李武 洪帥

河南永城市人民醫(yī)院 1)腫瘤外科 2)普通外科 永城 476600

食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction, AEG)是發(fā)生在食管-胃交界處(esophagogastric junction，EGJ)的惡性腫瘤，SiewertⅡ和Ⅲ型分別為侵犯EGJ的賁門癌和近端胃癌[1]。近年來其發(fā)生率呈升高趨勢，嚴重威脅國人的身心健康和生命安全[2-3]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的日漸成熟，腹腔鏡輔助全胃D2根治性切除術(shù)已成為治療SiewertⅡ和Ⅲ型AEG患者的主要術(shù)式[4]，而且在保證根治性切除的同時，如何盡量保留患者的消化功能亦成為臨床研究的熱點[5]。基于此，我們開展此項小樣本前瞻性研究，以探討AEG腹腔鏡輔助全胃D2根治性切除功能性空腸間置(Functional jejunal interposition,FJI)與Roux-en-Y代胃重建術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)院倫理委員會審批。納入標準：(1)經(jīng)消化道造影、胃鏡病理和腹部CT檢查確診為SiewertⅡ和Ⅲ型AEG[1]。(2)術(shù)前分期為TNMⅡ～Ⅳ期，擬實施腹腔鏡輔助全胃D2根治性切除術(shù)。(3)患者簽署知情同意書。排除標準：(1)合并其他部位的惡性腫瘤、免疫功能障礙、心肝腎等功能不全，以及嚴重感染性疾病的患者。(2)遠處轉(zhuǎn)移或侵犯周圍器官需聯(lián)合臟器切除或姑息性手術(shù)者。(3)臨床及隨訪資料不全。根據(jù)代胃重建方法分為FJI組和Roux-en-Y組。

1.2方法氣管插管全身麻醉。兩下肢分開仰臥位，臍下緣做1 cm切口穿刺建立CO2氣腹，維持腹壓13 mmHg。常規(guī)5孔法實施腹腔鏡輔助全胃D2根治性切除術(shù)，具體手術(shù)方法參考文獻[5]。Roux-en-Y組[6]：于Treitz韌帶下方15 cm離斷空腸。應(yīng)用圓形吻合器和腔鏡切割吻合器完成遠端空腸斷端-食管側(cè)端吻合術(shù)。在該吻合口下方，同法完成近端空腸斷端-空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)。FJI組[7]：于Treitz韌帶下方15～20 cm處取一段20～25 cm的帶血管蒂的間置空腸腸袢。應(yīng)用腔鏡切割吻合器行間置空腸腸袢的近端與食管斷端行結(jié)腸后側(cè)-側(cè)吻合。同法行間置空腸腸袢的遠端與十二指腸斷端吻合，最后恢復(fù)空腸的連續(xù)性。

1.3觀察指標(1)手術(shù)指標：術(shù)中出血量、代胃重建時間。(2)胃腸功能：代胃腸管內(nèi)鋇劑停留時間和最大徑值。(3)術(shù)后并發(fā)癥：燒心、反流性食管炎、腹瀉、傾倒綜合征、R-S綜合征等。(4)術(shù)前、術(shù)后6個月評價膽囊收縮功能：膽囊排空率、膽囊容積、膽囊收縮素(Cholecystokinin，CCK)。采集患者10 mL靜脈血，檢測營養(yǎng)代謝水平：使用全自動血細胞分析儀(邁瑞B(yǎng)C-5000)測定總蛋白(Total protein，TP)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)。并根據(jù)酶聯(lián)免疫吸附法測定的血清白蛋白(CCK)計算預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(Nutritional prognostic index，PIN)。PIN= CCK×10+總淋巴細胞計數(shù)×0.005。

2 結(jié)果

2.1基線資料研究周期內(nèi)共納入符合納排標準的患者79例，F(xiàn)JI組40例，Roux-en-Y組39例。2組基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組的基線資料比較

2.2手術(shù)指標、胃腸功能2組術(shù)中出血量、代胃重建時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。FJI組代胃腸管內(nèi)鋇劑停留時間長于Roux-en-Y組，代胃腸管最大徑值大于Roux-en-Y組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)指標、胃腸功能比較

2.3并發(fā)癥FJI組并發(fā)癥發(fā)生率低于Roux-en-Y組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4膽囊收縮功能術(shù)后6個月，F(xiàn)JI組膽囊排空率高于Roux-en-Y組，膽囊容積小于Roux-en-Y組，CCK低于Roux-en-Y組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后的膽囊收縮功能比較

2.5營養(yǎng)代謝水平術(shù)后6個月，F(xiàn)JI組的TP、Hb、PIN均高于Roux-en-Y組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組營養(yǎng)代謝水平比較

3 討論

近年來，由于電子胃鏡用于健康檢查和胃疾病的篩查中，AEG的發(fā)病率有明顯增加趨勢，其中早期AEG的診斷率約占20%[8]。對于早期SiewertⅡ和ⅢAEG型患者，實施近端胃切除+D2淋巴結(jié)清掃術(shù),雖然能在達到R0切除的同時，保留了遠端胃和幽門功能，但術(shù)后容易并發(fā)反酸、燒心癥狀，以及反流性食管炎而嚴重影響患者的生活質(zhì)量。因此全胃切除+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)目前仍是治療SiewertⅡ和ⅢAEG患者的主要手段[8-9]。而且腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)因具有創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，已成為臨床常用的術(shù)式之一[10]。

代胃重建方式對維持患者術(shù)后正常消化道功能、機體營養(yǎng)水平和預(yù)后效果至關(guān)重要。一個理想的代胃重建方式應(yīng)保留正常消化道的連續(xù)性，使食糜通過十二指腸與消化酶充分混合，以利于改善胃腸激素的調(diào)節(jié)，促進電解質(zhì)、脂類，以及蛋白質(zhì)的吸收，同時構(gòu)建食物貯袋，最大限度避免術(shù)后反流性食管炎及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[10]。

Roux-en-Y是全胃切除術(shù)后常用的代胃重建方式，與近端胃切除+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)比較，雖然術(shù)后發(fā)生反流性食管炎的概率大大降低，但由于食物不經(jīng)過十二指腸而直接進入空腸，勢必影響到患者術(shù)后的消化吸收功能。基于此，諸多研究對優(yōu)化的代胃重建方式不斷進行探索[11]，其中間置空腸殘胃-空腸雙通道吻合和功能性空腸間置代胃術(shù)是治療SiewertⅡ～Ⅲ型AEG患者最常用的兩種代胃重建術(shù)式。

基于腹腔鏡手術(shù)的特殊性，并結(jié)合基層醫(yī)院的條件，我們對SiewertⅡ～Ⅲ型AEG開展了FJI術(shù)。并與Roux-en-Y重建代胃術(shù)進行了比較，結(jié)果顯示，兩種重建代胃術(shù)式的術(shù)中出血量、重建代胃時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但FJI組代胃腸管內(nèi)鋇劑停留時間、代胃腸管最大徑值、并發(fā)癥發(fā)生率，以及術(shù)后6個月時的膽囊收縮功能和營養(yǎng)代謝水平各項指標，均顯著優(yōu)于Roux-en-Y組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。與有關(guān)研究的結(jié)果基本一致[7]。充分表明了SiewertⅡ、Ⅲ型AEG全胃D2根治性切除FJI術(shù)的有效性和可行性。

綜上所述，對SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者實施腹腔鏡輔助全胃D2根治性切除FJI術(shù)，有助于降低并發(fā)癥風(fēng)險、改善胃腸功能、促進機體營養(yǎng)代謝，而且對膽囊收縮功能的影響較小。但仍需更大樣本前瞻性隨機對照研究給予論證。