聯(lián)合放療的臨床研究完成，而且沒有一種放療方案能有效地觸發(fā)“遠(yuǎn)隔效應(yīng)”，需要在未來(lái)的試驗(yàn)中繼續(xù)對(duì)放療劑量、放療形式及其與免疫治療之間的相互影響等進(jìn)行更加細(xì)致的研究。對(duì)于化療而言，聯(lián)合治療方案中藥物種類，用藥劑量、次序等均會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生影響。研究者在這些方向上做出了諸多嘗試，有研究者聯(lián)用納武單抗和帕唑帕尼在治療復(fù)雜性STS時(shí)獲得了不錯(cuò)的療效，但更多聯(lián)用方案的結(jié)果是讓人失望的，如伊匹單抗和達(dá)沙替尼的聯(lián)用（NCT01643278）、帕博利珠單抗和環(huán)磷酰胺的聯(lián)用（NCT02406781）等。許多研究者將目光投向了聯(lián)用免疫檢查點(diǎn)抑制劑與在治療其他惡性腫瘤中表現(xiàn)不錯(cuò)的藥物，如帕博利珠單抗與溶瘤病毒的聯(lián)用（NCT03069378）、納武單抗與NKTR-214的聯(lián)用（NCT03282344）、納武單抗和阿扎胞苷的聯(lián)用等（NCT03628209）以期取得理想的治療效果。以上臨床研究雖未完成，但其結(jié)果是令人期盼的。

總而言之，目前免疫檢查點(diǎn)阻斷療法還存在諸多挑戰(zhàn)，仍需在提高免疫系統(tǒng)對(duì)STS的應(yīng)答、制定患者個(gè)體化治療方案和發(fā)現(xiàn)預(yù)測(cè)性生物標(biāo)記物等方向上進(jìn)行更多的基礎(chǔ)和臨床嘗試，以期在確保安全性的情況下提高STS患者的免疫治療效果。相信不久的將來(lái)，免疫檢查點(diǎn)阻斷療法將會(huì)在STS中得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。