李中華

河南駐馬店魏道德骨科醫(yī)院 駐馬店 463000

足骨是跟骨中最大的骨，也是人體最大的跗骨，以松質(zhì)骨為主，僅由一薄層骨皮質(zhì)包繞，呈不規(guī)則長方形而略有弓形。高處墜落，足跟著地是跟骨骨折的主要原因[1]。因跟骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，又涉及關(guān)節(jié)面，如未及時(shí)實(shí)施手術(shù)治療，易引發(fā)畸形愈合、疼痛等多種后遺癥，嚴(yán)重影響足部功能[2]。故切開復(fù)位內(nèi)固定已成為跟骨骨折常用的治療手段，亦受到眾多學(xué)者和專家的認(rèn)可[3]。2018-09-2020-09，我院對26例(31足)Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折患者采用改良跗骨竇切口解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療，取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：(1)CT檢查均提示為SandersⅡ～Ⅲ骨折及通過內(nèi)固定獲得穩(wěn)定的部分Ⅳ型骨折。(2)新鮮、閉合性骨折。(3)無骨折部位皮膚及軟組織疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重多系統(tǒng)內(nèi)科疾病的患者。(2)合并足踝部嚴(yán)重血管疾病，或患側(cè)其他踝部骨折。(3)未能完成隨訪或隨訪資料不全的患者。共納入26例(31足)患者，患者均簽署知情同意書。男15例(20足)，女11例(11足)；年齡18～60歲，平均42.62歲。墜落傷14例(18足)，車禍傷12例(13足)。跟骨側(cè)軸位DR片的測量結(jié)果見表1。

1.2方法[6-7]患肢抬高后予以冰敷傷足，給予消腫和止痛，皮膚出現(xiàn)皺褶后實(shí)施手術(shù)。選擇腰硬聯(lián)合麻醉，患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。經(jīng)外髁尖下1.5 cm的4 cm橫切口，依次切開皮膚、皮下組織。游離腓腸神經(jīng)和腓骨長、短肌腱。再將部分腓骨肌下支持帶、跟距骨間韌帶、跟距關(guān)節(jié)囊切開，復(fù)位跟骰關(guān)節(jié)面。將跟骨、骰骨以克氏針臨時(shí)固定。切除部分跗骨竇脂肪墊，暴露跟骨各關(guān)節(jié)面及跟骨溝。撬撥復(fù)位塌陷的骨塊，恢復(fù)Bohler角、Gissane角，平整距下關(guān)節(jié)面，再用2枚克氏針臨時(shí)固定。之后將克氏針由跟骨結(jié)節(jié)后下方鉆入后關(guān)節(jié)面，恢復(fù)足縱弓和跟骨寬度。將解剖型鎖定鋼板經(jīng)腓骨長、短肌腱下置入。跗骨竇鰭、足底鰭鎖定螺釘孔置釘，固定跟骨前突復(fù)位。載距突仰角鎖定螺釘孔置釘，穩(wěn)定骨折端。除去所有克氏針，生理鹽水沖洗手術(shù)創(chuàng)面，放置引流管(術(shù)后24～48 h拔除)，依次縫閉切口。術(shù)后第1天行功能鍛煉，術(shù)后12周開展患肢負(fù)重功能鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)(1)單足手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和骨折愈合時(shí)間。(2)術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，末次隨訪采用美國足踝學(xué)會(huì)AOFAS踝-后足評(píng)分系統(tǒng)[8]評(píng)價(jià)足功能。含疼痛、功能、力線3項(xiàng)。優(yōu)：≥90分，良：75～89分，可50～74分，差<50分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。行跟骨側(cè)軸位DR片的測量結(jié)果(跟骨長度、寬度、高度，以及Bohler角和Gissane角)。

2 結(jié)果

單足手術(shù)時(shí)間(78.15±8.26)min，術(shù)中出血量(95.16±10.05)mL。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均9.36個(gè)月。骨折愈合時(shí)間(18.02±1.26)周。末次隨訪，跟骨解剖學(xué)結(jié)構(gòu)均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。足功能優(yōu)25足、良4足、可1足、差1足，優(yōu)良率為93.55%(29/31)。

表1 手術(shù)前后跟骨解剖學(xué)結(jié)構(gòu)改善情況比較足)

3 討論

跟骨有與距骨遠(yuǎn)端形成的距下關(guān)節(jié)，有與骰骨形成的跟骰關(guān)節(jié)，其形態(tài)呈不規(guī)則長方形體，其載距突與距骨頸接觸，支持距骨頭并承擔(dān)體質(zhì)量，對人體負(fù)重與行走功能有重要作用[9]。高處墜落，足跟著地，瞬間高負(fù)荷常導(dǎo)致跟骨壓縮或劈裂，足弓的結(jié)構(gòu)遭受破壞。將嚴(yán)重影響患側(cè)肢體負(fù)重、減震、行走等功能，對患者日常生活和工作影響較大[10]。因此，采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)對位關(guān)系和跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，糾正跟骨異常，使足弓高度和負(fù)重關(guān)系得到良好的恢復(fù)和維持，已在臨床達(dá)成共識(shí)[11]。傳統(tǒng)外側(cè)L形切口鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折，具有技術(shù)成熟、復(fù)位準(zhǔn)確性高等優(yōu)勢，但存在術(shù)中腓腸神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后切口發(fā)生皮瓣缺血壞死等并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響骨折愈合及患者的肢體功能康復(fù)[12]。

近年來，隨著科學(xué)技術(shù)和內(nèi)固定材料的不斷進(jìn)步與發(fā)展，經(jīng)跗骨竇入路已廣泛用于跟骨閉合性骨折的手術(shù)治療，不僅取得了滿意的效果，而且極大降低了切口感染、皮瓣缺血壞死等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。但跟骨外側(cè)面及術(shù)野暴露不足是該入路的主要不足，因此對術(shù)者的解剖知識(shí)和操作技能等方面有比較高的要求?；诖耍狙芯繉︴乒歉]切口入路進(jìn)行了改良，采用經(jīng)外髁尖下1.5 cm處的水平橫切口行解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果顯示，單足手術(shù)時(shí)間(78.15±8.26)min，術(shù)中出血量(95.16±10.05)mL。骨折愈合時(shí)間(18.02±1.26)周。跟骨解剖學(xué)結(jié)構(gòu)均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，足功能優(yōu)良率為93.55%。其主要原因在于：(1)術(shù)中能夠良好暴露關(guān)節(jié)面、跟骨外側(cè)壁，從而為跟骨骨折復(fù)位、內(nèi)固定等操作提供較為充分的空間，并在直視下確認(rèn)關(guān)節(jié)面解剖關(guān)系的恢復(fù)效果是否理想，適用于SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折[15]。(2)在直視下對跟骨塌陷的關(guān)節(jié)面、跟骨溝實(shí)施克氏針撬撥復(fù)位，跟骨解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的恢復(fù)更為理想。此外，由于本研究樣本量較少，又系回顧性分析，故結(jié)論需增加樣本量及采用更多的前瞻性、多中心等對照研究予以進(jìn)一步驗(yàn)證。