張 珺，趙 萌，陳 婷，張 宏，吳飛云*

1南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 南京 211100；2南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，江蘇 南京 210029

側(cè)腦室增寬指胎兒側(cè)腦室寬度≥10 mm，在胎兒產(chǎn)前診斷中常作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，發(fā)生率0.03/萬～0.15/萬，在不同研究中，患病率各不相同，最高可達(dá)2.2/萬［1-3］。側(cè)腦室增寬可能以孤立形式出現(xiàn)，即單純性側(cè)腦室增寬或孤立性側(cè)腦室增寬（isolated ventriculomegaly，IVM），也可以同時(shí)合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）異常和/或其他系統(tǒng)異常，即非IVM，通常與復(fù)雜的潛在病理狀況相關(guān)［4］。超聲檢查是胎兒大腦形態(tài)學(xué)研究的首要檢查方法，然而該技術(shù)受操作者技術(shù)手法和母體脂肪較多、羊水較少等因素的影響，在腦灰質(zhì)異位、胼胝體發(fā)育不良、Dandy-Walker 畸形等CNS 異常的診斷方面具有一定局限性［5-6］，因此需要進(jìn)行MRI檢查來輔助側(cè)腦室增寬的診斷。本研究的主要目的是通過將產(chǎn)前MRI診斷與產(chǎn)后隨訪或者引產(chǎn)結(jié)果相結(jié)合，探討MRI在評(píng)價(jià)側(cè)腦室增寬程度及其對(duì)稱性與CNS異常發(fā)生率之間的相關(guān)性。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年1月—2019 年12 月經(jīng)產(chǎn)前超聲診斷為側(cè)腦室增寬并行胎兒顱腦MRI 檢查的中國江蘇地區(qū)孕婦共245 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)產(chǎn)前超聲診斷為側(cè)腦室增寬；②MRI 檢查證實(shí)側(cè)腦室增寬的胎兒；③單胎孕婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：①TORCH病毒陽性及唐氏篩查結(jié)果異常；②死胎。最終入組病例231例。入組孕婦年齡（28.7±4.0）歲，范圍為20～41歲，中位年齡28.0歲。胎兒胎齡（29.6±3.5）周，范圍為22～37 周，中位胎齡29.4周。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 掃描方法

掃描設(shè)備為西門子Aera 1.5T磁共振機(jī)，線圈選用6 通道相控體部線圈，體位均為仰臥位、足先進(jìn)，掃描過程中不使用造影劑及鎮(zhèn)靜劑。掃描序列及相關(guān)參數(shù)：T1WI vibe（FOV 385 mm，層厚3 mm，無間距，TE 1.89 ms，TR 3.82 ms）、T2WI haste冠狀位、矢狀位、橫斷位（FOV 320 mm，層厚3 mm，無間距，TE 168 ms，TR 1 200 ms，F(xiàn)lip angle 180°）、DWI（b 值為50 s/mm2、800 s/mm2）。

1.2.2 數(shù)據(jù)測(cè)量方法

側(cè)腦室寬度測(cè)量層面的選取：國外相關(guān)文獻(xiàn)指出［7］，橫斷位測(cè)量的側(cè)腦室三角區(qū)寬度值與超聲測(cè)量值具有較好的一致性。胎兒側(cè)腦室增寬最先累及側(cè)腦室后角，同時(shí)側(cè)腦室三角區(qū)發(fā)育早并且位置相對(duì)固定，故其測(cè)量值具有較好的重復(fù)性并且與超聲測(cè)量側(cè)腦室寬度的標(biāo)準(zhǔn)位置一致［8］。故本研究選取MRI圖像中橫斷位側(cè)腦室三角區(qū)進(jìn)行側(cè)腦室寬度的測(cè)量。

測(cè)量數(shù)據(jù)的處理：所有MRI 圖像由2 名從事胎兒影像診斷工作超過5年的高年資影像診斷醫(yī)師共同進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量及影像診斷，判斷側(cè)腦室增寬的程度、兩側(cè)側(cè)腦室是否對(duì)稱，并對(duì)其所合并的CNS 異常作出診斷。每位醫(yī)師對(duì)每例患者圖像各進(jìn)行3次測(cè)量并取其平均值（間隔時(shí)間超過1個(gè)月），再將2位醫(yī)生所得數(shù)值求平均值作為最終測(cè)量結(jié)果。當(dāng)2位醫(yī)師對(duì)同一例MRI圖像的診斷結(jié)果出現(xiàn)分歧時(shí)，由另一位從事胎兒影像診斷工作超過10年的影像診斷醫(yī)師聽取雙方意見后給出最終診斷結(jié)果。依據(jù)測(cè)量結(jié)果，按側(cè)腦室增寬程度分為輕度（＞10.0～12.0 mm）、中度（＞12.0～15.0 mm）、重度（＞15.0 mm）3組［9］；按兩側(cè)側(cè)腦室的寬度相差是否超過2 mm分為對(duì)稱性（＜2 mm）組與非對(duì)稱性（≥2 mm）組［10］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，包括孕婦年齡及胎齡。用Levene 檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，包括各組病例數(shù)、各組內(nèi)合并CNS 異常的病例數(shù)及所占比例、各組內(nèi)對(duì)稱性與不對(duì)稱性側(cè)腦室增寬的病例數(shù)及所占比例。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例的隨訪、病理資料

231例中，輕、中度側(cè)腦室增寬共206例，約占總數(shù)的89.2%，合并CNS 異常65 例，最常見的CNS 異常為腦出血，共26 例（40.0%），其中22 例在產(chǎn)后隨訪中表現(xiàn)為不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙（圖1）；另有16例因合并胼胝體發(fā)育不良、Dandy-Walker 畸形或前腦無裂等較嚴(yán)重的CNS異常，經(jīng)臨床醫(yī)生進(jìn)行綜合評(píng)估后終止妊娠。重度側(cè)腦室增寬共25例，其中僅有4例為單純性側(cè)腦室增寬，其余21例（84.0%）均合并至少1 種CNS 異常，其中以胼胝體發(fā)育不良（9例）最多見，并且44.0%（11例）同時(shí)存在至少2種以上的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常（圖2）。

圖1 典型病例胎兒孕期及產(chǎn)后的MRI表現(xiàn)

圖2 同時(shí)存在至少2種以上中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的MRI檢查結(jié)果

2.2 側(cè)腦室增寬程度與CNS異常的相關(guān)性分析

按側(cè)腦室增寬程度分為輕度、中度、重度3 組。首先對(duì)各組孕婦的年齡和胎齡進(jìn)行分析，3 組孕婦年齡及胎齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。各組病例數(shù)、合并CNS 異常的病例數(shù)及其所占比例見表2。結(jié)果表明，CNS 異常的發(fā)生率隨側(cè)腦室增寬程度的加重而升高，重度與輕、中度側(cè)腦室增寬組CNS 異常的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（重度與輕度之間P＜0.001，χ2=29.52；重度與中度之間P＜0.001，χ2=13.57），而對(duì)于輕、中度側(cè)腦室增寬組，兩組CNS 異常發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.06，χ2=3.54）。

表1 比較不同程度側(cè)腦室增寬組孕婦的年齡、胎齡

表2 不同程度側(cè)腦室增寬組合并CNS異常的比較

2.3 側(cè)腦室增寬對(duì)稱性與CNS異常的相關(guān)性分析

對(duì)稱性側(cè)腦室增寬組共有90例，孕婦的年齡為（28.07±3.98）歲，胎齡為（29.09±3.75）周；非對(duì)稱性側(cè)腦室增寬組共141 例，孕婦的年齡為（29.10±4.03）歲，胎齡為（29.87±3.22）周，兩組孕婦年齡和胎齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P年齡=0.057，P胎齡=0.105）。所有病例及不同程度側(cè)腦室增寬組中對(duì)稱與非對(duì)稱側(cè)腦室增寬合并CNS 異常的病例數(shù)及其所占比例數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見表3、表4。結(jié)果顯示，對(duì)稱性側(cè)腦室增寬合并CNS 異常的比例明顯高于非對(duì)稱性側(cè)腦室增寬（P＜0.001），這種差異性在重度側(cè)腦室增寬的病例中更加顯著（P=0.03）。

3 討論

側(cè)腦室增寬對(duì)胎兒及新生兒發(fā)病率和死亡率的影響受不同因素的影響，包括側(cè)腦室增寬的程度，對(duì)稱性/非對(duì)稱性側(cè)腦室增寬，是否合并其他CNS 異常及其嚴(yán)重性，特別是合并CNS 異?？梢燥@著影響預(yù)后［4］。本研究發(fā)現(xiàn)，重度側(cè)腦室增寬合并CNS異常的發(fā)生率明顯高于輕、中度側(cè)腦室增寬，對(duì)稱性側(cè)腦室增寬合并CNS 異常的比例明顯高于非對(duì)稱性側(cè)腦室增寬，這與文獻(xiàn)報(bào)道相一致［11-13］。同時(shí)，在重度側(cè)腦室增寬病例中，CNS異常與側(cè)腦室增寬對(duì)稱性之間的相關(guān)性更加顯著，這個(gè)結(jié)論與Barzilay 等［10］一致。分析產(chǎn)生這一結(jié)果的原因與不同程度側(cè)腦室增寬所合并的CNS異常不同密切相關(guān)。

表3 對(duì)稱與非對(duì)稱側(cè)腦室增寬組合并CNS異常的比較

表4 不同程度、對(duì)稱與非對(duì)稱側(cè)腦室增寬合并CNS異常的比較

重度側(cè)腦室增寬中最常見的CNS 異常是胼胝體發(fā)育不良，并且常與其他腦畸形同時(shí)發(fā)生，這與Benkarim 等［14］的研究一致。胼胝體是兩側(cè)大腦半球之間最大的白質(zhì)聯(lián)合，于孕8～20周由終板再聯(lián)合板發(fā)生而形成［15］。胼胝體形成過程的復(fù)雜性導(dǎo)致其與多種腦發(fā)育畸形相關(guān)。胼胝體發(fā)育不良可能與多種因素有關(guān)，如母親飲酒、TORCH 感染或遺傳性等［16］。而輕、中度側(cè)腦室增寬合并CNS 異常，最常見的是陳舊性腦出血，常見于胚胎生發(fā)層基質(zhì)，即腦室系統(tǒng)和脊髓中央管的室管膜下區(qū)。胚胎生發(fā)層基質(zhì)常于孕24 周開始出現(xiàn)，并在32 周后逐漸萎縮，是一個(gè)缺乏結(jié)締組織支持的毛細(xì)血管床，極易受缺氧、高碳酸血癥等因素的影響而發(fā)生顱內(nèi)出血［17］。由此認(rèn)為，引起重度側(cè)腦室增寬的CNS異常主要發(fā)生在孕早中期，此時(shí)胎兒腦組織發(fā)育還不成熟，極易受各種因素影響而發(fā)生不可逆性損傷，從而導(dǎo)致側(cè)腦室的重度增寬；而輕、中度側(cè)腦室增寬合并的CNS異常發(fā)生于孕中晚期，并且常具有一定自愈性，此時(shí)胎兒腦組織發(fā)育相對(duì)成熟，腦損傷程度較輕，側(cè)腦室增寬也主要以輕、中度為主。這可能是CNS 異常發(fā)生率與側(cè)腦室增寬程度之間存在相關(guān)性的基礎(chǔ)。

同時(shí)，對(duì)稱性側(cè)腦室增寬合并CNS 異常的比例高于非對(duì)稱性側(cè)腦室增寬的原因可能也與其所合并的CNS 異常種類有關(guān)。對(duì)稱性側(cè)腦室增寬常出現(xiàn)在中線結(jié)構(gòu)病變的病例中，如胼胝體發(fā)育不良等，因中線結(jié)構(gòu)常具有對(duì)稱性，故因其出現(xiàn)發(fā)育異?；驌p傷時(shí)所導(dǎo)致的側(cè)腦室增寬也常以對(duì)稱性為主，并且程度比較嚴(yán)重。推測(cè)這可能是造成對(duì)稱性側(cè)腦室增寬合并CNS 異常的比例高于非對(duì)稱性側(cè)腦室增寬、并且這種相關(guān)性在重度側(cè)腦室增寬病例中更加顯著的原因。

本研究最重要的價(jià)值還體現(xiàn)在，通過產(chǎn)后隨訪結(jié)果的分析，引起了我們對(duì)輕、中度側(cè)腦室增寬特別是合并陳舊性腦出血的胎兒預(yù)后情況的關(guān)注。在此之前的大部分中外文獻(xiàn)報(bào)道中，輕、中度側(cè)腦室增寬的胎兒大部分預(yù)后良好，因此忽視了這部分病例產(chǎn)前MRI檢查的必要性。而本研究通過對(duì)25例經(jīng)MRI診斷為輕、中度側(cè)腦室增寬合并陳舊性腦出血改變的胎兒進(jìn)行產(chǎn)后隨訪，發(fā)現(xiàn)其中22例在出生后出現(xiàn)不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙，主要表現(xiàn)在下肢大動(dòng)作無力或四肢肌力減弱，一部分通過產(chǎn)后康復(fù)治療可以基本緩解，但仍有一部分患兒會(huì)后遺殘疾。主要原因可能是，少量腦出血一般不會(huì)導(dǎo)致母體出現(xiàn)典型臨床癥狀而被忽視，常在產(chǎn)檢中被無意發(fā)現(xiàn)；同時(shí)腦出血急性期的持續(xù)時(shí)間較短，出血后72 h 就開始向慢性期轉(zhuǎn)變，其DWI 及T1WI 序列的信號(hào)也會(huì)從高信號(hào)逐漸變?yōu)榈托盘?hào)，在MRI常規(guī)序列上很容易被忽視，而通過優(yōu)化MRI 掃描序列，在常規(guī)序列基礎(chǔ)上增加了兩組不同b 值的DWI 序列，特別是b 值為50 s/mm2的DWI 序列，可以發(fā)現(xiàn)細(xì)微腦出血，大大提高了胎兒微量陳舊性腦出血的診斷率，也使我們對(duì)這部分胎兒的預(yù)后更加關(guān)注。本研究結(jié)果提示，對(duì)于此前被認(rèn)為預(yù)后大部分良好的輕、中度側(cè)腦室增寬的胎兒，特別是產(chǎn)前MRI 提示有陳舊性腦出血改變的病例，其產(chǎn)后有出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育遲緩的可能，因此，產(chǎn)前MRI檢查對(duì)于輕、中度側(cè)腦室增寬的胎兒同樣具有重要意義。

本研究尚存在一定不足：①單中心：本研究的對(duì)象均來自中國江蘇地區(qū)，其他地區(qū)情況是否與本研究結(jié)果一致需要進(jìn)一步探討；②樣本量有限：特別是重度側(cè)腦室增寬的病例數(shù)較少，今后仍需進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本；③隨訪時(shí)間短：產(chǎn)后隨訪時(shí)間均為1年內(nèi)，對(duì)患兒發(fā)育情況的評(píng)估存在一定局限性，提示MRI結(jié)果與預(yù)后的相關(guān)性不足，后期應(yīng)盡量延長隨訪時(shí)間以期更加全面地評(píng)估發(fā)育情況。

綜上所述，產(chǎn)前MRI 在發(fā)現(xiàn)重度側(cè)腦室增寬以及對(duì)稱性側(cè)腦室增寬時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察是否合并其他CNS 異常；當(dāng)出現(xiàn)重度側(cè)腦室增寬同時(shí)合并一種或多種CNS 異常時(shí)，常提示胎兒預(yù)后不良。產(chǎn)前MRI檢查有助于產(chǎn)前咨詢、圍產(chǎn)期和產(chǎn)后管理，在胎兒產(chǎn)前診斷中發(fā)揮著較大作用。