一、主動(dòng)脈夾層是什么東西？

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后，腔內(nèi)血液從內(nèi)膜破裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，而形成夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁向周圍延伸剝離，造成真假兩腔的嚴(yán)重心血管急、危、重癥，又稱主動(dòng)脈壁內(nèi)動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈分離、主動(dòng)脈夾層血腫。

主動(dòng)脈夾層起病急，進(jìn)展快，是一種非常兇險(xiǎn)的疾病，病死率極高，如未及時(shí)診治，患者發(fā)病48 h內(nèi)，病死率以每小時(shí)增加1%的速度增長(zhǎng)，一周時(shí)達(dá)到70%，三個(gè)月可高達(dá)90%。

發(fā)病率男性高于女性，隨著年齡增長(zhǎng)而增加。女性預(yù)后不良，主要原因?yàn)榘Y狀不典型發(fā)現(xiàn)較晚。AD相關(guān)的最常見危險(xiǎn)因素是高血壓（65%～75%的患者發(fā)現(xiàn)有高血壓并且控制不良）。

二、主動(dòng)脈夾層如何分期與分型？

主動(dòng)脈夾層根據(jù)時(shí)間可分為急性（≤14天）、亞急性（15～90天）和慢性（>90天）。

針對(duì)AD的分型，目前臨床上應(yīng)用比較多的是Stanford（Stanford A和Stanford B）和DeBakey（DeBakey I，DeBakeyⅡ，DeBakeyⅢ）兩種分型方法（圖2），Stanford分型在臨床實(shí)踐中較為實(shí)用的，分型的依據(jù)為是否累及升主動(dòng)脈，即Stanford A型：累及升主動(dòng)脈的夾層;Stanford B型：夾層累及左鎖骨下動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)的降主動(dòng)脈。

三、主動(dòng)脈夾層有何臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥？

胸痛是急性AD最常見的癥狀。

突然發(fā)生的嚴(yán)重胸痛和/或后背痛是最典型的表現(xiàn)，疼痛的突然發(fā)生最特異。

A型最常見的癥狀是前胸痛，B型最常見背痛和腹痛。A型AD出現(xiàn)任何形式的脈搏缺失達(dá)30%，B型AD為15%，少見下肢缺血。

四、如何診斷主動(dòng)脈夾層？

主動(dòng)脈夾層屬于急性主動(dòng)脈綜合征范疇，急性主動(dòng)脈綜合征系指累及主動(dòng)脈且臨床表現(xiàn)相似的一系列急性疾病，還包括主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）、主動(dòng)脈穿透性潰瘍（PAU）、醫(yī)源性或創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層以及主動(dòng)脈瘤破裂。

就診斷而言，2014年ESC新指南提出如下建議：

（1）對(duì)于所有疑似急性主動(dòng)脈綜合征患者，推薦根據(jù)患者病史、癥狀及臨床檢查評(píng)估其疾病驗(yàn)前概率（Ⅰ，B）;

（2）對(duì)于疑似急性主動(dòng)脈綜合征的患者，推薦根據(jù)其疾病驗(yàn)前概率，解讀其實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（Ⅱa，C）;

（3）在臨床低度可能的主動(dòng)脈夾層患者，D- 二聚體陰性可以認(rèn)為排除夾層（Ⅱ a，B）;

（4）在臨床中度可能的主動(dòng)脈夾層患者，D- 二聚體陽(yáng)性則應(yīng)該考慮行進(jìn)一步檢查（Ⅱ a， B）;

（5）在臨床高度可能的主動(dòng)脈夾層患者，D- 二聚體檢查無額外意義，不建議常規(guī)檢查（Ⅲ，C）;D- 二聚體增加提示患主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn)增加。

（6）推薦使用TTE 作為急性主動(dòng)脈綜合征影像學(xué)檢查的首選方法（Ⅰ，C）;

（7）對(duì)于疑似急性主動(dòng)脈綜合征且病情不穩(wěn)定的患者，推薦使用TOE 及CT 診斷（Ⅰ，C）;

（8）對(duì)于疑似急性主動(dòng)脈綜合征且病情穩(wěn)定的患者，推薦CT、MRI（Ⅰ，C）及TOE（Ⅱa，C）檢查;

（9）對(duì)于檢查結(jié)果陰性但依然疑似急性主動(dòng)脈綜合征的患者，推薦使用CT 或MRI 再次檢查（Ⅰ，C）;

（10）若患者急性主動(dòng)脈綜合征驗(yàn)前概率較低，可考慮胸片檢查（Ⅱb，C）;

（11）對(duì)于已接受藥物治療的非復(fù)雜型B 型主動(dòng)脈夾層，推薦治療后早期再行CT 或MRI 檢查（Ⅰ，C）。

診斷或排除主動(dòng)脈夾層需結(jié)合患者的驗(yàn)前概率、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（表2）及影像學(xué)檢查（表3）。

五、如何治療主動(dòng)脈夾層？

2014年ESC指南提供了急性主動(dòng)脈夾層的診療流程圖（圖3），推薦A 型主動(dòng)脈夾層主要采用手術(shù)治療，B 型主動(dòng)脈夾層主要推薦腔內(nèi)治療，具體如下：

（1）對(duì)于所有主動(dòng)脈夾層患者，推薦使用藥物緩解疼痛、控制血壓（Ⅰ，C）;

（2）A 型主動(dòng)脈夾層患者，推薦急診手術(shù)（Ⅰ，B）;

（3）A 型主動(dòng)脈夾層伴器官低灌注，推薦采用雜交手術(shù)方案（Ⅱa，B）;

（4）非復(fù)雜型B 型主動(dòng)脈夾層，推薦優(yōu)先考慮藥物治療（Ⅰ，C）;

（5）非復(fù)雜B 型主動(dòng)脈夾層，也可考慮胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療（Ⅱa，B）;

（6）復(fù)雜B 型主動(dòng)脈夾層，推薦胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療（Ⅰ，C）;

（7）復(fù)雜B 型主動(dòng)脈夾層，也可考慮手術(shù)治療（Ⅱb，C）。

對(duì)于慢性主動(dòng)脈夾層，指南建議：

（1）推薦采用CT 造影或MRI 確診慢性主動(dòng)脈夾層（Ⅰ，C）;

（2）為了盡快發(fā)現(xiàn)夾層并發(fā)癥，早期應(yīng)密切影像學(xué)監(jiān)測(cè)（Ⅰ，C）;

（3）對(duì)于無癥狀的慢性升主動(dòng)脈夾層患者，可考慮擇期手術(shù)（Ⅱa，C）;

（4）慢性主動(dòng)脈夾層患者，應(yīng)控制其血壓<130/80 mm Hg（Ⅰ，C）;

（5）對(duì)于復(fù)雜B 型主動(dòng)脈夾層（主動(dòng)脈直徑>60mm，每年增長(zhǎng)>10mm，嚴(yán)重缺血，再發(fā)疼痛），推薦手術(shù)治療或胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（Ⅰ，C）。

2014ESC指南對(duì)主動(dòng)脈夾層血壓控制目標(biāo)與2010ACCF/AHA 指南一致，建議應(yīng)用靜脈內(nèi)β 受體阻滯劑，收縮壓控制目標(biāo)仍是100～120 mmHg。

不過2010 年ACCF/AHA 則更加具體，對(duì)心率控制目標(biāo)和具體藥物有明確描述“如果沒有禁忌證，應(yīng)給予靜脈內(nèi)β受體阻滯劑治療，并逐步調(diào)整到≤ 60 次/ 分的目標(biāo)心率。如果患者有使用β 受體阻滯劑的明確禁忌證，應(yīng)采用非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制心率”。

來源：醫(yī)脈通