1.廣東省廣州市白云區(qū)第一人民醫(yī) 院 (廣東 廣州 510410)

2.廣東省婦幼保健院 (廣東 廣州 510182)

邵演明1 江魁明2 譚 昱2吳松鑫2

近年來，高齡產(chǎn)婦的分娩量呈增長趨勢，且人們對優(yōu)生、優(yōu)育意識逐漸提高，對產(chǎn)前診斷提出了更多新的要求。目前，超聲仍是作為產(chǎn)前診斷的首選檢查方法，但其受諸多因素(包括：氣體、骨骼、孕婦腹壁脂肪過厚以及操作醫(yī)生經(jīng)驗及儀器分辨率等)影響，存在一定的局限性。近年來，隨著磁共振快速掃描技術的發(fā)展，MRI作為一種直接、快速、無創(chuàng)、無輻射的檢查方法，在產(chǎn)前診斷中，起到對超聲可疑征象地進一步補充和明確診斷的作用，尤其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面的診斷更具優(yōu)勢，因此也越來越得到產(chǎn)前診斷醫(yī)生及孕婦的認可。側腦室擴張是胎兒發(fā)育過程中的最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常之一，在活產(chǎn)兒中的發(fā)生率約為0.3%～1.5%[1]，側腦室擴張是否合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，是影響胎兒預后的關鍵[2]。本文運用MRI快速掃描序列對孕中晚期胎兒側腦室擴張的臨床應用價值進行探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月～2017年9月期間，產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒側腦室擴張并于3天內于我院行MRI檢查的352例胎兒作為研究對象，孕婦年齡18～43歲，平均(28.2±4.8)歲，孕周17～39周，平均(29.9±4.3)周。

1.2 方法 采用GE OpTix 1.5 T MRI掃描儀，8通道相控陣體部線圈。孕婦取仰臥位。主要掃描序列包括：二維快速平衡穩(wěn)態(tài)進動序列(FIESTA)：TR：4.2ms，TE：1.8ms，翻轉角60度，寬帶100.00Hz，矩陣160×256，采集次數(shù)：1，視野(FOV)：42～48，層間距1mm，層厚4mm；單次激發(fā)快速自旋回波序列(SSFSE)：TR：4000ms，TE：81.4ms，帶寬：20.83Hz，矩陣：288×256，采集次數(shù)：1，視野(FOV)：42～48，層間距1mm，層厚4mm；T1FIRM序列：TR：9.6ms，TE：4.6ms，翻轉角60度，寬帶31.25Hz，矩陣320×224，采集次數(shù)：2，視野 (FOV)：42～48，層間距1mm，層厚4mm；DWI序列：TR：2600ms，TE：84.9ms，翻轉角60度，寬帶100.00Hz，矩陣160×160，采集次數(shù)：5，視野(FOV)：42～48，層間距1mm，層厚4mm。

1.3 研究部位、內容 在SSFSE序列橫斷位圖像上選取經(jīng)背側丘腦層面，于側腦室三角區(qū)測量側腦室后角寬度[3]；有研究者劃分：胎兒側腦室寬度10～15mm為輕度增寬，16～20mm為中度增寬，＞20mm為重度增寬[4]；也有研究者根據(jù)腦室預后轉歸劃分：胎兒側腦室寬度＜12mm，提示預后較好；＞12mm，提示預后較差[5]。筆者綜合分析，根據(jù)胎兒側腦室寬度，將病例劃分為：10～12mm組、13～15mm組、16～20mm組、＞20mm組。同時對胎兒MRI各個序列的圖像進行觀察、分析，記錄是否合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。上述操作由2位經(jīng)驗豐富的高年資MRI診斷醫(yī)師獨立完成，所側數(shù)值取其平均值。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件，對測得數(shù)值進行分析、處理，計量資料以()表示。各組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05時認為有統(tǒng)計學意義；影響因素采用Logistic回歸分析，P＜0.01時認為有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

單側、雙側側腦室擴張合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病分布情況如表1-2，雙側側腦室擴張合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病種類較單側側腦室擴張明顯增多。單側側腦室擴張以左側側腦室擴張所占比例最多，約占77.4%；單側側腦室擴張合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)生率左、右側間無統(tǒng)計差異(表3)。單側腦室擴張合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)生率：10～12mm組為26.5%、13～15mm組為17.6%、16～20mm為18.2%，＞20mm組為100%，前三組間合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，＞20mm組合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率較前三組明顯增加(表4)；雙側側腦室擴張合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)生率：10～12mm組為47.8%，13～15mm組為51.1%、16～20mm組為62.7%，＞20mm為83.3%，前三組間合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，＞20mm組合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率較前三組明顯增加(表5)。雙側側腦室擴張合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率較單側側腦室擴張者明顯增大(表6)。側腦室擴張合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常與孕周、BPD因素相關(表7)。磁共振測量BPD與超聲測量值無統(tǒng)計學差異；側腦室測量值與超聲測量值比較存在統(tǒng)計學差異(表8)。MRI診斷結果對超聲診斷做出有效補充：單側擴張合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常補充診斷6例，占17.1%，雙側擴張合并合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常補充診斷59例，占52.2% 。

單側側腦室擴張以左側擴張為主；左、右側側腦室擴張合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)生率無差別，(χ2=2.409，P=0.121)拒絕H1，接受H0。

各組間合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率無差別，(χ2=1.394，P=0.238)、(χ2=0.12，P=0.912)、(χ2=0.341，P=0.559)拒絕H1，接受H0。

10-12mm組與13-15mm組比較(χ2=0.13，P=0.72)，10-12mm組與16-20mm組比較(χ2=2.18，P=0.14)，10-12mm組與＞20mm組比較(χ2=4.85，P=0.03)，13-15mm組與16-20mm組比較(χ2=1.95，P=0.16)，13-15mm組與＞20mm組比較(χ2=4.49，P=0.03)，16-20mm組與＞16-20mm組(χ2=1.85，P=0.17)，拒絕H0，接受H1，合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率單側≠雙側，雙側擴張合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常幾率明顯增大。

單、雙側側腦室擴張合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率有差別，(χ2=34.45，P=0.00)拒絕H0，接受H1，則異常發(fā)生率單側≠雙側，雙側側腦室擴張合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常幾率較單側側腦室擴張者明顯增大。

P＜0.01，表明側腦室擴張合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常與孕周、BPD因素相關，與年齡無明確相關。

磁共振測量BPD與超聲測量值無統(tǒng)計學差異；側腦室測量值與超聲測量值比較存在統(tǒng)計學差異。

3 討 論

表1 單側側腦室擴張合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病分布情況(n=147)

表2 雙側側腦室擴張合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病分布情況(n=205)

3.1 側腦室擴張程度與合并他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的關系 雙側側腦室為腦室系統(tǒng)中最大腔隙，內含腦脊液，正常胎兒的側腦室寬度為6～8mm，胎兒側腦室體部寬度≥10mm即為側腦室擴 張[6]。依據(jù)是否合并有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，可分為單純性側腦室擴張及非單純性側腦室擴張。目前，單純性側腦室擴張病因尚不明確。引起非單純性側腦室擴張的常見病因包括：腦脊液循環(huán)通道梗阻(如：Dandy-Walker 畸形，中腦導水管狹窄、染色體異常等)、顱內壓增高、神經(jīng)元缺如、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常(如：胼胝體缺如、前腦無裂畸形等)。本研究中，單側側腦室擴張合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，以合并后顱窩增寬和室管膜下小囊腫多見；雙側側腦室擴張合并他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，以同時合并兩種以上異常最多見，其次為胼胝體缺如；雙側側腦室擴張者較單側擴張者合并神經(jīng)系統(tǒng)異常的病種更多、更為嚴重。

胎兒雙側腦室輕度擴張的發(fā)生率為0.15%～0.7%，單側擴張為 0.07%[7]。本研究中單純性擴張為204例，占57.9%，其中單側單純側腦室擴張(112例)略多于雙側(92例)，其中單側擴張者尤以左側擴張多見(占80%)。單純性側腦室增寬，以輕度增寬為主，在本研究中側腦室寬度為10～12mm的有85例(占43.6%)，13～15mm的有89例(占43.6%)，16～20mm的28有例(占27.5%)，＞20mm的2例(0.98%)。國外相關研究顯示輕度單純性側腦室擴張(側腦室寬10～12mm)的胎兒，96%以上預后轉歸良好，而側腦室寬度為13～15mm者，76%左右預后轉歸良好[8]。

單側側腦室擴張合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率：左、右側腦室擴張者間無統(tǒng)計差異，10～20mm的三組間合并他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率無統(tǒng)計差異，＞20mm者合并他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率為100%。雙側側腦室擴張者為205例，合并他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率為55.1%，明顯高于單側側腦室擴張者(23.8%)。雙側側腦室擴張合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率分別為：47.8%(10～12mm組)、51.1%(13～15mm組)、62.7%(16～20mm)、83.3%(＞20mm組)。隨著腦室擴張程度的增加而呈現(xiàn)遞增的趨勢。重度擴張多與嚴重的顱內結構發(fā)育異常(如：胼胝體缺如等)或腦脊液循環(huán)障礙(如：Dandy-Walker畸形、中腦導水管狹窄等)有關[9]。

3.2 MRI檢查臨床應用價值 目前，超聲因其無創(chuàng)、價廉、普及廣泛等優(yōu)點，仍為產(chǎn)前胎兒篩查的首選方法，但其檢查本身存在一定的局限性，尤其容易受氣體、骨骼、孕婦皮下脂肪較厚等相關因素干擾，影響診斷的準確率。近年來，隨著MRI的普及及胎兒快速掃描序列(如：SSFSE序列、HASTE序列等)的廣泛應用， MRI應用于產(chǎn)前胎兒檢查越來越受重視，尤其是在胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查中，MRI有著明顯的優(yōu)勢，其不受顱骨等結構干擾、多方位成像、分別率高、視野廣泛。

表3 單側側腦室擴張側腦室擴張發(fā)生率、合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常情況

表4 單側側腦室擴張合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常情況

表5 雙側側腦室擴張、合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率比較

表6 單、雙側側腦室擴張異常比較

表7 影響磁共振診斷的因素分析

表8 磁共振測量值與超聲比較

在本研究結果顯示MRI診斷結果對超聲診斷做出有效補充：單側擴張合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常補充診斷6例，占17.1%，雙側擴張合并合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常補充診斷59例，占52.2%。因此妊娠中晚期，超聲篩查發(fā)現(xiàn)胎兒中重度側腦室擴張，尤其是雙側側腦室擴張患者。當超聲提示雙側腦室擴張存在時，磁共振檢查結果為陽性的可能性明顯增 加[10]。MRI側腦室測量值與超聲測量值比較存在差異，因超聲受操作者經(jīng)驗、測量層面、胎兒體位等主觀因素影響，因而在側腦室測量值上容易引起偏差，MRI不受上述因素影響，因而在測量腦室數(shù)值上更客觀、更精確。

3.3 MRI檢查的時機、安全性、必要性 本研究顯示，MRI診斷側腦室擴張合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常相關因素是孕周與BPD，與孕婦年齡無關。MRI檢查選擇以妊娠中晚期為最佳[11]。本研究中平均孕周為(29.9±4.3)周。

MRI作為一種直接、快速、無創(chuàng)、無輻射的檢查方法，越來越廣泛應用于胎兒影像檢查。目前，MRI檢查對胎兒生長、發(fā)育的不良影響，國內外尚未見相關文獻報道。目前，無直接證據(jù)證明MRI對胎兒的生長、發(fā)育的不良影響，國內外尚未見產(chǎn)生不良影響的相關文獻報道。

MRI在妊娠中晚期胎兒側腦室擴張的診斷及明確是否合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常方面具有較大的產(chǎn)前診斷價值。對于產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒輕度單純性側腦室擴張者，由于大多預后轉歸良好，因而可行MRI檢查，排除合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常情況下，可以建議患者不要盲目終止妊娠，可以定期隨訪觀察；若較快進展或合并他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常， 則預后較差。產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒側腦室中重度擴張，尤其是雙側側腦室中、重度擴張，有必要行MRI檢查，進一步明確有無合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。