李茜茜，邊森森，郭清*

糖尿病是當(dāng)前嚴(yán)重威脅人類健康的慢性非傳染性疾病之一，具有覆蓋面廣、費用高、傷殘率高的特點［1-2］。糖尿病前期為糖調(diào)節(jié)受損階段，包括空腹血糖過高（IFG）和糖耐量減低（IGT）［3-4］，是介于正常血糖與2型糖尿病的一種狀態(tài)，也是進展為2型糖尿病的一個必經(jīng)階段。在此階段內(nèi)，血糖高于正常的血糖水平［5］，但還未達到確診為糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)［6］，該階段是可逆的［7］。當(dāng)前全球有3.5億成年人正處于糖尿病前期，在未來的30年可上升到5.9億，預(yù)估占全球未來人口的7%左右［8］。我國糖尿病前期的發(fā)生率已從15.5%［9］上升為現(xiàn)在的50.1%［10］，人口數(shù)已超過1億，在全球中排居首位。研究發(fā)現(xiàn)，很多2型糖尿病患者在疾病前期并無典型的臨床表現(xiàn)，但是25%～60%的糖尿病前期患者卻可以在及時的干預(yù)下降低進展為糖尿病的風(fēng)險［11］。早期發(fā)現(xiàn)糖尿病前期人群，實施適合的方式進行干預(yù)，可作為預(yù)防和控制其進展為糖尿病的主要手段。

1 不同主體糖尿病前期人群健康管理方式

1.1 自我管理式

1.1.1 生活方式干預(yù) 生活方式干預(yù)包括飲食調(diào)理、體育鍛煉、控制體質(zhì)量、限煙限酒、避免過勞等，是當(dāng)前糖尿病前期患者有效管理模式之一。國內(nèi)外糖尿病預(yù)防中心研究發(fā)現(xiàn)生活方式干預(yù)可以延緩糖尿病前期轉(zhuǎn)化為糖尿病的時間長達6年之久［12］。李紅梅［13］研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后患者各項相關(guān)指標(biāo)明顯下降。研究表明1年的飲食聯(lián)合運動療法的干預(yù)下，糖尿病前期人群中約30%血糖指標(biāo)回歸正常，轉(zhuǎn)化為糖尿病的風(fēng)險降低近20%［14］。但據(jù)大慶的隨訪研究顯示，6年的生活方式干預(yù)還是有近30%的糖尿病前期人群進展為糖尿?。?5］。

1.1.2 藥物干預(yù) 藥物使用可有效控制疾病進展速度，研究證明常用藥二甲雙胍對糖尿病患者心血管有保護作用［16］。韓立梅等［17］研究發(fā)現(xiàn)，改善不良生活方式同時服用二甲雙胍片的糖尿病前期患者隨訪兩年進展為糖尿病的人群不足觀察組的1/4。李瓊等［18］對藥物干預(yù)的Meta分析指出該模式可有效改善部分糖尿病前期人群出現(xiàn)的臨床癥狀。

1.2 家庭參與式管理 家庭參與式管理模式是在接受常規(guī)健康教育管理基礎(chǔ)上，由社區(qū)醫(yī)護人員聯(lián)合患者家庭成員進行管理，建立家庭參與式支持小組［19］，患者與家屬共同參與知識教育，協(xié)同完成制定的方案。研究表明干預(yù)后空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白下降明顯［20］。崔納等［21］對家屬進行5個月健康教育培訓(xùn)，由家屬進行血糖監(jiān)測和飲食運動的監(jiān)督，結(jié)果顯示患者糖代謝指標(biāo)改善效果明顯。

1.3 社區(qū)單位型管理模式

1.3.1 社區(qū)型自我管理小組 國內(nèi)該模式是通過社區(qū)門診篩選出符合糖尿病前期診斷標(biāo)準(zhǔn)的人群并分為不同小組，小組內(nèi)成員接受組內(nèi)糖尿病知識宣傳教育［22］。張菊兵［23］在社區(qū)成立自我管理小組試驗組，結(jié)果顯示干預(yù)后試驗組患者各項血糖指標(biāo)值明顯低于對照組，組內(nèi)患者自我管理能力總分達標(biāo)率高達57.1%，相較干預(yù)前20%的達標(biāo)率，患者健康意識與自我管理能力明顯提高［24］。侯秀麗等［25］對糖尿病患者進行為期1年的小組管理干預(yù)發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后的患者體質(zhì)指數(shù)、腰圍、空腹血糖和糖化血紅蛋白水平下降幅度均大于對照組。

1.3.2 協(xié)同護理 協(xié)同護理模式是由社區(qū)醫(yī)護人員與患者主動交流，包括定期電話隨訪、健康知識講座、健康咨詢與評估、血糖監(jiān)測，對患者進行針對性指導(dǎo)。俞方等［26］對80例糖尿病前期人群進行為期1年的協(xié)同護理干預(yù)，結(jié)果顯示各項指標(biāo)正常值人群轉(zhuǎn)歸率達65%，2.5%進展為糖尿病。當(dāng)前國內(nèi)協(xié)同護理的研究者在整體護理的基礎(chǔ)上，對干預(yù)組進行“醫(yī)護患”一體化護理，通過團隊方式對患者采取健康知識教育、心理指導(dǎo)、飲食調(diào)理等進行干預(yù)（表1），有效提高了患者的自理能力和生活質(zhì)量［27-29］。

表1 國內(nèi)協(xié)同護理研究干預(yù)情況描述Table 1 Research on the management of prediabetes using collaborative care in China

1.3.3 健康跟蹤管理 健康跟蹤管理是專業(yè)人員（如糖尿病專職指導(dǎo)人員、醫(yī)師、護師、健康管理師）根據(jù)不同人特點制定的科學(xué)專業(yè)的管理模式，形式上分工明確，根據(jù)患者的個人情況制定合適方案，促進患者轉(zhuǎn)變健康理念，改變生活方式。張小紅等［30］研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后患者空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白水平明顯降低，糖尿病知識掌握率高達92%。徐靜等［31］研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)后糖尿病前期人群的總膽固醇、三酰甘油及糖代謝指標(biāo)與管理前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 新形式糖尿病前期人群健康管理方式

2.1 中醫(yī)“治未病”結(jié)合健康管理 中醫(yī)“治未病”思想充分體現(xiàn)了健康管理理念，提倡“預(yù)防為主”的理念，強調(diào)重視疾病的早期診斷與治療，從而達到“治未病”的目的，為健康管理提供了應(yīng)用支撐。糖尿病，中醫(yī)謂之“消渴”，在糖尿病前期階段進行防治屬于中醫(yī)“治未病”范疇。王秀蓉［32］采用中藥降糖貼貼敷治療糖尿病前期人群1年后，有效率為53.6%，對照組（未用中藥降糖貼貼敷治療者）有效率僅為26.3%。黃波鈴等［33］研究發(fā)現(xiàn)中藥穴位敷貼法結(jié)合健康管理干預(yù)后，干預(yù)組的IGT患者空腹血糖及餐后2 h血糖指標(biāo)均低于對照組。中醫(yī)調(diào)理有中草藥、茶飲、針灸、穴位貼敷、耳穴刺激、太極、八段錦等方式，黃文強等［34］對糖尿病前期人群進行12個月中醫(yī)藥綜合干預(yù)后，其糖代謝指標(biāo)與脂代謝指標(biāo)下降明顯，糖化血紅蛋白水平也明顯降低。

2.2 新技術(shù)聯(lián)合運用

2.2.1 微信干預(yù) 王靜等［35］通過微信管理平臺將患者端與醫(yī)院監(jiān)護端相連接，患者將自己的基本情況錄入系統(tǒng)由醫(yī)生端通過后臺分析制定相應(yīng)方案，近95%的患者認(rèn)為方案專業(yè)性強，干預(yù)效果明顯，約80%的患者認(rèn)為此方式咨詢便捷、易于接受。陳愛和［36］將微信運用于糖尿病患者出院后的護理中，以組建群聊的方式讓患者與醫(yī)師建立交流，進行如何自我管理等知識宣傳，6個月后進行血糖指標(biāo)的對比發(fā)現(xiàn)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.2 遠程血糖監(jiān)測與干預(yù) 醫(yī)療互聯(lián)網(wǎng)迅速發(fā)展，遠程醫(yī)療與監(jiān)測通過語音通話甚至可以進行疾病的診斷與治療方案的制定［37］，“患者-醫(yī)院-專家-社會組織”的新型“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療模式在較發(fā)達地區(qū)已廣泛應(yīng)用推廣。王東江等［38］對干預(yù)人群進行12個月“一對一”線上生活干預(yù)與血糖監(jiān)測的研究發(fā)現(xiàn)，遠程干預(yù)組糖尿病發(fā)生率為10.8%，低于常規(guī)組28.6%的發(fā)生率。汪思陽等［39］利用云醫(yī)院管理平臺進行遠程醫(yī)療管理，督促患者自測血糖，并進行個性化指導(dǎo)，6個月后研究組和對照組糖化血紅蛋白達標(biāo)率分別為56%和36%。提示這一新型健康指導(dǎo)傳播媒介有助于提高患者對自身健康管理的依從性。

3 國內(nèi)現(xiàn)有糖尿病前期人群管理方式對比

現(xiàn)有糖尿病前期人群管理的方式主要包括個人管理、家庭參與式管理、社區(qū)型管理、中醫(yī)“治未病”結(jié)合健康管理、健康跟蹤服務(wù)、微信干預(yù)及遠程血糖監(jiān)測與干預(yù)。研究發(fā)現(xiàn)，運用現(xiàn)有的管理方式可使糖尿病前期人群的多項高血糖指標(biāo)值有所下降（表2），有效降低其轉(zhuǎn)化為糖尿病的風(fēng)險，但不同的管理模式又有其各自特點及適宜人群（表3）。將現(xiàn)代管理理念應(yīng)用于管理模式中，充分調(diào)動個體與群體的積極性，通過評價不同個體的健康狀況并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，是有效降低慢性非傳染性疾病發(fā)生率的關(guān)鍵步驟。

表2 國內(nèi)糖尿病前期人群管理模式療效分析Table 2 Efficacy analysis of prediabetes management models in China

表3 國內(nèi)糖尿病前期人群管理模式對比Table 3 Comparison of prediabetes management models in China

4 小結(jié)與展望

4.1 糖尿病前期的規(guī)范化管理——前提條件 可采用當(dāng)前國際通用的慢性病管理模型——慢性病創(chuàng)新照護框架（ICCC）模型［41］，即以政府主導(dǎo)，上級衛(wèi)生機構(gòu)參與，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體，實現(xiàn)政府-社區(qū)-家庭一體化。政府層面建立良好的政策環(huán)境，建立完整的工作流程規(guī)范類文件，對社區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)的基本醫(yī)療設(shè)備及人才培養(yǎng)加以投入支持，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療團隊的優(yōu)勢，同時加強督導(dǎo)與綜合管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對團隊醫(yī)生、護士及相關(guān)專業(yè)人員進行糖尿病前期相關(guān)知識培訓(xùn)，社區(qū)在管理過程中的模式可據(jù)實際情況采用文中列舉的管理模式。

4.2 糖尿病前期的管理核心——自我管理 慢性病管理依賴于自我管理。社區(qū)醫(yī)生團隊采用社區(qū)管理綜合干預(yù)模式，通過健康知識教育講座、定期隨訪、健康體檢、個性化指導(dǎo)，幫助患者樹立健康理念，提高患者依存性與自我監(jiān)測能力，改變生活方式，減緩疾病發(fā)生發(fā)展的進程。

4.3 糖尿病前期的管理支持——大數(shù)據(jù)智能信息平臺 健康管理進入大數(shù)據(jù)時代，應(yīng)用于健康干預(yù)、線上問診、風(fēng)險識別、慢性病管理中，具有精細化、周期全、覆蓋廣、反饋快等特點。醫(yī)療系統(tǒng)與健康監(jiān)測一體，將患者信息與各項檢查數(shù)據(jù)上傳至社區(qū)醫(yī)療信息平臺，社區(qū)醫(yī)療團隊建立健康檔案，隨時動態(tài)監(jiān)測并提供個性化指導(dǎo)。智慧醫(yī)療“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，實現(xiàn)醫(yī)院-健康管理公司-患者-衛(wèi)生服務(wù)中心的串聯(lián)。

4.4 糖尿病前期的未來健康管理——健康管理師的參與 我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)已成為我國管理慢性病發(fā)展的第一關(guān)口，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中主要依賴于全科醫(yī)生團隊和社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員，醫(yī)生團隊更側(cè)重疾病診斷與治療，相關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員真正參與指導(dǎo)健康管理的專業(yè)性又受限，在診療與預(yù)防中的連接不能有效融合。健康管理師的加入，可以一部分緩解社區(qū)醫(yī)生團隊的壓力，在管理中起著協(xié)調(diào)、組織、實施的功能，在糖尿病前期患者的日常管理中依據(jù)數(shù)字化平臺和信息系統(tǒng)的監(jiān)測數(shù)據(jù)信息，可提供更專業(yè)性和針對性的健康管理指導(dǎo)，未來更多健康管理師的加入是糖尿病前期人群的福音。

作者貢獻：李茜茜負責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、文獻/資料整理、論文撰寫；郭清負責(zé)文章的可行性分析；邊森森負責(zé)文獻/資料收集。

本文無利益沖突。