鄭瑋

廣州醫(yī)科大學附屬第六醫(yī)院（清遠市人民醫(yī)院）教學部，廣東清遠 511515

臨床技能學是一門實踐性強，具有綜合性與技術性的學科，臨床技能學的發(fā)展和創(chuàng)新離不開實踐基礎[1]。在推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)療行業(yè)法制化建設進程中，醫(yī)學教育模式的轉換使傳統(tǒng)醫(yī)學教育體系和臨床實踐教學面臨更大的挑戰(zhàn)與困難。臨床技能教學與臨床醫(yī)療安全保障之間存在的直接矛盾逐漸浮出水面。臨床技能的培養(yǎng)目標是要求臨床醫(yī)師做到臨床技能操作熟練和擁有較強的適應能力。我國部分基層醫(yī)師由于受到教育觀念、應試教育、醫(yī)療體制、教學條件的限制束縛，其臨床技能訓練與醫(yī)療實踐的機會與時間較少，臨床技能學習效果不佳，無法勝任臨床工作。 如何對基層醫(yī)師進行規(guī)范化、科學化、制度化的臨床技能培訓教學，成為了我國醫(yī)療體制改革的難點之一。 因此，該研究提出了針對基層醫(yī)師臨床技能培訓的“線上學習-模擬訓練-考核評價-實踐反饋”四位一體培訓模式的構思，力求改善基層醫(yī)師臨床技能培訓水平。

1 國家政策導向與基層醫(yī)師臨床技能培訓現(xiàn)狀

新一輪的醫(yī)學體制改革主要任務之一系為緩解“看病難，看病貴”的現(xiàn)狀。 管理層在解決醫(yī)療服務體系運作機制問題的同時，服務體系的問題同樣重要?！盎鶎俞t(yī)院門可羅雀，大醫(yī)院人滿為患”的現(xiàn)象與我國醫(yī)療資源配置結構、醫(yī)療資源使用合理性等問題有極大關系。缺乏分級診療與無序就醫(yī)，將是新醫(yī)改政策發(fā)揮正效應的“攔路虎”。

近年來，我國醫(yī)療學術界認可了分級診療制度，它的建立與提出，明確了雙向轉診試點、開展基層首診的路徑與關鍵環(huán)節(jié)，分級診療制度的推行將有利于優(yōu)化我國醫(yī)療衛(wèi)生領域的資源配置，形成科學化、合理化的醫(yī)療服務體系，從根本上解決我國“看病難”問題，有助于緩和醫(yī)患矛盾，對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革起到積極作用[2]。

2015 年9 月，國務院辦公廳發(fā)布[2015]70 號《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，該文件中明確建立了醫(yī)療衛(wèi)生領域的分級診療制度，并為貫徹落實《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》和《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》精神，指導各地推進分級診療制度建設。文件中明確要求：到2017年，分級診療政策體系逐步完善實施，優(yōu)質醫(yī)療資源需有效下沉，形成醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作機制，進一步提高醫(yī)療資源利用效率與整體效益，基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設應以全科醫(yī)生為重點，并得到加強與鞏固，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療量占總診療量比例明顯提升，就醫(yī)秩序更加合理規(guī)范。到2020 年，分級診療服務能力全面提升，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式逐步形成，布局合理、規(guī)模適當、層級優(yōu)化、職責明晰、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務體系構建完畢，將縣域內就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣。

然而，2012 年8 月出版的《2012 中國衛(wèi)生年鑒》提供的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生人員中具有大學學歷者僅占5.9%、大專學歷占34.8%、中專學歷占51.8%、高中及以下學歷占7.5%。我國醫(yī)療人才培養(yǎng)質量存在參差不齊、人才培養(yǎng)能力弱等重大問題。 按照國務院《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（國發(fā)[2011]23號）的規(guī)劃，到2020 年基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3 名合格的全科醫(yī)生,以適應人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求[3]。我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村基層衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)普遍存在醫(yī)療衛(wèi)生人才匱乏等問題，無論是人才數(shù)量，還是人才隊伍診療水平都亟待提高。這些作為“健康守門人”的畢業(yè)生們，如不通過規(guī)范化培訓，單靠職業(yè)崗位上的“摸爬滾打”，其臨床能力與實際要求相差甚遠。 由此看來，規(guī)范化培訓和專業(yè)學歷的提升對于培養(yǎng)一位合格的基層醫(yī)師同等重要[4]。

2 構建“線上學習-模擬訓練-考核評價-實踐反饋”的基層醫(yī)師臨床技能培訓模式

2.1 線上學習

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”的思維得到推廣，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療成為新趨勢。在中國醫(yī)療行業(yè)人數(shù)基礎極大的情況下，醫(yī)療的在線教育，將首先得到普及。我們研發(fā)利用臨床技能在線培訓管理平臺，實現(xiàn)因材施教構建基層醫(yī)師臨床技能課程體系。通過將臨床技能理論知識整合形成在線教育視頻課程與臨床技能標準化操作視頻，以供基層醫(yī)師學習?；鶎俞t(yī)師通過網(wǎng)絡培訓管理平臺各取所需，實現(xiàn)在線視頻理論與操作學習。同時，網(wǎng)絡培訓管理平臺具有實時監(jiān)督機制，學員必須認真觀看課程視頻，在播放過程中系統(tǒng)結合學習進程定期彈出相應的提問，學員需回答正確后，方能進入下一級段的視頻學習，使在線培訓不流于形式，規(guī)避敷衍式和形式主義的學習。 此外，臨床技能在線培訓管理平臺的優(yōu)勢在于學員可以通過手機終端或電腦網(wǎng)絡，利用零碎的時間進行在線學習，從而達到培訓效率最大化。 最后，平臺管理者可利用管理平臺進行數(shù)據(jù)收集與分析，跟蹤基層醫(yī)師的培訓情況、培訓效果及培訓所需。

2.2 模擬訓練

通過“線上學習”網(wǎng)絡培訓管理系統(tǒng)，遴選出一批理論考核及格的優(yōu)秀基層醫(yī)師學員，與省內各大優(yōu)秀教學平臺建立定向路徑，借助其優(yōu)質教學資源及教學經(jīng)驗，輸送優(yōu)秀學員至臨床技能模擬培訓中心培訓。依托教學醫(yī)院臨床技能中心的優(yōu)勢，提供經(jīng)驗豐富的教學師資隊伍，并具有齊全的臨床技能訓練模型，借助其完整的臨床技能培訓體系，既保證了培訓質量，又實現(xiàn)了國家要求的基層?？漆t(yī)師臨床技能培訓要求全覆蓋，內容包括內科、外科、婦科、產(chǎn)科、兒科、麻醉、ICU、急診、護理及相關?？萍本燃夹g內容，強化了各種?？萍寄軐W習，較之單純的?？七M修工作，大大縮短了進修時間，提高了技能學習效率，獲得了更多的動手操作機會，對全面提高基層醫(yī)師的綜合素質，培養(yǎng)其創(chuàng)新思維、實踐能力和臨床適應能力具有重要作用[5]。

臨床技能模擬訓練主要分為臨床基本技能訓練及臨床?？茘徫患寄苡柧?。 臨床基本技能訓練：主要以診斷學、內科四大穿刺、外科無菌技術、外科手術基本技能、常規(guī)急救技術及相關輔檢閱片判讀為重點，通過學習掌握這些臨床醫(yī)學通科基礎技能，為提高基層醫(yī)師的基本技能和臨床診治能力打下基礎。打破了原有以課程獨立設置為主線的技能訓練模式，將診斷學(病史采集、病例分析、全身體格檢查、病例書寫等)、內科四大穿刺、外科無菌技術、外科手術基本技能、常規(guī)急救技術及相關輔檢閱片判讀以具體病例形式呈現(xiàn)，達到技能培訓與臨床思維訓練的雙重效果。 臨床專科崗位技能訓練:主要針對基層醫(yī)師從事的?？品较蜻M行定向模擬訓練。以具體的?？瞥Ｒ姴v為主，結合?？撇∈凡杉筒v書寫、實施?？企w格檢查、對專科疾病輔助檢查的識別判讀，正確給出初步診斷，利用?？颇Ｐ瓦M行疾病處理與操作治療。 同時還增加了虛擬腹腔鏡、虛擬關節(jié)鏡、虛擬內鏡訓練、綜合高端模擬人及耳鼻喉眼科等臨床實用性?？萍夹g的訓練。通過臨床基本技能訓練及臨床?？茘徫患寄苡柧?，達到能勝任住院醫(yī)師崗位的實踐能力[6]。

2.3 考核評價

實踐教學考核需側重考察培訓醫(yī)師的思維能力與實踐能力[7]，單純從掌握書本知識程度來衡量評價醫(yī)師水平并不科學。我們運用“線上學習”與“模擬訓練”對基層培訓醫(yī)師進行分階段考核評價。臨床技能考核的方式有：（1）水平測試：檢測醫(yī)師對臨床基本技能掌握的程度，側重知識的綜合與運用能力，主要評估“線上學習”效果，利用網(wǎng)絡培訓管理平臺進行各專科內容針對性理論考核，系統(tǒng)將會統(tǒng)計分析出學員理論學習的薄弱環(huán)節(jié)。（2）能力測試：主要考察培訓醫(yī)師的分析問題和解決問題能力，以及臨床技能和實際工作能力。主要評估“模擬訓練”效果，引入DOPS[8]操作技能直接觀察評價，采用結構式量表對學員或住院醫(yī)師的臨床操作技能給予評分，并在結束時給予即時回饋。DOPS 評量表包括11 項內容：①對該臨床技能的適應證、相關解剖結構的了解及操作步驟的熟練程度；②詳細告知患者并取得同意書；③執(zhí)行操作前的準備工作；④適當?shù)闹雇椿蜴?zhèn)定；⑤實際操作能力；⑥無菌技術；⑦能視需要尋求協(xié)助；⑧執(zhí)行操作后的相關處置；⑨醫(yī)患溝通技巧；⑩是否顧及患者感受并具有職業(yè)素養(yǎng)；?執(zhí)行操作的整體表現(xiàn)。 各臨床科室可以根據(jù)自身的學科特點，設定本專業(yè)相關的技能操作進行DOPS。結合此兩種考核評價方式結果，判定學員是否達到培訓效果，能否進入臨床實踐操作。

2.4 實踐反饋

經(jīng)過一系列規(guī)范的線上理論學習-臨床模擬培訓-臨床技能考核評價后，考核及格的基層醫(yī)師可以進入各?？七M行系統(tǒng)化實踐應用。在實踐應用中，檢驗臨床技能培訓效果，利用國際通用的Mini-CEX 進行評估[9]，在門診、急診或住院部工作中，由一位主治醫(yī)師或以上級別的醫(yī)師，通過直接觀察學員對患者的例行醫(yī)療行為，于結束觀察后詢問學員有關患者的診斷與診療計劃，再通過結構式表格項目進行評分，并及時給予反饋。Mini-CEX 的評測內容分為7 大項：醫(yī)療面談技能、體格檢查技能、人文關懷、臨床判斷、溝通技能、組織效能、整體表現(xiàn)。其優(yōu)勢在于考核內容全面，應用學科廣泛，全面重視人文醫(yī)學精神與人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)技能的評估，從而指導反饋改進學員理論學習，填補臨床技能培訓的遺漏點，做好培訓教師自省，完善臨床技能培訓體系。

3 基層醫(yī)師臨床技能培訓新模式的思考

在傳統(tǒng)的臨床技能培訓模式當中，國內多采用“師傅帶徒弟”的方式進行[10]，這樣使所接受培訓的醫(yī)護人員數(shù)量稀少，普及人數(shù)不廣、培訓成本高的問題發(fā)生。此外，另一常見的培訓方式為醫(yī)院定期舉行大型培訓講座或學術會議等，通過“專家講授，學眾聆聽”的方式進行，短時間的“滿堂灌”式效果可想而知。這兩種培訓方式均缺乏“系統(tǒng)性、標準性”，導致培訓效率低下，培訓效果不理想的問題發(fā)生，不能快速有效地提高醫(yī)護人員技能水平，幫助解決醫(yī)療資源分配不均問題。

在科學技術發(fā)展的大背景下，醫(yī)學教育與學習手段已發(fā)生了巨大變化，尤其是計算機多媒體等現(xiàn)代技術的飛速發(fā)展，為傳統(tǒng)的技能訓練教學帶來了沖擊，勢必引發(fā)新一輪的教學改革。

針對傳統(tǒng)臨床技能學教學模式存在的弊端與困難，基于學習遷移理論與動作技能學習，打破學科固有壁壘，可以更有效地加強培訓學員的臨床技能實踐能力、動手操作能力及診療思維。

根據(jù)國家所提出的“分級診療”“雙向轉診”“大病不出縣”等政策方針，建立標準化的臨床技能培訓管理體系對于全面提升我國縣級醫(yī)院綜合能力，滿足縣域居民醫(yī)療服務需求尤為重要。構建“線上學習-模擬訓練-考核評價-實踐反饋”的基層醫(yī)師臨床技能培訓模式，通過把培訓管理體系變成“信息化、系統(tǒng)化、規(guī)范化、程序化”，將大大提高基層醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)，提升醫(yī)院醫(yī)療質量水平。因此，對于基層醫(yī)療機構龐大的我國來說，打造規(guī)范化的基層醫(yī)師臨床技能培訓體系，將對提升我國醫(yī)療行業(yè)整體水平具有非常重要的現(xiàn)實意義。