左海霞

淄博市市立醫(yī)院病案管理科，山東淄博 255400

病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病發(fā)生、發(fā)展、治療等診療活動(dòng)的記錄，是診療記錄中具有法律效力的文字記錄，是患者診療活動(dòng)中第一手資料[1]。隨著醫(yī)療改革的發(fā)展，我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)已進(jìn)入高速發(fā)展期，病歷資料作為新醫(yī)改和付費(fèi)方式的重要憑證，是后續(xù)就醫(yī)、保險(xiǎn)及各種報(bào)銷的憑據(jù)，具有法律效力的文件證明，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）的通知》中規(guī)定：住院電子病歷保存時(shí)間自患者最后一次出院之日起不少于30 年。換言之，患者有生之年的病歷資料需永久保存[2]。隨著病歷資料日積月累，病案資料的存儲(chǔ)空間嚴(yán)重不足，是促使醫(yī)院實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化檔案管理的原因之一，病歷檔案是醫(yī)學(xué)的原始檔案資料，對(duì)患者病情變化診療經(jīng)過(guò)的完整和記錄，在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等方面發(fā)揮著重要的價(jià)值。

1 無(wú)紙化電子病歷的建設(shè)過(guò)程

開(kāi)展病歷無(wú)紙化檔案建設(shè)首先要面臨的是法律認(rèn)可的問(wèn)題。淄博市市立醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)首先引入了法律認(rèn)可的第三方認(rèn)證的醫(yī)患簽名系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)所有文書的電子簽名[3]；第二步與LIS、PACS、臨床檢驗(yàn)系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)、輸血系統(tǒng)、內(nèi)鏡系統(tǒng)等做信息傳輸接口；第三步將院內(nèi)各科室單機(jī)程序打印的報(bào)告單做成電子版，與電子病歷系統(tǒng)做對(duì)接；第四步為科室配備翻拍儀，將無(wú)法做成電子版的文書，例如：手術(shù)耗材條形碼、帶有嬰兒腳丫紅印的新生兒出生記錄、與該次入院有關(guān)的門診檢查結(jié)果等，利用翻拍技術(shù)將這部分文書與電子病歷進(jìn)行整合，保證各系統(tǒng)的高度共享和有效集成[4]。

2 數(shù)據(jù)共享

通過(guò)院內(nèi)各系統(tǒng)的集成，電子病歷的無(wú)紙化帶來(lái)了是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的互聯(lián)互通。醫(yī)生可利用移動(dòng)查房車進(jìn)行醫(yī)囑的下達(dá)，隨時(shí)隨地查看患者信息，避免重復(fù)問(wèn)診，減輕工作量；護(hù)理人員通過(guò)移動(dòng)護(hù)理PDA 設(shè)備，接收醫(yī)囑信息，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行信息確認(rèn)后，進(jìn)行藥品掃描、患者信息錄入，提高醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確率和高效率；醫(yī)技科室方面，過(guò)去做增強(qiáng)CT 或核磁共振等大型檢查，需要患者攜帶紙質(zhì)同意書，檢查科室醫(yī)生還需與臨床醫(yī)生進(jìn)行患者診療方面的溝通、交流病情，有了信息的共享，醫(yī)技科室醫(yī)生可通過(guò)申請(qǐng)權(quán)限，登陸至患者電子病歷頁(yè)面進(jìn)行查閱，提前了解檢查者病情，患者憑腕帶掃碼即可進(jìn)行檢查操作，工作人員效率可得到很大提升。 由此可見(jiàn)，電子病歷的數(shù)據(jù)共享，貫穿于患者整個(gè)醫(yī)療過(guò)程，驅(qū)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)確快速地執(zhí)行。

3 電子病歷的儲(chǔ)存

建設(shè)可以長(zhǎng)久儲(chǔ)存和管理的電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)，是檔案管理的新模式。 隨著醫(yī)院的病歷數(shù)量逐年增多，醫(yī)院需要投入大量的人力物力來(lái)保存病案，近幾年，該院的業(yè)務(wù)增長(zhǎng)迅速，業(yè)務(wù)用房越來(lái)越緊缺，儲(chǔ)存空間的匱乏也是促使病歷無(wú)紙化的原因之一，無(wú)紙化之后的電子病歷，不再有新生紙質(zhì)病歷的產(chǎn)生，可以節(jié)省房間用于業(yè)務(wù)的開(kāi)展。 醫(yī)院設(shè)有專門的數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)電子病歷進(jìn)行保存，并做了數(shù)字化的備份，在確保電子病歷安全儲(chǔ)存的前提下，一次性解決了空間問(wèn)題[5]。

4 質(zhì)控工作平臺(tái)的建立

在無(wú)紙化電子病歷系統(tǒng)的支持下，該院對(duì)質(zhì)控平臺(tái)進(jìn)行了研究設(shè)計(jì)，由質(zhì)量管理部門對(duì)病歷書寫規(guī)范的項(xiàng)目進(jìn)行整理，制定出該院的病歷質(zhì)控條目，并嵌入到質(zhì)控系統(tǒng)中，患者出院后，病歷先儲(chǔ)存到出院未回收系統(tǒng)中保存，由院級(jí)質(zhì)控員通過(guò)系統(tǒng)賬號(hào)進(jìn)入到平臺(tái)中，對(duì)出院病歷進(jìn)行質(zhì)控審閱，并將質(zhì)控問(wèn)題直接反饋至電子病歷書寫頁(yè)面，醫(yī)生登錄系統(tǒng)，就會(huì)提示有需要返修的項(xiàng)目，醫(yī)生在24 h 內(nèi)根據(jù)質(zhì)控員的反饋進(jìn)行修改，再由質(zhì)控員進(jìn)行二次審核。系統(tǒng)會(huì)將質(zhì)控的問(wèn)題自動(dòng)生成報(bào)表，由質(zhì)量部門每月反饋臨床科室，有利于臨床科室對(duì)病歷質(zhì)量的整改與分析。 由此可見(jiàn)，無(wú)紙化電子病歷系統(tǒng)下的質(zhì)控模式，形成良好的質(zhì)量閉環(huán)管理，讓醫(yī)院病歷檔案管理更加智能化[6]。

5 復(fù)印工作的提升

無(wú)紙化電子病歷系統(tǒng)下，該院對(duì)病歷復(fù)印流程進(jìn)行了科學(xué)的再造，在系統(tǒng)中設(shè)計(jì)了虛擬復(fù)印窗口，制定復(fù)印服務(wù)項(xiàng)目的模板，如保險(xiǎn)、慢性病等，工作人員可根據(jù)復(fù)印要求選項(xiàng)，點(diǎn)擊完成按鈕從復(fù)印機(jī)中輸出病歷，復(fù)印時(shí)間從查找病歷及手工復(fù)印的30 min 縮短至10 min，減少了患者等待時(shí)間。 醫(yī)院在此基礎(chǔ)上，購(gòu)置了自助打印設(shè)備，其利用智能圖像識(shí)別技術(shù)，患者復(fù)印病歷時(shí)需攜帶身份證進(jìn)行驗(yàn)證，在自助機(jī)設(shè)備上打印病歷，通過(guò)微信、支付寶付費(fèi)后，自動(dòng)裝訂成冊(cè)，在一定程度上解決了排隊(duì)等候的時(shí)間。 隨著多媒體技術(shù)的普及，該院與軟件公司合作設(shè)計(jì)微信預(yù)約系統(tǒng)， 患者可關(guān)注微信公眾號(hào)，根據(jù)系統(tǒng)提示完成在線審核手續(xù)，為確保資料的隱私安全，在審核流程中添加了患者本人手持身份證的圖像采集，并有在線客服對(duì)復(fù)印過(guò)程中的問(wèn)題進(jìn)行解答，申請(qǐng)完畢，會(huì)收到公眾號(hào)發(fā)出的郵寄通知，等待快遞派送或憑自提碼和有效身份證件去病案窗口提取[7]。 這項(xiàng)服務(wù)都可在節(jié)假日自助申請(qǐng)打印，方便了患者，提高患者滿意度。

6 醫(yī)院管理的應(yīng)用

6.1 科研利用

醫(yī)院的檔案信息不僅數(shù)量龐大，信息分類和內(nèi)容也是非常多，傳統(tǒng)的檔案管理在儲(chǔ)存環(huán)境、設(shè)施、人員都需要大量的投入，且效率慢，一定程度上阻礙了科研利用[8]。病歷檔案是寶貴的醫(yī)學(xué)資源，如果只是起到儲(chǔ)存作用，就失去了病案的意義，隨著該院科研隊(duì)伍的逐步壯大，科研病案調(diào)閱數(shù)量在不斷上升，借助無(wú)紙化病歷系統(tǒng)，醫(yī)護(hù)人員如果想要查找資料，可直接在電子病歷工作站進(jìn)行在線借閱，方便了科研項(xiàng)目的建立，根據(jù)科教部門統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，無(wú)紙化電子病歷系統(tǒng)上線后，醫(yī)院科研論文的產(chǎn)出，較往年增長(zhǎng)顯著，無(wú)紙化電子病歷可以幫助醫(yī)護(hù)人員提高研究水平和診療水平，從而提升醫(yī)院的軟實(shí)力[9]。

6.2 隨訪服務(wù)

利用無(wú)紙化電子病歷系統(tǒng)，隨訪工作得到快速發(fā)展，該院隨訪分為兩部分：①醫(yī)院隨訪辦對(duì)出院患者進(jìn)行服務(wù)類隨訪，為了方便隨訪工作人員，為其開(kāi)放了查閱權(quán)限，方便隨訪工作人員掌握患者出院時(shí)間，通過(guò)隨訪系統(tǒng)與電子病歷的結(jié)合，為醫(yī)院的管理評(píng)估和對(duì)醫(yī)護(hù)人員的評(píng)估提供了科學(xué)的依據(jù)，使隨訪工作更加規(guī)范化。②科級(jí)隨訪是臨床醫(yī)生對(duì)本科室出院的患者進(jìn)行治療方面的后續(xù)指導(dǎo)，醫(yī)生可通過(guò)電子病歷查詢患者既往病歷，做針對(duì)性的健康咨詢，宣傳科普知識(shí)，提高出院患者的自我保健能力。 無(wú)紙化電子病歷系統(tǒng)貫穿于“以患者為中心、患者說(shuō)了算”的隨訪理念中，發(fā)揮著作用與價(jià)值。

6.3 行政管理

通過(guò)無(wú)紙化電子病歷管理系統(tǒng)，各行政科室的工作效率得以提高，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管辦、醫(yī)?？?、院感科等，可通過(guò)系統(tǒng)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，特別是院感科，通過(guò)電子病歷系統(tǒng)與院感軟件相結(jié)合，輸入患者住院號(hào)或姓名，院感程序會(huì)對(duì)病歷進(jìn)行檢測(cè)，從而掌握患者的院感指標(biāo)；醫(yī)務(wù)科及質(zhì)管科主要是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，通過(guò)無(wú)紙化系統(tǒng)可實(shí)時(shí)對(duì)病歷進(jìn)行檢查，并隨時(shí)與臨床科室進(jìn)行溝通，督導(dǎo)醫(yī)生完善病歷及規(guī)范病歷書寫，系統(tǒng)會(huì)根據(jù)問(wèn)題反饋?zhàn)詣?dòng)生成報(bào)表，便于管理部門進(jìn)行質(zhì)量分析；醫(yī)保部門在檢查病歷時(shí)，可直接通過(guò)電子病歷中的導(dǎo)出功能進(jìn)行資料上傳，避免花費(fèi)大量時(shí)間查找，減少紙質(zhì)病歷磨損。 無(wú)紙化電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用于管理部門，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院內(nèi)部資源的有效利用，進(jìn)一步發(fā)揮了數(shù)字化在醫(yī)院管理中的作用。

7 電子病歷的安全管理

《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中規(guī)定：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中應(yīng)關(guān)心、愛(ài)護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私；《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》規(guī)定：護(hù)士在執(zhí)業(yè)中得悉就醫(yī)者的隱私，不得泄露[10]，2021 年的《民法典》對(duì)患者隱私方面也非常嚴(yán)苛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)現(xiàn)電子病歷的便捷之后，最先考慮的就是電子病歷的安全性，在制度和使用中都需要明確責(zé)任，該院在這方面也進(jìn)行了一系列的措施。 具體如下。

7.1 制度的建立

電子病歷是患者住院期間全部的原始電子記錄，醫(yī)護(hù)人員要自覺(jué)維護(hù)信息安全，在醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、投訴管理辦公室、信息管理科等相關(guān)科室的協(xié)調(diào)下，相繼制定了《信息安全管理制度》《電子病歷管理制度》《病案服務(wù)及保密制度》《計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)安全制度》等，通過(guò)不同角度對(duì)安全管理相關(guān)制度的制定，提高醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)和安全意識(shí)，讓電子病歷檔案獲得一個(gè)可靠的應(yīng)用環(huán)境[11]。

7.2 分級(jí)授權(quán)及瀏覽權(quán)限管理

根據(jù)《病歷瀏覽權(quán)限制度》及《衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)管理辦法》，設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理人員的相應(yīng)授權(quán)，為每個(gè)醫(yī)護(hù)人員配備了個(gè)人登錄UK（數(shù)字證書），并實(shí)行專人專用，按照“誰(shuí)持有誰(shuí)負(fù)責(zé)”進(jìn)行管理，工作時(shí)要使用UK 登錄系統(tǒng)書寫病歷并簽名，使用完畢，醫(yī)生應(yīng)馬上將UK 從電腦中拔出，并妥善保存，按規(guī)定3 個(gè)月更換密碼一次[12]，醫(yī)院其他人員因工作需要瀏覽病歷內(nèi)容，在內(nèi)網(wǎng)中進(jìn)行瀏覽權(quán)限申請(qǐng)，填寫《病歷瀏覽申請(qǐng)表》，由病案管理人員根據(jù)需要放開(kāi)權(quán)限，瀏覽時(shí)系統(tǒng)后臺(tái)會(huì)留有痕跡，通過(guò)IP 地址進(jìn)行追蹤和監(jiān)管，利用信息化手段，確保資料安全使用。

7.3 電子病歷防偽設(shè)計(jì)

多媒體時(shí)代，修復(fù)合成的技術(shù)會(huì)給電子病歷的真實(shí)性帶來(lái)難度，有的患者將復(fù)印后的病歷通過(guò)技術(shù)部門進(jìn)行篡改并不鮮見(jiàn)。 該院為了增加防偽的標(biāo)識(shí)，通過(guò)信息化手段，在電子病歷中添加了該院名稱的水印，在不影響病歷文書字跡的前提下，水印名稱基本覆蓋病歷頁(yè)面，為造假篡改增加了技術(shù)難度。 并且，印有該院名稱的病歷水印標(biāo)識(shí)，只有歸檔到病案管理系統(tǒng)中才會(huì)顯示，保證了病案科打印病歷的唯一性和辨識(shí)性，限制了隨意打印病歷現(xiàn)象，避免泄露患者隱私的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，病歷檔案的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化管理是關(guān)系到病歷資料價(jià)值是否能發(fā)揮作用的關(guān)鍵，淄博市市立醫(yī)院以信息化技術(shù)為助力，建立以醫(yī)院臨床管理為一體的完整的醫(yī)院信息化體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院數(shù)據(jù)的共享及各部門之間的互聯(lián)互通，保障醫(yī)療質(zhì)量，提高服務(wù)效率，促使醫(yī)院的資源得到有效的控制和利用，隨著區(qū)域衛(wèi)生平臺(tái)的建立， 電子病歷的檔案管理潛力會(huì)不斷被釋放，發(fā)揮著不可替代的價(jià)值。