王舒芮

北京市第六醫(yī)院醫(yī)務部，北京 100007

次均費用指標是醫(yī)院績效管理的一項主要考核指標。醫(yī)療次均費用分為門診次均費用和住院次均費用，門診次均費用的計算用于反映門診患者負擔的醫(yī)療費用平均水平，即“門診次均費用=門診收入/門急診人次”[1]。次均費用的增長，就會導致總醫(yī)療費用的增長，即平均費用（每門診人次費用、住院平均費用）推動醫(yī)療費用上漲[2]，控制了次均費用，也就控制了醫(yī)療費用。 次均費用的控制是為了有效避免醫(yī)生過度檢查、過度治療和開大處方等過度醫(yī)療行為。過度醫(yī)療不僅會增加患者的健康風險，還會損害醫(yī)院形象，不利于公立醫(yī)院醫(yī)療質量的發(fā)展[3]。 醫(yī)療支出持續(xù)增長，不僅損害患者的經濟利益，更威脅醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展[4]。 公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的主體，既是患者看病治病的主要場所和公共事業(yè)單位，同時也是醫(yī)療費用控制的實施主體[5]。為有效遏制過度醫(yī)療，控制醫(yī)療費用增長，多數醫(yī)院制定了臨床科室次均費用的控制標準。如何使制定的標準既能避免過度醫(yī)療又能不影響醫(yī)療質量，是運管工作面臨的難點問題。 次均費用在門診的發(fā)生最為集中，過低的次均費用標準對門診醫(yī)生的醫(yī)療行為產生影響。

1 不合理的過低的次均費用標準對門診醫(yī)生醫(yī)療行為的影響

1.1 為控制和降低次均費用盡量減少門診患者的檢查而診治病情簡單的患者，影響業(yè)務發(fā)展

門診次均費用是門診患者就診所花費醫(yī)療費用的平均值。 如果制定的次均費用過低，門診醫(yī)生為了降低次均費用，則會盡量選擇病情比較簡單的患者、因為病情簡單的患者需要做的檢查少，“花錢少”，而往往不愿接診病情比較復雜的、需要做檢查較多的、“花錢多”的患者，以攤平次均費用，甚至有的醫(yī)生則會選擇輕患者，推諉重患者。 在開展工作項目方面，對于一些疑難病或病情比較復雜的疾病，有的科室本來是有條件可以開展的，但卻因項目檢查費用高等問題而減少或取消了該業(yè)務項目的開展，這不僅使該科室的業(yè)務發(fā)展受到阻礙，而且還影響到醫(yī)院的業(yè)務發(fā)展?；蛘哂械膭t由于上述原因建議患者轉診，動員患者到上級醫(yī)院治療，這不僅加大上級醫(yī)療機構的緊張性，浪費了有限的社會醫(yī)療資源，也加重了患者的就診成本和醫(yī)治費用，造成進一步過度醫(yī)療。

1.2 為規(guī)避和降低次均費用專家醫(yī)生看普通門診患者，浪費醫(yī)療資源

門診次均費用包括兩方面費用：①門診醫(yī)事服務費；②門診檢查和治療費用。專家的醫(yī)事服務費高，患者看一次專家門診需要個人支付的醫(yī)事服務費部分往往是看一次普通門診的幾倍；患者就診專家門診時，往往希望能在一次就診時集中完成各種檢查，這樣一次專家門診次均費用多出的部分就不僅僅是醫(yī)事服務費多于普通醫(yī)事服務費的部分，而且專家門診就診的患者病情較復雜，疾病鑒別診斷需要做的相應檢查相對較多，所用費用就高于普通門診費用。如果制定標準時僅考慮醫(yī)事服務費部分，而不考慮多出的檢查診斷之費用部分，顯然是不全面的。 為了降低次均費用，專家則樂于看普通門診患者，以拉低次均費用。這種情況不僅浪費了專家的醫(yī)療資源，同時使醫(yī)院的專家技術受到了質疑，醫(yī)院也容易失去核心競爭力，從而影響醫(yī)院的社會效益。

1.3 為控制次均費用而降低醫(yī)療服務質量，易導致醫(yī)患糾紛

如果門診次均費用指標控制得過低，控制得太緊，與臨床實際費用相差較大，不符合臨床實際情況，就會導致有的醫(yī)生在診療過程中，為了使次均費用不超過所規(guī)定的標準，則有可能會出現通過降低醫(yī)療服務標準來降低門診次均費用，以達到醫(yī)院的要求。 費用控制對醫(yī)療服務質量的挑戰(zhàn)較大[6]，次均費用標準制定得過低，在一定程度上會制約醫(yī)療服務，有可能會導致醫(yī)療質量下降，繼而增加了醫(yī)療風險。 比如為了避免次均費用超出醫(yī)院規(guī)定的要求，門診醫(yī)生在診療過程中可能會出現能省則省的現象，往往選擇“傳統(tǒng)的”“省錢”的診治方法，避免使用先進但價格昂貴的臨床服務項目，以至于有些可疑問題不能查至“水落石出”[7]，影響醫(yī)療質量。 另外，在控費情況下，有些醫(yī)院對某些耗材限制使用，部分耗材的限制使用使得原本精細化的醫(yī)療過程粗糙化，影響了醫(yī)療質量[3]。 再比如，重癥患者的花費一般都較高，門診接診重癥患者越多，門診次均費用也越高，因此門診醫(yī)生在診治患者的過程中可能盡量不診治疑難重癥病人，可能會以各種借口推諉這類患者，影響患者的就醫(yī)體驗，從而增加醫(yī)患糾紛的風險。

1.4 次均費用標準偏低，不利于醫(yī)療技術的發(fā)展

醫(yī)院通常需要不斷開展和使用新技術來提高醫(yī)療水平的，新技術的費用通常高于傳統(tǒng)技術，大多也需要使用一些昂貴藥品或及高值耗材等，如果次均費用標準定得較低，醫(yī)生為了規(guī)避次均費用超標帶來的考評風險，則可能盡量避免使用新技術。這不僅不利于推進醫(yī)院新技術、新項目的開展，甚至還可能制約新技術的應用和推廣，進而阻礙其醫(yī)療技術水平的發(fā)展，影響醫(yī)學科學技術的進步與應用。

2 合理制定次均費用標準的建議

次均費用不僅是醫(yī)院績效考核工作的重要指標，也是醫(yī)院對臨床科室管理的重要的手段，科學、合理地制定次均費用標準具有重要意義。關于合理制定次均費用有以下幾點建議。

2.1 醫(yī)院管理觀念的轉變

從上述的問題可以看出，單純的過低的次均費用并不能達到規(guī)范醫(yī)療服務行為的效果，實踐中費用管理與規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療質量未發(fā)現協同機制[6]。對于醫(yī)院來說，醫(yī)療質量是其發(fā)展的命脈，簡單地壓低次均費用會制約醫(yī)院科室工作項目的開展，從而影響醫(yī)院總體醫(yī)療技術水平的提高，醫(yī)院的長遠競爭力也會受到影響。醫(yī)院對臨床科室管理工作的考核，應該是多方面的、多角度的指標考核，不能簡單地以次均費用這一項指標來考核和評定，也不能以次均費用的高低來評價科室及門診醫(yī)生工作的好與不好。 制定次均費用標準時，應避免過低，應不影響業(yè)務、技術水平的發(fā)展。醫(yī)院級別的提高是通過提升醫(yī)療技術水平來實現的，要確立和擴大醫(yī)院的影響，醫(yī)院必須提高醫(yī)療診治能力，依靠提高治療疑難病和危重病的能力來體現和提高學科的發(fā)展水平，通過提高醫(yī)療服務質量和技術水平贏得競爭優(yōu)勢。 因此，醫(yī)院管理部門要加強認識，在制定次均費用標準時，即要符合醫(yī)院績效管理目標，也要考慮醫(yī)療技術發(fā)展和醫(yī)療質量提高的長遠目標，應以過硬的醫(yī)療技術、良好的服務質量爭取市場。

2.2 醫(yī)院向臨床科室制定指標需合理化

①醫(yī)院在向科室制定門診次均費用標準時，應該充分考慮醫(yī)院情況和各學科特點，分別合理制定。醫(yī)院由于收治的病種不同，耗費材料、藥品也會有明顯差異[8]。因此，在制定指標時應分類指導，分類管理，符合科室具體實際情況，比如消化內科，胃鏡檢查是消化科的常規(guī)檢查，開一個胃鏡檢查需要300多元，而制定次均費用指標時只給300元的標準，門診醫(yī)生完成指標標準就會非常吃力，進而增加醫(yī)生工作壓力，束縛醫(yī)生診治能力；因此，在制定次均費用標準時，不應是全院所有臨床科室在“統(tǒng)一標準”下的“一視同仁”，而是應根據各科室的醫(yī)療特點來制定標準。②同時還應注意到門診次均費用在相同病種之間也存在不同的差異，應根據具體情況來制定，不能過分嚴格。由于疾病的復雜性，診療過程也會存在較大的個體差異，即便是診斷相同的疾病，不同病例也會由于患者個體的差異、病情特點的不同、診療方法的各異等因素的影響，其醫(yī)療消耗也會有很大差別，從而導致醫(yī)療費用的明顯差異，因此單純的較低的次均費用標準難以應對復雜的實際需求。 如高血壓病，同一疾病的診療方法也會有所區(qū)別，有無并發(fā)癥其處理方法也有區(qū)別，如果次均費用標準都是一樣的低控標準，這對于門診醫(yī)生來說是難以控制和調整的；而且，患者本身病情的變化，最終的醫(yī)療成本也會隨之發(fā)生相應的改變[9]，因此，制定次均費用標準應有合理的浮動空間。 ③應考慮不同層級門診醫(yī)師的次均費用標準的合理區(qū)分。專家門診就診的患者，往往病情比較復雜，次均費用標準的區(qū)別不能只是單純的醫(yī)事服務費多出的部分，特殊情況給予特殊處理和對待。 ④對于新技術的開展、應用和推廣應給予鼓勵，不應過分限制。 需要采用新技術、新方法治療的疾病應給予積極支持，次均費用的控制應留有空間，應首先保證醫(yī)療質量不受影響，任何行為都必須以此為前提[10]，應在考慮臨床安全、患者利益的前提下制定各項控費措施[11]。 ⑤應從醫(yī)院多個部門、多個角度聯合制定。 對于醫(yī)院科室次均費用具體標準的制定，應設立評定專家組，成員由各臨床科室技術專家、醫(yī)院質控部門人員、考核審計部門人員、醫(yī)保部門人員及物價部門人員等組成。 對既往各科室的次均費用情況進行分析，及時聽取反饋意見和建議，結合科室的具體情況，找到合理醫(yī)療的次均費用指標的數值區(qū)間以及影響醫(yī)生合理醫(yī)療與過度醫(yī)療的關鍵因素，本著用藥合理、檢查合理、手續(xù)流程規(guī)范的原則，科學、合理地制定。 ⑥在制定次均費用標準時還應充分考慮到醫(yī)院等級、區(qū)域經濟水平及物價水平差異等因素對次均費用的影響。

3 從規(guī)范醫(yī)療行為來使次均費用得到合理降低

從次均費用的組成來看，門診次均費用是由醫(yī)事服務類費用、檢查檢驗費、藥品費、手術治療費、非手術治療費以及衛(wèi)生材料費等構成。取消藥品加成政策實施以后，藥品費用得到一定的控制，檢查、治療等費用有所增加，公立醫(yī)院的補償路徑一部分是通過增加服務費來實現，這就導致公立醫(yī)院可能通過“大檢查”促進以技補醫(yī)[12]。 目前有的醫(yī)院仍把檢查費這部分醫(yī)療收入與門診醫(yī)生的績效掛鉤，作為績效工資的考核標準，這樣一來，醫(yī)生如果想要增加自己的收入，主要能夠采取的途徑就是增加檢查設備的使用，這樣不僅增加了門診次均費用，增加患者就診的經濟負擔，影響患者的就醫(yī)滿意度，同時也會導致過度醫(yī)療等不合理的醫(yī)療現象。醫(yī)院要達到其經營目的，必須在患者滿意度方面比其他醫(yī)院更具有效力與效率，才能產生績效，滿意度的高低也會影響醫(yī)院的發(fā)展。由此可見，要想規(guī)范醫(yī)療行為，首先不能將醫(yī)療收入納入績效工資的核算中，使門診醫(yī)生安下心來努力工作，合理檢查、合理治療，提高醫(yī)療質量。 醫(yī)療質量的提高，患者的就醫(yī)成本降低，從而降低次均費用，就是說從規(guī)范門診醫(yī)生的醫(yī)療行為來使次均費用得到合理降低。同時醫(yī)療質量的提高，患者的滿意度高，醫(yī)院才會有很好的競爭力，才能從根本上提高經濟效益。由此看出，這種將醫(yī)生收入和不合理處方、檢查等剝離開來，使服務與收入劃區(qū)域分類，不僅能夠減少或避免過度醫(yī)療，合理配置醫(yī)療資源提高醫(yī)院運營效率，還能夠切實有效地解決人民群眾就醫(yī)難、看病貴的現實問題[13]。 因此，醫(yī)院對門診醫(yī)生的考核，需要進一步探索次均費用以外的兼顧醫(yī)療質量與安全、技術水平與效率的績效指標。

綜上所述，次均費用作為醫(yī)院管理評價體系中的一項重要考核指標， 在醫(yī)院的運營管理中起著重要的作用。 合理的次均費用指標標準能降低患者的醫(yī)療費用，減少患者經濟負擔，減少醫(yī)療資源的浪費，促進醫(yī)院的發(fā)展。 而與實際情況不符的次均費用標準，則可能出現相反的效應繼而影響醫(yī)療行為。規(guī)范醫(yī)療行為可使次均費用得到合理降低。因此，醫(yī)院在制定次均費用標準時，對各科室的次均費用情況進行分析，本著用藥合理、檢查合理、手續(xù)流程規(guī)范的原則，科學、合理地制定。