丁俊杰

鄭州人民醫(yī)院EICU 鄭州 450000

近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高與飲食結(jié)構(gòu)的變化，膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。一般情況下患者僅有上腹不適或無(wú)任何癥狀，當(dāng)結(jié)石造成膽管梗阻而引發(fā)急性結(jié)石性膽管炎時(shí)，患者可出現(xiàn)典型的腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸Charcot三聯(lián)征。此時(shí)若未及時(shí)解除梗阻，膽管內(nèi)的細(xì)菌所導(dǎo)致的感染很難得到有效控制，便逐漸發(fā)展至急性重癥膽管炎(acute cholangitis of severe type,ACST)，即除了Charcot三聯(lián)征外，還伴有休克和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重危及患者的生命[1]?！叭艚Y(jié)石、解除膽道梗阻、保持膽汁引流通暢”是目前治療急性結(jié)石性膽管炎的原則[2]。由于內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)破壞了Oddi括約肌的結(jié)構(gòu)和功能，而且與經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)一樣還需Ⅱ期行LC，故膽總管探查取石和T管引流術(shù)仍是目前治療急性結(jié)石性膽管炎的主要手段。雖然傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有較好的臨床效果，但其具有創(chuàng)傷大、術(shù)中出血較多、患者術(shù)后恢復(fù)較慢、并發(fā)癥發(fā)生率較高等劣勢(shì)，基本上已被腹腔鏡膽總管探查取石(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)和 T管引流術(shù)所取代[3-4]。本研究將LCBDE和 T管引流術(shù)用于急性結(jié)石性膽管炎患者的治療中，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2020-09于我院行LCBDE和T管引流術(shù)治療的46例急性結(jié)石性膽管炎患者的臨床資料。男25例，女21例；年齡(62.04±13.38)歲(范圍：46～75 歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均具有典型的腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸Charcot三聯(lián)征。(2)經(jīng)超聲、MRCP等影像學(xué)檢查確診為膽囊多發(fā)結(jié)石并膽總管結(jié)石。(3)血壓和凝血功能正常，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和心腦血管疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有上腹部重大手術(shù)史、EST史。(2)合并膽源性胰腺炎、ACST，以及膽汁性肝硬變的患者。(3)肝內(nèi)膽管結(jié)石或狹窄者?；颊呔痹\入院，經(jīng)抗感染、支持治療和對(duì)癥處理1～2 d實(shí)施LCBDE和 T管引流術(shù)?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

1.2手術(shù)方法氣管插管全身麻醉，患者取頭高腳低位。建立人工氣腹，維持腹壓10～12 mmHg。常規(guī)四孔法置入腹腔鏡和器械進(jìn)行探查，解剖出膽囊三角，游離出膽囊管后距膽總管0.5 cm處夾閉。向右前方牽開膽囊，充分顯露膽總管前壁，穿刺出膽汁送檢?？v行切開膽總管前壁10～15 mm，經(jīng)劍突下戳孔將膽道鏡置入膽總管進(jìn)行探查，酌情應(yīng)用取石鉗、網(wǎng)籃、鈥激光碎石等方法取出結(jié)石，沖洗膽總管。經(jīng)膽道鏡檢查確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留、近端膽道通暢后常規(guī)切除膽囊。放置T管，縫合膽總管前壁切口，局部放置腹腔引流管后結(jié)束手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)(1)手術(shù)情況及術(shù)后臨床指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、腹腔引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間、膽汁漏發(fā)生率等。(2)入院時(shí)和術(shù)后第1天的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平、WBC計(jì)數(shù)、粒細(xì)胞比率，以及炎癥因子白介素6(IL-6)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平。(3)患者入院時(shí)及出院時(shí)分別采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)定患者的焦慮、抑郁情緒：SAS 50～59分為輕度焦慮、60～69分為中度焦慮、≥70分為重度焦慮。SDS 50～60分為輕度抑郁、61～70分為中度抑郁、≥71分為重度抑郁[5-6]。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中情況及術(shù)后臨床指標(biāo)本組46例患者均成功完成LCBDE和T管引流術(shù)。手術(shù)時(shí)間(119.1±31.6)min(范圍：62～185 min)，術(shù)中出血量(31.5±14.9)mL(范圍：10～90 mL)，術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間(48.35±24.24)h(范圍：24～72 h)，體溫恢復(fù)正常時(shí)間(3.1±1.04)d(范圍：3～5 d)，腹腔引流管放置時(shí)間(4.1±2.04)d(范圍：2～12 d)，術(shù)后住院時(shí)間(10.1±3.1)d(范圍：5～16 d)。術(shù)后發(fā)生膽汁漏3例(6.52%)，均經(jīng)腹腔引流管引流5～12 d愈合。均于術(shù)后第4周經(jīng)T管造影顯示肝內(nèi)外膽管未見異常、無(wú)殘留結(jié)石，造影劑可順利進(jìn)入十二指腸，拔除T管。術(shù)后隨訪12個(gè)月，其間未出現(xiàn)急性膽管炎的癥狀和體征；末次隨訪，復(fù)查超聲及MRCP均未見膽總管狹窄或結(jié)石。

2.2入院時(shí)和術(shù)后第1天的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)術(shù)后第1天患者的CRP水平、WBC計(jì)數(shù)、粒細(xì)胞比率，以及IL-6和TNF水平均較入院時(shí)顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者術(shù)前和術(shù)后第1天的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較例)

2.3入院時(shí)和出院時(shí)患者的SAS、SDS評(píng)分出院時(shí)患者的SAS、SDS評(píng)分均較出院時(shí)顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組SAS、SDS評(píng)分比較例)

3 討論

對(duì)于急性結(jié)石性膽管炎患者，及時(shí)取出結(jié)石、解除膽道梗阻，以避免病情進(jìn)一步發(fā)展引發(fā)膽源性胰腺炎、化膿性腹膜炎、ACST而危及患者的生命安全，已在臨床達(dá)成共識(shí)[7]。EST、ENBD，以及開腹膽總管探查取石和T管引流術(shù)均是通暢膽道引流的有效手段，其中開腹膽總管探查取石和T管引流術(shù)的切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多發(fā)，不符合現(xiàn)代外科的微創(chuàng)理念[8]。ENBD雖然符合微創(chuàng)理念，但要求術(shù)者具有較高的操作技能，EST因需切開Oddi括約肌可引發(fā)出血、穿孔，以及術(shù)后急性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥；此外，EST、ENBD均未處理病變的膽囊，往往需行Ⅱ期LC而增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]?；诖?，近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，LCBDE和 T管引流術(shù)因能應(yīng)用膽道鏡全方位對(duì)肝內(nèi)外膽管進(jìn)行探查，并通過(guò)多種碎石取石方法取凈結(jié)石；還可在保證充分引流膽道的同時(shí)，切除病變的膽囊。目前已成為治療急性結(jié)石性膽管炎患者的首選術(shù)式[10-11]。

為進(jìn)一步探討LCBDE和T管引流術(shù)治療急性結(jié)石性膽管炎的效果及可行性，本研究回顧性分析了近年來(lái)于我院行LCBDE和T管引流術(shù)治療的46例急性結(jié)石性膽管炎患者的臨床資料。結(jié)果顯示，全部患者均成功完成LCBDE和T管引流術(shù)。術(shù)后第1天患者的CRP水平、WBC計(jì)數(shù)等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，以及出院時(shí)的SAS、SDS評(píng)分，均較入院時(shí)顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。除術(shù)后發(fā)生膽汁漏的3例(6.52%)患者，經(jīng)腹腔引流5～12 d愈合外，其余患者均痊愈出院。術(shù)后第4周經(jīng)T管造影未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管異常和殘留結(jié)石，造影劑可進(jìn)入十二指腸，順利拔除T管。術(shù)后隨訪12個(gè)月，其間未出現(xiàn)急性膽管炎的癥狀和體征。末次隨訪，復(fù)查超聲和MRCP，均未見膽總管狹窄或結(jié)石。與馮杰等[12]的研究結(jié)果一致。充分表明，LCBDE和T管引流術(shù)治療急性結(jié)石性膽管炎的良好效果和安全性。

由于LCBDE和T管引流術(shù)需在腹腔鏡下實(shí)施膽囊切除、膽總管切開、應(yīng)用膽道鏡行膽總管探查和取石，以及放置T管和完成膽總管切口的縫合等，故其手術(shù)難度較傳統(tǒng)開腹手術(shù)大。為了保證手術(shù)成功和患者術(shù)后順利恢復(fù)，除了術(shù)者及其團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)日常加強(qiáng)腹腔鏡和膽道鏡的基本功訓(xùn)練和協(xié)作外，還需注意以下幾點(diǎn)。(1)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征和時(shí)機(jī)：除單純膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石外，LCBDE和T管引流術(shù)適用于中、輕型急性結(jié)石性膽管炎患者[13]。對(duì)于ACST、肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽道惡性腫瘤，以及有上腹部重大手術(shù)史和EST史的患者，不宜實(shí)施LCBDE和T管引流術(shù)?；颊呷朐汉髴?yīng)迅速完成術(shù)前檢查，經(jīng)過(guò)短期抗感染、支持治療和對(duì)癥處理后，急診實(shí)施手術(shù)。切勿待患者出現(xiàn)ACST、膽源性胰腺炎、彌漫性腹膜炎時(shí)施術(shù)，以免影響療效。(2)規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作：①應(yīng)依據(jù)結(jié)石的大小決定膽總管切口的長(zhǎng)度。②由劍突下將膽道鏡置入膽總管后，必須不斷調(diào)整鏡頭的方向，以清晰顯示1～3級(jí)膽管和結(jié)石的部位。在患者全身情況允許的前提下，酌情采用鉗夾、網(wǎng)籃、水沖、鈥激光碎石等方法取凈結(jié)石。否則應(yīng)盡快完成T管引流術(shù)，待患者全身情況改善后二期經(jīng)T管竇道應(yīng)用膽道鏡取石。③應(yīng)遵循“短、粗、直”原則放置T管。膽總管切口縫合完成后，應(yīng)經(jīng)T管行注水實(shí)驗(yàn)，并對(duì)漏水處加強(qiáng)縫合。同時(shí)在縫合處附近放置腹腔引流管，以便術(shù)后發(fā)生膽汁漏時(shí)引流。④若術(shù)中發(fā)生腹腔鏡下難以處理的意外時(shí)，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[8]，以免發(fā)生嚴(yán)重后果。

綜上所述，LCBDE和T管引流術(shù)是治療急性結(jié)石性膽管炎患者安全、有效的手段，但需嚴(yán)格掌握手術(shù)指征和時(shí)機(jī)，術(shù)者及其團(tuán)隊(duì)必須具有豐富的腹腔鏡和膽道鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和熟練的操作技巧。