葉 青，范周全，楊華鳳，周海茸，戚圣香，陳旭鵬，周金意，洪 忻*

1 南京市疾病預(yù)防控制中心慢病防制科，江蘇 南京 210003；2 上海市浦東新區(qū)疾病預(yù)防控制中心慢病防制科，上海 201209；3江蘇省疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染病防制所，江蘇 南京 210009

2016 年，心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）所致的全球死亡總數(shù)達(dá)1 730萬，較2006年增長了14.5%，成為頭號(hào)死因［1］。CVD同樣也是中國居民的首位死因，占總死亡原因的44.76%［2］。2016年，CVD 約造成南京市1.5 萬人死亡。血清總膽固醇（total cholesterol，TC）升高是CVD 發(fā)生和致死的主要危險(xiǎn)因素之一，可導(dǎo)致缺血性心臟病和缺血性腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加［3-4］。2016 年全球疾病負(fù)擔(dān)研究（global burden of disease study 2016，GBD2016）結(jié)果表明，高膽固醇造成全球約439萬人死亡，造成的疾病負(fù)擔(dān)處于各類危險(xiǎn)因素的第8 位［5］。因此，本研究擬利用2011年和2017年南京市慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及死因登記信息，采用全球疾病負(fù)擔(dān)研究（global burden of disease study，GBD）的方法計(jì)算高膽固醇的人群歸因分值（population attributable fraction，PAF），評(píng)估南京市人群歸因于高膽固醇的疾病負(fù)擔(dān)及其變化情況，為南京市高膽固醇人群的適宜干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料

死亡信息來源于中國疾病預(yù)防控制中心人口死亡信息登記管理系統(tǒng)（https：//10.249.1.170：8880），收集2011年、2017年覆蓋南京市全死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。

血清TC 數(shù)據(jù)來源于2011 年、2017 年南京市慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)［6］。兩次監(jiān)測(cè)均采用了多階段分層整群隨機(jī)抽樣方法，分別選取了代表樣本≥25 歲常住居民37 543 例、53 241 例。進(jìn)行主要慢性病及其相關(guān)危險(xiǎn)因素調(diào)查。抽樣方法：按照5階段分層整群抽樣方法抽取具有代表性的成年人樣本。第1 階段，采用整群抽樣方法隨機(jī)抽取5 個(gè)區(qū)；第2階段，每個(gè)抽取的區(qū)采用與人口規(guī)模成比例的整群抽樣（probability proportion to size，PPS）方法隨機(jī)抽取4 個(gè)街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)；第3 階段，每個(gè)抽取的街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)采用PPS方法隨機(jī)抽取3個(gè)居委會(huì)/行政村；第4階段，每個(gè)抽取的居委會(huì)/行政村采用整群隨機(jī)抽取1 個(gè)居民小組/村民小組（至少50 戶）；第5 階段，每個(gè)抽取的居民小組/村民小組采用KISH 表法從每戶隨機(jī)抽取1 例≥25 歲成年人作為監(jiān)測(cè)對(duì)象。按照2010 年南京市第6 次全國人口普查數(shù)據(jù)的年齡構(gòu)成比測(cè)算不同性別、年齡組的抽樣人數(shù)，以保證項(xiàng)目的可行性和數(shù)據(jù)的科學(xué)性。血清TC 水平采用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。本研究經(jīng)南京市疾病預(yù)防控制中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者知情同意。

采用RR 值評(píng)估血清TC 水平與缺血性心臟病和缺血性腦卒中的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。RR 值來源于GBD2016［5］。

2011年、2017年全市人口數(shù)據(jù)來源于南京市公安部門。

1.2 方法

1.2.1 血清TC分布

采用事后分層權(quán)重進(jìn)行加權(quán)，估算全市血清TC均值和標(biāo)準(zhǔn)差。考慮到回歸稀釋偏倚（regression dilution bias）和替代稀釋效應(yīng)（surrogate dilution effect）［7］，參考GBD2016 對(duì)每個(gè)年齡亞組TC 進(jìn)行矯正，TC測(cè)量值標(biāo)準(zhǔn)差×矯正因子（0.625）［8］，獲得矯正后的TC分布水平。

1.2.2 PAF計(jì)算

采用GBD 的比較風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估理論（comparative risk assessment，CRA），通過對(duì)觀察到的健康結(jié)局與暴露于反事實(shí)水平下可能觀察到的健康結(jié)局進(jìn)行比較來估計(jì)歸因負(fù)擔(dān)。反事實(shí)暴露分布為人群中相關(guān)疾病發(fā)病或死亡風(fēng)險(xiǎn)最低的暴露分布，稱為理論最小風(fēng)險(xiǎn)暴露水平（theoretical minimum risk exposure level，TMREL），故TMREL是導(dǎo)致人群患病的健康風(fēng)險(xiǎn)最小的暴露分布。CRA 的核心內(nèi)容是在其他獨(dú)立危險(xiǎn)因素暴露水平不變時(shí)，通過比較特定人群某種危險(xiǎn)因素的暴露分布與TMREL，計(jì)算出歸因于該危險(xiǎn)因素的疾病負(fù)擔(dān)比例，即PAF。本研究參考GBD2016，高膽固醇作為連續(xù)性變量，TMREL 均值3.0 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)差0.9 mmol/L。

1.2.3 歸因于高膽固醇的疾病負(fù)擔(dān)

死亡歸因疾病負(fù)擔(dān)分析：本研究主要選取死亡數(shù)、過早死亡損失壽命年（years of life lost due to premature mortality，YLL）和歸因期望壽命作為分析指標(biāo)。在計(jì)算PAF的基礎(chǔ)上，定量估算歸因于高膽固醇水平的疾病負(fù)擔(dān)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用t檢驗(yàn)比較TC 水平的性別差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

式中，RR（x）為暴露水平為x 時(shí)的相對(duì)危險(xiǎn)度，P1（x）為某人群當(dāng)前的暴露分布，P2（x）為理論最小風(fēng)險(xiǎn)暴露水平，l和h是積分邊界，其中l(wèi)代表危險(xiǎn)因素可能的最低暴露水平，h 是危險(xiǎn)因素可能的最高暴露水平。GBD 團(tuán)隊(duì)提供Excel 插件程序來運(yùn)行該公式計(jì)算PAF值［5］。

PAF 乘以人群中相關(guān)疾病的死亡數(shù)和YLL，即歸因于該危險(xiǎn)因素的死亡數(shù)和YLL。分別計(jì)算歸因死亡率、YLL率。歸因死亡率=歸因死亡數(shù)/人口數(shù)，YLL 率=YLL/人口數(shù)。歸因期望壽命的計(jì)算：采用簡略壽命表，計(jì)算全死因期望壽命；然后扣除歸因死亡例數(shù)，采用去死因期望壽命表，計(jì)算去死因期望壽命。最后歸因期望壽命損失=全死因期望壽命-去死因期望壽命。以2010 年中國第6 次人口普查的平均年齡結(jié)構(gòu)作為標(biāo)準(zhǔn)人口進(jìn)行率的標(biāo)化。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)疾病死亡情況分布及血清TC水平

2011 與2017 年研究對(duì)象平均年齡分別為（50.77±14.90）歲和（46.69±15.08）歲，全年全人群缺血性心臟病和缺血性腦卒中的死亡情況分布詳見表1。血清TC 水平：2011 年，南京市≥25 歲人群血清TC 水平為（4.57±1.86）mmol/L，其中男性為（4.58±2.16）mmol/L，女性（4.55±1.58）mmol/L，性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2017 年TC 水平為（4.66±1.10）mmol/L，男性為（4.61±1.09）mmol/L，女性（4.71±1.11）mmol/L，性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2017 年總體及女性的血清TC 水平均高于2011年，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，圖1）。

2.2 高膽固醇的PAF分析

2011年，南京市人群全部死亡中，4.77%由高膽固醇造成；分死因別來看，高膽固醇造成31.38%的缺血性心臟病死亡和13.65%的缺血性腦卒中死亡。女性的全死因PAF（5.36%）高于男性（4.30%）。2017年高膽固醇PAF值增加至5.78%，較2011年增長了21.17%。其中，缺血性腦卒中的PAF（14.20%）增長了4.05%，而缺血性心臟病的PAF（29.89%）下降了4.73%。男性和女性的PAF（4.77%、7.09%）分別增長了10.93%和32.28%（表2）。

表1 2011與2017年研究對(duì)象特征及全年相關(guān)疾病死亡情況分布Table 1 The demographic characteristics and distribution of related disease of participants in 2011 and 2017

圖1 2011年和2017年南京市≥25歲人群各年齡組血清總膽固醇均值Figure 1 The level of TC in Nanjing population aged ≥25 in 2011 and 2017

2.3 高膽固醇導(dǎo)致的死亡負(fù)擔(dān)

南京市居民歸因于高膽固醇的死亡例數(shù)由2011年的1 650人增加至2017年的2 369人，而歸因標(biāo)化死亡率由36.24/10 萬下降至30.08/10 萬，下降了17.00%，其中男性下降21.82%，女性下降11.29%。南京居民高膽固醇造成的YLL由2011年的28 123人年增加至2017年的33 796人年，與2011年（631.07/10 萬）相比，2017 年高膽固醇造成的標(biāo)化YLL 率（495.35/10 萬）下降了21.51%。從死因別來看，高膽固醇造成的缺血性心臟病的死亡例數(shù)由2011年的1 133人增加至2017年的1 405人，而歸因標(biāo)化死亡率下降了26.72%，標(biāo)化YLL 率下降了28.42%。高膽固醇造成的缺血性腦卒中死亡例數(shù)由2011年的517人增加至2017年的964人，歸因標(biāo)化死亡率增長了4.52%，其中男性下降了6.94%，而女性增長了16.32%，標(biāo)化YLL率下降了2.95%（表2）。

表2 2011與2017年南京市≥25歲人群歸因于高膽固醇的死亡和疾病負(fù)擔(dān)比較Table 2 Comparison of the mortality and YLL attributed to high cholesterol in participants aged ≥25 between 2011 and 2017

2.4 高膽固醇對(duì)期望壽命的影響

2011年高膽固醇導(dǎo)致南京市25歲以上人群期望壽命損失0.45歲，女性（0.49歲）高于男性（0.41歲）。2017年導(dǎo)致的期望壽命損失為0.66歲，女性（0.78歲）同樣高于男性（0.54歲）。從相關(guān)疾病來看，2011年，高膽固醇導(dǎo)致缺血性心臟病和缺血性腦卒中死亡可使期望壽命分別損失0.31歲和0.13歲，其中男性損失0.29 歲和0.12 歲，女性損失0.32 歲和0.15 歲；2017年高膽固醇導(dǎo)致的兩種疾病死亡使期望壽命損失0.38歲和0.25歲，其中男性損失0.34歲和0.19歲，女性損失0.43歲和0.32歲（表3）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，與2011 年相比，2017 年南京市監(jiān)測(cè)總?cè)巳貉錞C水平有所上升。其中，女性上升幅度較男性大。南京市這兩年人群血清TC 水平與2012年全國調(diào)查結(jié)果接近［9］，而明顯高于2010年的監(jiān)測(cè)水平［10］。南京市位于東部較發(fā)達(dá)地區(qū)，城鎮(zhèn)化過程進(jìn)行較早，由此帶來生活方式的轉(zhuǎn)變，如不合理膳食、運(yùn)動(dòng)不足、超重或肥胖等高血脂水平危險(xiǎn)因素廣泛存在［11］。所以血清TC 一直處于較高水平。

表3 2011與2017年南京市≥25歲人群高膽固醇對(duì)期望壽命的影響Table 3 Influence of high cholesterol on life expectancy among participants aged ≥25 in 2011 and 2017（歲）

本研究通過綜合使用GBD2016、慢性病與危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，評(píng)估了南京市歸因于高膽固醇的疾病負(fù)擔(dān)。結(jié)果顯示，同2011 年相比，2017 年南京市人群高膽固醇PAF 由4.77%增至5.78%。PAF 均高于楊靜等［12-13］研究的全國水平，而與俞浩等［14］研究的江蘇省水平接近，是由于本研究及江蘇省研究的TMREL 參考GBD2016（均值為3.0 mmol/L），而全國研究的TMREL 參考GBD2010和GBD2013（均值為3.9 mmol/L）。本研究還發(fā)現(xiàn)，與2011年相比，高膽固醇導(dǎo)致的死亡絕對(duì)數(shù)和損失的期望壽命都在增加，而歸因標(biāo)化死亡率和歸因標(biāo)化YLL率都呈下降趨勢(shì)，原因可能是人口老齡化等因素的影響。此外，人群高膽固醇PAF和導(dǎo)致的期望壽命損失存在性別差異，女性的高膽固醇PAF總體上高于男性，且損失的期望壽命也多于男性，這與性別間的血清TC 水平和相關(guān)疾病的死亡情況等因素有關(guān)。高年齡組女性血清TC水平高于男性，而死亡主要發(fā)生在高年齡組，因此，高TC 水平對(duì)女性產(chǎn)生的影響更大。

在中國，盡管高TC 水平不是最主要的危險(xiǎn)因素［5］，但目前居民的高膽固醇知曉率、治療率和控制率卻較低［15-16］。近年來，隨著國家對(duì)慢病防控工作的重視，如全民健康生活方式行動(dòng)等的開展［17］，南京市人群血清TC水平的上升勢(shì)頭雖然趨于緩和，但還處于上升期。本研究顯示，高膽固醇可導(dǎo)致1/3的缺血性心臟病死亡和近1/7缺血性腦卒中死亡；而腦血管病、缺血性心臟病一直是南京市第1、第2位死亡原因［18-19］。且若將南京市人群的血清TC 水平降至TMREL，2011 年和2017 年可分別避免約1 650 例和2 369 例的死亡，并將期望壽命提高0.45 和0.66 歲。因此，應(yīng)針對(duì)高TC人群，采取有效的防治措施，給予相應(yīng)的生活方式干預(yù)，如采取健康的膳食模式，增加體力活動(dòng)，減輕體重等，必要時(shí)進(jìn)行調(diào)脂藥物治療［4，20］。

本研究的局限之處在于計(jì)算PAF 值所參考的RR 值為GBD2016 中基于全球數(shù)據(jù)的薈萃結(jié)果，這與南京地區(qū)的實(shí)際水平可能存在一定的地區(qū)性差異。分析指標(biāo)方面，由于血清TC中包含了高密度脂蛋白膽固醇，其具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，今后研究中，可以考慮采用低密度脂蛋白膽固醇水平來進(jìn)行評(píng)估。

綜上所述，應(yīng)重視高膽固醇問題，根據(jù)南京地區(qū)的實(shí)際情況，制訂和開展適宜的人群干預(yù)措施，提高居民的高膽固醇知曉率、治療率和控制率，從而減少CVD相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)。