馬韓弘峰，楊曉俊，張 彬，顧玉青，李亞男，沈世田，劉學(xué)兵，錢祝銀*

1南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胰腺中心，2影像科，江蘇 南京 210008

胰十二指腸切除（pancreaticoduodenectomy，PD）是適用于胰頭部、壺腹部、十二指腸部良惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［1］。PD 術(shù)中解剖分離范圍內(nèi)所涉及的胰周動脈眾多，極易造成動脈誤傷，誤傷動脈除可導(dǎo)致術(shù)中災(zāi)難性大出血，還進(jìn)一步增加術(shù)后腹腔出血發(fā)生率，以及膽腸吻合口漏、胰腸吻合口漏、肝膿腫，甚至肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，病死率較高［2-3］。從胚胎發(fā)育學(xué)的角度觀察，胰周動脈主要發(fā)自于腹主動脈，包括腹腔干（celiacartery，CA）、腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）的主干及分支：肝總動脈（common hepatic artery，CHA）、肝固有動脈（proper hepatic artery，PHA）、肝左動脈（left hepatic artery，LHA）、肝右動脈（right hepatic artery，RHA）、脾動脈（splenic artery，SA）、胃左動脈（left gastric artery，LGA）、結(jié)腸中動脈、空腸動脈等。上述動脈在發(fā)育過程中變異較多，其中又以肝動脈變異（aberrant hepatic artery，AHA）發(fā)生率最高，為19.7%～45.0%［2，4-5］。變異的肝動脈起源各異，走行復(fù)雜，與胰腺關(guān)系不清，顯著增加了術(shù)中誤傷的概率。因此術(shù)前明確AHA的存在及分型，指導(dǎo)手術(shù)操作，對減少PD 術(shù)中因誤傷肝動脈造成嚴(yán)重并發(fā)癥有重要意義。本研究回顧性分析了南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胰腺中心2015年10月—2020年4月收治并行PD及全胰切除術(shù)（total pancreatectomy，TP）患者111 例，結(jié)合術(shù)前腹主動脈CT 血管成像（CT angiography，CTA）檢查及術(shù)中探查和手術(shù)情況，探討術(shù)前腹主動脈CTA 對存在AHA 的患者PD及TP 術(shù)中的預(yù)警作用。

1 對象和方法

1.1 對象

收集2015 年10 月—2020 年4 月南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胰腺中心收治并行PD 及TP 患者111 例（其中TP 17 例），男62 例，女49 例，年齡（61.0±11.2）歲（9～80 歲）。病理診斷胰腺癌54 例（48.6%），壺腹部癌14 例（12.6%），十二指腸腺癌12 例（10.8%），膽管癌10 例（9.0%），胰管結(jié)石6 例（5.4%），胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤5例（4.5%），神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤2 例（1.8%），腫塊型胰腺炎2 例（1.8%），胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤、胰腺囊腫、胰腺膿腫、胰腺分裂癥、胰島素瘤、胰腺漿液性囊腺瘤各1 例（0.9%）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)使用西門子Drive 雙源CT（120 kV，120 mA，掃描間距和厚度均為1 mm，造影劑選用安射力碘佛醇注射液）對所有患者進(jìn)行腹主動脈CTA檢查。每例患者腹主動脈CTA圖像均由一名高年資放射科醫(yī)師和一名胰腺外科醫(yī)師共同讀片，首先判定有無AHA存在，存在AHA的患者按Michels分型［6］進(jìn)行分型，同時結(jié)合CTA圖像，在手術(shù)中對存在AHA的患者加以針對性處理，優(yōu)先保護(hù)AHA，避免誤傷。

對存在AHA 的患者在術(shù)中主動充分暴露AHA，并注意保護(hù)（圖1）。①對于起自SMA或CA的右肝動脈變異：Kocher 法游離胰頭十二指腸后間隙時，充分暴露SMA 根部（動脈優(yōu)先入路），尋找變異RHA的起始部；在清掃肝十二指腸韌帶時應(yīng)注意主動暴露并保護(hù)門靜脈右后方的RHA。②對于起自LGA 或CA 的左肝動脈變異：在胰腺上緣分離CHA及小網(wǎng)膜時，需注意主動暴露并保護(hù)LHA；切除遠(yuǎn)端胃的過程中需小心謹(jǐn)慎防止誤傷，如需結(jié)扎LGA，應(yīng)在變異LHA 分叉遠(yuǎn)端結(jié)扎。③對于起自SMA、腹主動脈的變異CHA：同樣按動脈優(yōu)先入路暴露腹主動脈及SMA 根部，早期明確AHA 走行，予懸吊并全程保護(hù)；起源于SMA 的異位CHA 走行與正常胃十二指腸動脈（gastroduodenal artery，GDA）相似，結(jié)扎并離斷GDA 前應(yīng)常規(guī)觸摸肝動脈搏動，避免誤斷。④對于CHA 分叉異常：充分游離CHA的各個分支，明確LHA、RHA、GDA 及胃右動脈（right gastric artery，RGA）的走行，在分叉遠(yuǎn)端離斷GDA及RGA，避免損傷肝動脈。

圖1 術(shù)中解剖保護(hù)變異肝動脈

2 結(jié)果

2.1 AHA患者一般臨床資料

所有患者腹主動脈CTA 均清晰顯示了3 級及3 級以上分支，成像滿意。111例患者中發(fā)現(xiàn)肝動脈走行正常90 例，AHA 21 例（發(fā)生率為18.9%）（表1），與文獻(xiàn)報道發(fā)生率19.7%～45.0%相近。AHA患者中男15 例（71.4%），女6 例（28.6%），年齡（65.0±9.7）歲（41～80 歲），術(shù)后病理診斷胰腺癌11 例（52.3%），十二指腸腺癌5例（23.8%），壺腹部癌2例（9.5%），膽管癌、漿液性囊腺瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤各1例（4.8%）。

2.2 AHA患者分型

21 例AHA 患者按照Michels 分型，其中Ⅱ型7 例，占33.3%，Ⅲ型2 例，占9.5%，Ⅴ型1 例，占4.8%，Ⅸ型3例，占14.3%，不符合Michels 分型的特殊類型變異8例，占38.1%（表2、圖2）。

該組21例患者術(shù)后發(fā)生胰瘺5例，胃排空延遲3例，無一例因AHA誤傷而發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，圍手術(shù)期死亡率為0。

3 討論

PD因其手術(shù)范圍廣，切除器官多，重建復(fù)雜，涉及重要血管眾多，被認(rèn)為是腹部外科最大的手術(shù)。PD術(shù)中易造成動脈誤傷，除與手術(shù)操作技術(shù)有關(guān)外，動脈變異是導(dǎo)致血管誤傷的一個重要因素［7］。動脈誤傷容易造成術(shù)中術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，包括出血、吻合口瘺、肝衰。即便是在術(shù)中進(jìn)行了修補(bǔ)或重建，仍會導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的增高［2-3，8］。

一項多中心研究發(fā)現(xiàn)［8-11］，7 003例行PD的患者術(shù)中動脈損傷42例，發(fā)生率為0.1%～4.4%。42例動脈損傷中，CHA、LHA、RHA 損傷共38 例（38/42，90.4%），其中存在AHA 30 例（30/42，71.4%），盡管術(shù)者在術(shù)中對損傷的動脈進(jìn)行了修補(bǔ)或重建，但仍有部分患者發(fā)生了血管損傷相關(guān)的并發(fā)癥甚至死亡。因此，AHA明顯增加了術(shù)中肝動脈誤傷的發(fā)生率，所以術(shù)前確診是否存在AHA 對降低PD 術(shù)中肝動脈誤傷的發(fā)生率有重要預(yù)警價值。

對于AHA的診斷，目前常用的方法有數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、增強(qiáng)CT以及CTA。研究發(fā)現(xiàn)CTA和DSA診斷AHA的特異性和敏感性優(yōu)于增強(qiáng)CT，其特異性為100%、準(zhǔn)確性為97%［12-13］。而較DSA，CTA 是一種無創(chuàng)性檢查，更容易被患者接受，且不增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。因此本中心在術(shù)前對PD患者常規(guī)開展CTA檢查。CTA 可以清楚顯示肝動脈的走行和變異情況，指導(dǎo)術(shù)中解剖，避免誤傷肝動脈造成嚴(yán)重后果。本中心2015年10月—2020年4月收治行PD及TP患者111例，術(shù)前CTA檢查發(fā)現(xiàn)各類型AHA 21例，變異率為18.9%，與文獻(xiàn)報道19.7%～45.0%相似。

表1 21例AHA患者臨床資料

表2 Michels分型及21例患者所屬分型

目前國際上常用的肝動脈變異分型是Michels分型。Michels 將AHA 分為替代肝動脈和副肝動脈兩大類共10 種類型。本研究中MichelsⅡ型7 例，MichelsⅢ型2 例，MichelsⅤ型1 例，MichelsⅨ型3 例，此外還有無法按Michels分型的特殊類型8例，其中各類型LHA變異9例，RHA變異4例，LHA變異率大于RHA，研究結(jié)果與文獻(xiàn)報道［4-5，14］一致。本研究結(jié)果顯示Michels分型尚不能對所有AHA進(jìn)行分型，這需要更多研究找到更加完善的AHA分型方法。

PD術(shù)前進(jìn)行CTA檢查不僅可以明確AHA走行，還可以在術(shù)前進(jìn)行手術(shù)設(shè)計，對不同類型的AHA在術(shù)中予以針對性處理。結(jié)合AHA患者CTA圖像，多選用動脈優(yōu)先入路主動充分暴露AHA［15］，并予懸吊保護(hù)，減少誤傷所致各種并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，AHA在PD術(shù)中較為常見，需要胰腺外科醫(yī)師謹(jǐn)慎對待。術(shù)前行CTA 檢查可以明確是否存在AHA及其走行，術(shù)中遵循合理的手術(shù)操作流程，根據(jù)CTA 圖像在術(shù)中主動暴露保護(hù)AHA，可以避免術(shù)中誤傷。因此術(shù)前CTA對避免PD術(shù)中肝動脈誤傷和減少術(shù)后并發(fā)癥有重要的預(yù)警作用。

圖2 正常及AHA患者典型CTA圖像