陳睿，王旁，彭燕，孫世仁，張婧

高血壓是臨床最常見的慢性心血管疾病，多發(fā)于中老年人群[1]。高血壓可對腎臟造成功能及器質(zhì)性損害，病理上表現(xiàn)為腎小血管病變導(dǎo)致的腎臟缺血性改變，但出現(xiàn)腎損害的患者在早期并無明顯的臨床癥狀，首發(fā)癥狀通常為夜尿增多，難以引起患者的重視，待出現(xiàn)明顯的腎功能損害后病情已發(fā)展到較嚴重地步，此時腎臟受到的損害往往已無法逆轉(zhuǎn)[2]，因此在高血壓患者腎臟受損的早期階段進行有效的診斷具有重要的意義。血肌酐（SCr）是臨床衡量腎功能的重要指標，其數(shù)值主要受到腎小球濾過率（GFR）的影響，當濾過能力下降時SCr的水平即會出現(xiàn)升高[3,4]。尿白蛋白與肌酐的比值（UACR）作為一種敏感的腎功能評估指標，近年來在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，相關(guān)研究顯示[5]，UACR對妊娠期高血壓疾病患者腎損害有較高的診斷價值。本研究分析了UACR聯(lián)合SCr對老年高血壓患者早期腎損害診斷價值，以為臨床診斷老年高血壓患者早期GFR下降提供新的思路。現(xiàn)作如下報道。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本次研究通過了第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院倫理委員會的批準。選取2017年3月至2018年12月于第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院收治的老年高血壓患者260例作為高血壓組，納入標準：①均符合《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》[6]中關(guān)于原發(fā)性高血壓的診斷標準；②均為老年人，即年齡＞60周歲；③GFR≥60 ml/min/1.73 m2；④已知曉本次研究的內(nèi)容，并在知情同意書上簽署自己的姓名。排除標準：①合并惡性腫瘤；②合并有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┬牧λソ摺⑵渌^發(fā)性高血壓等心血管?。虎酆喜⒛I炎、腎病綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎動脈狹窄、泌尿系統(tǒng)感染；④肝、腎功能受損嚴重者；⑤合并甲狀腺功能亢進、肢端肥大癥等影響SCr、UACR水平的疾??；⑥存在精神疾病，無法配合研究。根據(jù)血壓水平將260例高血壓組患者分為高血壓1級組（收縮壓140～159 mmHg和（或）舒張壓90～99 mmHg，1 mmHg=0.133kPa）、高血壓2級組（收縮壓160～179 mmHg和（或）舒張壓100～109 mmHg）、高血壓3級組（收縮壓≥ 180 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg）[6]，另根據(jù)GFR將260例患者分為腎功能正常組（GFR≥ 90 ml/min/1.73 m2）和腎功能受損組（GFR：60～89 ml/min/1.73 m2）。另選取100例在第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院體檢的健康老年人作為對照組，血壓和腎功能均正常，且無心血管疾病史。高血壓組和對照組的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

1.2 方法 抽取所有研究對象的空腹靜脈血5 ml，以3000 r/min的速度離心10 min，提取血清，采用全自動生化分析儀（美國貝克曼，AU5800）檢測SCr的水平。收集所有研究對象的晨尿，采用免疫比濁法檢測尿微量白蛋白，苦味酸法檢測尿肌酐水平，并根據(jù)公式計算UACR，UACR=尿微量白蛋白/尿肌酐[5]。采用SP-ECT儀器（荷蘭PHILIP 公司，Precedence）測定GFR，所有研究對象在晨起檢查前飲水500 ml，排空小便后進行檢查，取仰臥位，顯像劑為99mTc-DTPA，放射活度為92.5～111 MBq，體積＜1 ml，總采集時間18～20 min，得到數(shù)據(jù)計算GFR，并用體表面積進行矯正。

1.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析在SPSS 19.0軟件上進行，符合正態(tài)分布的計量資料以均值±標準差表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，以率的形式表示計數(shù)資料，進行卡方檢驗，采用受試者操作特征曲線（ROC）分析UACR、SCr及二者聯(lián)合對老年高血壓患者早期GFR下降的診斷價值；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

表1 高血壓組和對照組的一般資料比較

表2 高血壓組和對照組的相關(guān)指標比較

2 結(jié)果

2.1 高血壓組和對照組的相關(guān)指標比較 高血壓組的收縮壓、舒張壓、SCr、UACR均明顯高于對照組，GFR明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

2.2 不同血壓水平的高血壓患者的相關(guān)指標比較 高血壓3級組的收縮壓、舒張壓、SCr、UACR均明顯高于高血壓2級組和高血壓1級組，GFR明顯低于高血壓2級組和高血壓1級組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），高血壓2級組的收縮壓、舒張壓、SCr、UACR均明顯高于高血壓1級組，GFR明顯低于高血壓1級組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

2.3 腎功能正常組和腎功能受損組的相關(guān)指標比較 腎功能受損組的收縮壓、舒張壓、SCr、UACR均明顯高于腎功能正常組，GFR明顯低于腎功能正常組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4）。

2.4 SCr、UACR對老年高血壓患者早期腎損害診斷價值分析 采用ROC曲線分析SCr、UACR單獨檢測及二者聯(lián)合檢測對老年高血壓患者早期腎損害的診斷價值，結(jié)果顯示SCr聯(lián)合UACR檢測有較高的診斷價值，曲線下面積為0.949，敏感度為85.15%，特異性為94.25 %（表5、圖1）。

3 討論

表3 不同血壓水平的高血壓患者的相關(guān)指標比較

據(jù)《中國心血管病報告2018》報道，我國高血壓患者約有2.45億[7]，高血壓性腎損害是引起終末期腎病的的常見病因，僅排在原發(fā)性腎小球疾病、糖尿病腎病之后[8]，此外，高血壓還可導(dǎo)致心、腦等重要臟器受損，對患者的身體健康造成嚴重影響，由此可見高血壓已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題。腎臟是高血壓引起損害的重要靶器官之一，由于患者的全身動脈壓力升高，可導(dǎo)致腎小動脈痙攣收縮，若未及時進行干預(yù)治療，腎小動脈將會逐漸硬化及出現(xiàn)玻璃樣變[9]；此外，腎素-血管緊張素-醛固酮通路被高血壓激活，該通路其可促進炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激，進而對腎臟造成損傷[10]。2013年更新的歐洲高血壓指南指出[11]，高血壓患者一旦出現(xiàn)靶器官損害將會增加心血管事件的發(fā)生概率，可作用心血管事件總體風險評估的重要指標。由此可見高血壓引起的腎損害會對患者的身體健康乃至生命安全構(gòu)成巨大威脅，值得慶幸的是，腎損害若在早期得到及時有效的治療，患者的腎功能是可逆轉(zhuǎn)的[12]，因此進行早期的診斷十分重要。

SCr是腎功能的常規(guī)檢測項目，其主要通過腎小球濾過，因此在腎小球濾過能力下降時SCr濃度會出現(xiàn)升高[13]。然而人體腎臟的代償功能十分強大，在腎損傷早期GFR通常不會明顯下降，因此SCr的水平不會出現(xiàn)非常明顯的升高，通常只有在GFR下降至正常值的50%以上時才會顯著的影響SCr的水平[14]。此外，進食大量肉類、劇烈運動等也可導(dǎo)致SCr水平升高[15]。UACR是尿白蛋白和尿肌酐的比值，單獨檢測尿微量白蛋白易受經(jīng)期、尿路感染、劇烈運動、尿液濃縮、尿量變化等因素的影響，但同時測定尿肌酐予以校正則可有效避免以上問題，規(guī)避了單獨檢測某個指標的片面性[16]。因UACR檢測簡便，且受其他因素的干擾較小，我國的《高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識》中也將UACR作為診斷微量白蛋白尿的首選檢測指標[17]。本研究結(jié)果顯示，UACR、SCr在老年高血壓患者中的表達水平高于老年對照組，且隨著高血壓分級的增加而增加，在出現(xiàn)腎損傷的高血壓患者中的水平也高于腎功能相對正常的患者。通過ROC分析顯示，UACR對老年高血壓患者早期腎損害的診斷價值高于SCr，且二者聯(lián)合檢測可進一步提高診斷價值。是因為SCr在腎損傷早期水平波動不明顯，因此敏感度較低，但若SCr水平出現(xiàn)明顯升高，很大可能是腎功能受損較嚴重，腎損傷程度處于早期與中期之間[18]；UACR在正常情況下表達水平較低，一般超過30 mg/d即可認為存在微量白蛋白尿[19]，莫新玲等[20]研究顯示，UACR可作為H型高血壓患者早期腎損害的診斷指標。UACR和SCr聯(lián)合檢測，可綜合兩指標的優(yōu)勢，可在一定程度上增加對老年高血壓患者早期腎損害的診斷價值。

綜上所述，本研究結(jié)果初步證實UACR對老年高血壓患者早期GFR下降有較高的診斷價值，同時聯(lián)合SCr診斷價值可進一步提高。老年高血壓患者易出現(xiàn)腎功能損傷，尤其是病程較長的患者，臨床應(yīng)重視患者腎損害的防治，做到早診斷、早治療。UACR和SCr臨床檢測均較為簡便，臨床可通過檢測這兩個指標來評估老年高血壓患者的腎功能。然而本研究樣本量較小，UACR和SCr的對老年高血壓患者早期GFR下降最佳診斷界值需更大樣本量的研究支持。