黃蛟靈，黃豪，梁鴻，方菲，崔雅琦，陳晨，陳淑琴，唐嵐，王朝昕，常偉，姚玉鳳*

為提升特大城市公共衛(wèi)生突發(fā)事件的治理能力、積極應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱新冠肺炎）疫情防控，上海市委、市政府印發(fā)《關(guān)于完善重大疫情防控體制機(jī)制 健全公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系的若干意見》并制定三年行動(dòng)計(jì)劃，強(qiáng)調(diào)要堅(jiān)持依法防控、系統(tǒng)治理，預(yù)防為主、平戰(zhàn)結(jié)合，統(tǒng)一指揮、聯(lián)防聯(lián)控，科技引領(lǐng)、精準(zhǔn)施策，爭(zhēng)取到2025年重大疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對(duì)能力達(dá)到國(guó)際一流水準(zhǔn)，將上海建成全球公共衛(wèi)生最安全城市之一［1］。大城市公共衛(wèi)生防疫體系建設(shè)的牢固程度在很大程度上取決于基層衛(wèi)生“網(wǎng)底”筑構(gòu)［2-3］，除了疫情應(yīng)急響應(yīng)期應(yīng)急響應(yīng)，更要看基層平時(shí)常態(tài)化工作是否扎實(shí)［4］。當(dāng)前對(duì)于基層衛(wèi)生在大城市公共衛(wèi)生防疫體系中的功能定位與作用、現(xiàn)實(shí)困境與“短板”缺乏系統(tǒng)調(diào)研與深入探討。本研究聚焦基層衛(wèi)生在公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系中發(fā)揮的作用，通過(guò)實(shí)地考察與小組座談等形式，選取上海市5個(gè)區(qū)10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為調(diào)研地點(diǎn)，深入考察上海市基層衛(wèi)生在應(yīng)對(duì)此次新冠肺炎疫情中的實(shí)踐探索，并剖析當(dāng)前存在的問(wèn)題與困境，為完善公共衛(wèi)生應(yīng)急體系提供政策建議與決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 本研究于上海市范圍內(nèi)進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查區(qū)域的選取主要考慮了上海市城區(qū)與郊區(qū)的差異性，共選擇了2個(gè)中心城區(qū)區(qū)域、2個(gè)郊區(qū)區(qū)域及1個(gè)城郊區(qū)域（區(qū)域的選擇兼顧了隨機(jī)性與實(shí)際操作性）。每個(gè)區(qū)域隨機(jī)選擇2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展現(xiàn)場(chǎng)訪談，共調(diào)研10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。本文對(duì)于調(diào)查區(qū)域及單位進(jìn)行匿名化處理，僅以代表性區(qū)域命名，以代表性區(qū)域的選擇來(lái)反映上海市基本情況。本次調(diào)查除了選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）外，還調(diào)研了各區(qū)疾控業(yè)務(wù)相關(guān)部門，即衛(wèi)生健康委員會(huì)和疾病預(yù)防與控制中心，共開展5場(chǎng)調(diào)研。

1.2 調(diào)查工具 本次調(diào)查主要采用小組座談的方式進(jìn)行，根據(jù)調(diào)查對(duì)象的差異設(shè)計(jì)了半結(jié)構(gòu)式訪談大綱——“完善公共衛(wèi)生防疫體系建設(shè)訪談大綱”，訪談大綱共有3個(gè)版本，包括社區(qū)衛(wèi)生（CHSC）卷、疾控（CDC）卷、衛(wèi)生健康委（HC）卷，3個(gè)版本分別適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)〔即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含站點(diǎn)）〕、區(qū)疾病預(yù)防與控制中心、區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)3個(gè)座談場(chǎng)景。其中，CHSC卷訪談對(duì)象包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人（主任或副主任）及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、藥師、檢驗(yàn)后勤等人員，訪談內(nèi)容主要包括疫情期間承接主要任務(wù)、組織架構(gòu)、實(shí)際工作內(nèi)容、內(nèi)部協(xié)同、主要問(wèn)題與建議等。CDC卷與HC卷訪談對(duì)象主要包括中心或委員會(huì)負(fù)責(zé)人（主任或副主任）及辦公室與信息部門相關(guān)人員、業(yè)務(wù)管理與質(zhì)控部門人員、突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理與傳染病預(yù)防控制條線管理人員等，訪談內(nèi)容主要包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在疫情中的主要職能與實(shí)際作用、暴露的“短板”、衛(wèi)生健康委員會(huì)/疾控中心如何予以支持及如何平戰(zhàn)結(jié)合。

1.3 調(diào)查方法 本研究于2020年6—9月于上海市各調(diào)查區(qū)域內(nèi)開展，調(diào)查組由課題組研究人員與研究生組成，提前3 d發(fā)送訪談大綱給各調(diào)研機(jī)構(gòu)，由調(diào)研機(jī)構(gòu)對(duì)重點(diǎn)訪談內(nèi)容進(jìn)行提前準(zhǔn)備。座談?dòng)烧{(diào)查組與調(diào)研機(jī)構(gòu)人員構(gòu)成，主要座談對(duì)象控制在15人以內(nèi)，允許其余相關(guān)人員列席并就訪談內(nèi)容進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)充。座談時(shí)間為1～2 h。調(diào)研同時(shí)輔之以關(guān)鍵人士訪談，以解決共同座談中可能存在的不同利益相關(guān)者之間的訪談內(nèi)容回避情況。關(guān)鍵人士訪談主要對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行，包括上門排查、支援道口、隔離點(diǎn)、機(jī)場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員，每個(gè)區(qū)選擇3～5名訪談人員（包括全科醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)生）。

1.4 資料分析 座談與關(guān)鍵人士訪談?dòng)烧{(diào)查組人員進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄，并在調(diào)查結(jié)束后進(jìn)行統(tǒng)一整理。整理方式為將各個(gè)區(qū)同類記錄整理匯編，形成上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心記錄1份、衛(wèi)生健康委員會(huì)記錄1份、疾控中心記錄1份。課題組成員進(jìn)一步梳理記錄內(nèi)容，歸納形成功能作用與“短板”的共性內(nèi)容。

2 結(jié)果

2.1 基層衛(wèi)生在公共衛(wèi)生防疫體系中發(fā)揮的作用

2.1.1 疫情應(yīng)急響應(yīng)期應(yīng)急響應(yīng)，區(qū)域聯(lián)防聯(lián)控 調(diào)研地所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均在疫情暴發(fā)初期快速成立疫情防控管理小組，疫情防控管理小組一般由中心主任擔(dān)任組長(zhǎng)，設(shè)有信息組、排摸組、居家組、后勤組等。調(diào)查表明突發(fā)疫情初期工作壓力主要集中在上門摸排篩查及支援區(qū)域隔離點(diǎn)。上門排查工作由社區(qū)家庭醫(yī)生或護(hù)士執(zhí)行，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)返滬人員進(jìn)行14 d每日體溫測(cè)量與登記，對(duì)異常人員進(jìn)行第一時(shí)間轉(zhuǎn)送。疫情初期隔離點(diǎn)隔離人員主要為國(guó)內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)返滬人員、密接人員，隨著國(guó)內(nèi)疫情逐漸控制，其構(gòu)成人員主要為國(guó)外歸國(guó)人員。隔離點(diǎn)的分配由上海市各區(qū)域之間及區(qū)域內(nèi)統(tǒng)籌，各中心實(shí)行責(zé)任分工駐點(diǎn)?；鶎有l(wèi)生醫(yī)務(wù)人員入駐隔離點(diǎn)，對(duì)隔離人員進(jìn)行流行病學(xué)登記與信息采集、采樣與醫(yī)療觀察，以及提供必要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

同時(shí)，調(diào)查表明基層衛(wèi)生與區(qū)域內(nèi)居委會(huì)和民警有序分工協(xié)同，在居委與民警協(xié)同下共同開展防疫工作，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)聯(lián)防聯(lián)控。在返滬人員進(jìn)入小區(qū)后由居委進(jìn)行隔離告知，建立對(duì)應(yīng)的隔離微信群，群由被隔離人員、居委干事與負(fù)責(zé)的基層醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成，進(jìn)行信息的溝通交流，居委干事協(xié)助基層醫(yī)務(wù)人員開展工作，避免可能存在的不理解與不配合。突發(fā)事件由居委、基層醫(yī)務(wù)人員、民警進(jìn)行第一時(shí)間溝通協(xié)同處理。

2.1.2 院內(nèi)分診篩查，保障基本醫(yī)療 被調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在新冠肺炎疫情期間均正常開放，滿足居民的基本醫(yī)療需求。所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行了院內(nèi)分診設(shè)置，通過(guò)人流疏導(dǎo)與篩查開展院內(nèi)感染防控。一般在中心入口處進(jìn)行體溫測(cè)量與流行病學(xué)調(diào)查，并且對(duì)人流進(jìn)行標(biāo)識(shí)引導(dǎo)，避免聚集。體溫異常者會(huì)被引導(dǎo)至留觀室進(jìn)一步排查，經(jīng)排查體溫異常且流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果存在風(fēng)險(xiǎn)者，均由120轉(zhuǎn)運(yùn)至就近開設(shè)發(fā)熱門診的二、三級(jí)醫(yī)院。

同時(shí)中心執(zhí)行上海市對(duì)于慢性病長(zhǎng)處方政策的延長(zhǎng)政策，對(duì)于診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長(zhǎng)期服用治療性用藥的簽約慢性病患者，可最多一次開具3個(gè)月用量的藥物，盡可能減少患者的配藥出行與院內(nèi)聚集。部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展線上就診預(yù)約，與簽約家庭醫(yī)生提前預(yù)約時(shí)間段就診，實(shí)現(xiàn)分時(shí)段有序就診。設(shè)有病房的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也正常運(yùn)行，加強(qiáng)病房患者與探視者的體溫測(cè)量與管理。

2.1.3 借力新冠肺炎疫情，做實(shí)簽約服務(wù) 新冠肺炎疫情暴發(fā)以來(lái)，各家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心除了全面開診，滿足居民基本醫(yī)療需求外，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)借助此次疫情契機(jī)，持續(xù)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約工作。上海市于2015年出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》及8個(gè)配套文件，開始了新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革［5］，在全國(guó)層面較早探索踐行“簽約一人、履約一人、做實(shí)一人”。而30%簽約率瓶頸成為各個(gè)區(qū)域各家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重點(diǎn)突破工作［6］。疫情暴發(fā)初期，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)借助手機(jī)APP、微信、電話、短信等多種途徑與簽約居民建立了更為密切的“伙伴式”關(guān)系，推送新冠肺炎疫情相關(guān)健康教育信息，緩解居民對(duì)于新冠肺炎疫情的焦慮感與心理健康問(wèn)題，并且提供必要的健康咨詢與預(yù)約服務(wù)。

隨著疫情進(jìn)入常態(tài)化階段，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)著力開展家庭醫(yī)生樓宇服務(wù)。上海市2018年提出“健康樓宇”的概念，2020年開始全市試點(diǎn)工作，家庭醫(yī)生樓宇服務(wù)旨在為功能社區(qū)的職業(yè)人群提供綜合、連續(xù)、全程的健康管理服務(wù)，努力消除中青年群體在健康管理服務(wù)上的空白點(diǎn)［7］。而借力此次疫情，全市范圍內(nèi)正式開啟家庭醫(yī)生樓宇服務(wù)，進(jìn)入樓宇進(jìn)行合作洽談，通過(guò)線上與線下的方式開展健康宣教、駐點(diǎn)服務(wù)與簽約工作。

2.2 當(dāng)前基層公共衛(wèi)生防疫體系存在的不足

2.2.1 物資與人力資源數(shù)量不足 調(diào)研發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在疫情暴發(fā)初期普遍存在口罩、防護(hù)服、醫(yī)用手套、防護(hù)鏡等防疫物資短缺問(wèn)題，對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員開展防疫工作造成較大制約，并且對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員自身健康帶來(lái)安全隱患，尤其困擾有道口防疫與多隔離點(diǎn)防疫任務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。伴隨疫情的逐漸控制與穩(wěn)定，防疫物資也逐漸到位，實(shí)現(xiàn)對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員防疫工作的保障與支持。

人力資源的不足導(dǎo)致基層衛(wèi)生疫情應(yīng)急響應(yīng)期與平時(shí)工作疊加，壓力大。上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)介紹上海市目前有6 000余個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)主要由家庭醫(yī)生與護(hù)理人員（助手）組成（各個(gè)區(qū)情況略有差異），服務(wù)上海市2 400余萬(wàn)常住人口，平均一個(gè)團(tuán)隊(duì)服務(wù)4 000名常住居民，遠(yuǎn)高于2 500名數(shù)量的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)［8］。除了日常基本醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)外，疫情應(yīng)急期間基層衛(wèi)生還承擔(dān)了道口支援、隔離點(diǎn)防疫任務(wù)，且疫情進(jìn)入常態(tài)化階段后，日常工作與防疫工作將長(zhǎng)期并存，對(duì)本就存在人力資源缺口的中心造成了較大工作負(fù)荷。有限的人力資源也存在職能錯(cuò)位的情況。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分隔離點(diǎn)醫(yī)務(wù)人員同時(shí)承擔(dān)了收取快遞、換洗床單、消殺、采樣等內(nèi)場(chǎng)與外場(chǎng)工作，存在醫(yī)務(wù)人員職能錯(cuò)位的現(xiàn)象。

2.2.2 心理防疫能力不足 基層衛(wèi)生心理應(yīng)急防疫職能缺位，調(diào)研發(fā)現(xiàn)當(dāng)前基層衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員均不具備心理咨詢資質(zhì)，也并不提供專業(yè)心理與精神疾病的診療服務(wù)。世界衛(wèi)生組織定義健康為一種身體上、精神上的完美狀態(tài)，以及良好的適應(yīng)力，而不僅僅是沒(méi)有疾病和衰弱的狀態(tài)［9］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)，家庭醫(yī)生承擔(dān)著全人群健康管理職能，是實(shí)現(xiàn)全民健康的重要抓手，當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)心理健康職能缺位是實(shí)現(xiàn)全民健康管理的較大“短板”。

2.2.3 內(nèi)部分工與多部門管理不足 調(diào)研發(fā)現(xiàn)社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)存在基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生割裂的狀況。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)主要包括家庭醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、助理等，家庭醫(yī)生主要負(fù)責(zé)門診看病，社區(qū)護(hù)士協(xié)助家庭醫(yī)生進(jìn)行慢性病隨訪、健康體檢、健康檔案建設(shè)，公共衛(wèi)生醫(yī)師則延續(xù)條線管理。當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)的提供是割裂式的，這種分工模式作為實(shí)現(xiàn)全民健康的方法手段在理念上存在偏差，暴露在防疫階段顯得尤為明顯。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)的主要提供機(jī)構(gòu)，由區(qū)衛(wèi)生健康委（或鎮(zhèn)政府）、疾病預(yù)防控制等部門共同管理，在公共衛(wèi)生條線則由婦幼、精神衛(wèi)生、殘疾人/腫瘤患者、結(jié)核、學(xué)校營(yíng)養(yǎng)等多條線轄管。同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處于街道層面，實(shí)行市級(jí)—區(qū)級(jí)（鎮(zhèn)）—街道多層級(jí)管理。公共衛(wèi)生防疫涉及多部門之間的聯(lián)動(dòng)與協(xié)同，而規(guī)劃落實(shí)中由于各部門之間目標(biāo)定位不同、行動(dòng)模式差異、責(zé)任邊界模糊等，不同部門之間互相掣肘甚至走向相反，容易形成政策“孤島”。這種多層級(jí)、多條線、多部門管理為社區(qū)平時(shí)與疫情應(yīng)急響應(yīng)期工作造成一定困擾，主要表現(xiàn)為多條線數(shù)據(jù)重復(fù)填寫報(bào)送、多部門管理考核指標(biāo)“打架”現(xiàn)象。

2.2.4 基層衛(wèi)生激勵(lì)機(jī)制與活力不足 基層衛(wèi)生人員流失與招聘困難，調(diào)研表明多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在用人招聘困境，尤其是公共衛(wèi)生醫(yī)師招聘難。當(dāng)前對(duì)上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站點(diǎn)的公共衛(wèi)生醫(yī)師人數(shù)缺乏統(tǒng)計(jì)，但是調(diào)研普遍反映社區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)師人數(shù)不足，且人員招聘困難導(dǎo)致當(dāng)前公共衛(wèi)生工作開展存在難度。同時(shí)，除了招人難外，社區(qū)還存在人員流失困境。

收支兩條線制約基層衛(wèi)生活力。無(wú)論中國(guó)還是其他國(guó)家，疫情防控的主要場(chǎng)景都在社區(qū)。中國(guó)的基層社區(qū)在公共衛(wèi)生應(yīng)急防疫中具有地理位置和功能定位等方面的天然優(yōu)勢(shì)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)著對(duì)轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等六位一體的職責(zé)功能［10］。然而調(diào)研發(fā)現(xiàn)政府在實(shí)行新一輪“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”收支兩條線政策后，基層衛(wèi)生服務(wù)的收入所得上繳財(cái)政，基層醫(yī)務(wù)人員在疫情期間工作負(fù)擔(dān)極度加大情況下并未得到額外收入補(bǔ)貼，一定程度削弱了基層醫(yī)務(wù)人員參與公共衛(wèi)生體系建設(shè)的熱情。

3 政策建議：理順?biāo)拇箨P(guān)系

3.1 理順基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生關(guān)系 厘清基本概念、研制平戰(zhàn)簽約服務(wù)清單。首先需要厘清何為“基本”，何為“醫(yī)療”與“公共衛(wèi)生”。前者涉及服務(wù)提供的邊界問(wèn)題，后者涉及醫(yī)療與公共衛(wèi)生的關(guān)系與職能分工問(wèn)題。核心概念“公共衛(wèi)生”隨著我國(guó)頂層設(shè)計(jì)政策演化，已經(jīng)不再局限于傳染病防治，而拓寬到全人口健康，傳統(tǒng)意義上的基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生在基層衛(wèi)生層面得到了融合。在“基本”邊界劃分基礎(chǔ)上簽約服務(wù)包需要進(jìn)一步細(xì)化，平時(shí)工作與疫情應(yīng)急響應(yīng)期工作均應(yīng)當(dāng)在清單中有所體現(xiàn)，或者在已有清單中添加疫情應(yīng)急響應(yīng)期工作內(nèi)容，與績(jī)效考核有所關(guān)聯(lián)，也涉及家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作內(nèi)容與后期分工問(wèn)題。

明晰團(tuán)隊(duì)職責(zé)分工、細(xì)化成員績(jī)效考核。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)構(gòu)成包括家庭醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、團(tuán)隊(duì)助理等，雖然不同區(qū)域有不同的團(tuán)隊(duì)構(gòu)成與協(xié)同模式，但可以明確的是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)是開展基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主體。當(dāng)前家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)職能分工仍然處于探索階段，團(tuán)隊(duì)中不同主體承擔(dān)哪些工作內(nèi)容及如何分工并未形成一致性規(guī)范。當(dāng)前研究顯示家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)模式存在家庭醫(yī)生365模式、家庭醫(yī)生11253模式、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)模式等［11-13］。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)歷長(zhǎng)達(dá)十年的實(shí)踐探索后，有必要總結(jié)創(chuàng)新模式，厘清各自職能分工，將基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生工作融入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包中，進(jìn)行精準(zhǔn)化的團(tuán)隊(duì)分工與責(zé)任邊界劃分。

3.2 理順平時(shí)與疫情應(yīng)急響應(yīng)期關(guān)系 加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)心理專長(zhǎng)、補(bǔ)齊心理應(yīng)急“短板”。在疫情期間，社區(qū)居民由于長(zhǎng)時(shí)間的居家隔離、生活不便及關(guān)于疫情的大量消極信息，容易出現(xiàn)心理健康問(wèn)題［14］。當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大多未開設(shè)精神衛(wèi)生科，本文建議在社區(qū)開設(shè)心理咨詢室，而不是精神科門診。原因如下：第一，當(dāng)前社區(qū)居民對(duì)于精神健康存在較大的認(rèn)知不足，存在對(duì)有精神障礙居民“污名化”的傾向，居民更傾向于“咨詢”而非“看病”［15］。第二，心理咨詢室的主要功能是前期心理問(wèn)題疏導(dǎo)與診斷，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重精神疾病時(shí)轉(zhuǎn)診患者至精神衛(wèi)生中心接受治療，并且接收由精神衛(wèi)生中心返回社區(qū)的人員名單進(jìn)行跟蹤隨訪。因此通過(guò)對(duì)當(dāng)前家庭醫(yī)生開展心理咨詢培訓(xùn)、考核與資助或許最貼合居民需求。

構(gòu)建社區(qū)志愿者庫(kù)、加強(qiáng)志愿者應(yīng)急培訓(xùn)。調(diào)研發(fā)現(xiàn)社區(qū)防疫層面在出現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)面臨人力資源不足的問(wèn)題，所有社區(qū)在防疫工作中均會(huì)納入志愿者進(jìn)行支援，包括道口防疫篩查、居民區(qū)進(jìn)出排查、隔離點(diǎn)服務(wù)等。所有志愿者的號(hào)召與調(diào)配都是臨時(shí)性的，當(dāng)前對(duì)于志愿者防疫培訓(xùn)較少。因此本文建議構(gòu)建志愿者庫(kù)，并加強(qiáng)對(duì)志愿者的公共衛(wèi)生應(yīng)急培訓(xùn)，培訓(xùn)可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整，可采用“線上+線下”方式開展季度性培訓(xùn)，在對(duì)防疫流程操作化培訓(xùn)過(guò)程中，融入家庭醫(yī)生的健康宣教服務(wù)，加深志愿者自身健康管理與安全防護(hù)認(rèn)知。

3.3 理順社區(qū)與上級(jí)關(guān)系 公共衛(wèi)生醫(yī)師下沉社區(qū)，補(bǔ)齊人員“短板”。上海市各家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公共衛(wèi)生醫(yī)師人數(shù)均存在較大缺口［16］，平時(shí)與疫情應(yīng)急響應(yīng)期工作壓力大，尤其是疫情常態(tài)化中平戰(zhàn)結(jié)合期間工作負(fù)荷突出。建議根據(jù)服務(wù)常住人口數(shù)量，增補(bǔ)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公共衛(wèi)生醫(yī)師編制數(shù)量。在編制難以突破的情況下，可通過(guò)上級(jí)公共衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)人員下沉社區(qū)的方法彌補(bǔ)人員缺口“短板”。

加強(qiáng)疾控對(duì)社區(qū)指導(dǎo)，提升社區(qū)應(yīng)急能力。疾控部門具有對(duì)下級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行公共衛(wèi)生指導(dǎo)的功能，但是目前疫情暴發(fā)凸顯了其指導(dǎo)功能缺位的問(wèn)題。當(dāng)前疾控對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的指導(dǎo)尚未形成規(guī)范，即無(wú)明確時(shí)間周期、無(wú)明確指導(dǎo)內(nèi)容、無(wú)培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)，且培訓(xùn)對(duì)象局限（主要培訓(xùn)對(duì)象為公共衛(wèi)生醫(yī)師）。

3.4 理順政府與市場(chǎng)關(guān)系 弱化收支兩條線制度，激發(fā)社區(qū)活力?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與疾病公共衛(wèi)生服務(wù)被認(rèn)為是政府責(zé)任，而承擔(dān)這兩項(xiàng)工作的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心被明確賦予了“公益”性質(zhì)［17］。公辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由政府財(cái)政托底，同時(shí)中心所有收入也上繳政府部門。這樣一種公辦制度一定程度上制約了社區(qū)活力，造成了當(dāng)前供給側(cè)缺乏活力與主動(dòng)性的問(wèn)題［18］。

為了破解這一困局，上海市探索建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)，即家庭醫(yī)生每簽約一個(gè)居民可以獲得10元·人-1·月-1簽約服務(wù)費(fèi)［19］。有觀點(diǎn)指出“簽約服務(wù)費(fèi)不納入基層機(jī)構(gòu)績(jī)效工資總額”的政策引導(dǎo)下，簽約服務(wù)費(fèi)將成為家庭醫(yī)生薪酬收入中的重要組成部分，簽約服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和籌資渠道決定了簽約服務(wù)費(fèi)對(duì)家庭醫(yī)生和團(tuán)隊(duì)成員的薪酬補(bǔ)償作用［20］。政府責(zé)任體現(xiàn)在基本服務(wù)的提供上，并不意味著基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的存在方式是政府辦、政府管、政府提供。全科模式較為成熟的英國(guó)提供了“購(gòu)買與提供分開”模式。英國(guó)政府通過(guò)購(gòu)買服務(wù)的形式，成立健康與福祉理事會(huì)并設(shè)立衛(wèi)生與社會(huì)照顧服務(wù)聯(lián)合購(gòu)買基金池，統(tǒng)籌地方的公共衛(wèi)生與醫(yī)療決策［21］，為我國(guó)下一步基層改革提供了可借鑒范本。

作者貢獻(xiàn)：黃蛟靈撰寫論文；梁鴻進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；黃豪、方菲、崔雅琦、陳晨、陳淑琴、唐嵐開展調(diào)查與訪談工作；常偉進(jìn)行論文的修訂；王朝昕負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；姚玉鳳對(duì)整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。