代莉莉，段艷芹*，張梅，陳娟，孫玉玲，李卓然，賀思芳

隨著我國人口的快速老齡化，健康養(yǎng)老漸漸成為老年人的首要服務(wù)需求?；悸圆〉睦夏耆?，特別是失能或半失能的老年人其護(hù)理服務(wù)需求明顯高于全體人群平均水平，對專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)呈現(xiàn)龐大而剛性的需求［1］。目前，國內(nèi)相關(guān)研究在老年人護(hù)理服務(wù)需求項目內(nèi)容方面廣泛缺乏醫(yī)療內(nèi)涵上的針對性，與民政部門的養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容有交叉重疊，造成普通養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵不清晰、服務(wù)需求結(jié)構(gòu)劃分不明確。另外，由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，政府對居家護(hù)理服務(wù)投入存在較大差異，老年人對醫(yī)療類服務(wù)需求的依賴性、期待性和獲得感存在差別。為了提高供給體系質(zhì)量和效率，使供給體系更適應(yīng)需求結(jié)構(gòu)的變化，需要準(zhǔn)確識別不同地區(qū)老年人對居家護(hù)理服務(wù)的需求差異，精準(zhǔn)發(fā)力，逐步滿足老年人多樣化、差異化醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求［2-3］，這也是釋放政策效應(yīng)的最佳手段。本研究運(yùn)用Kano模型，從正反兩方面對具備與不具備某項服務(wù)項目進(jìn)行需求調(diào)查，對淮北地區(qū)老年人各項居家護(hù)理服務(wù)重要性進(jìn)行需求層次劃分及需求結(jié)構(gòu)特點分析，以期為保障淮北地區(qū)居家護(hù)理服務(wù)的精準(zhǔn)供給提供證據(jù)支持。

1 對象與方法

1.2 Kano模型應(yīng)用 Kano模型是日本質(zhì)量管理大師狩野紀(jì)昭（Kano Noriaki）博士提出的基于魅力質(zhì)量理論的測量產(chǎn)品/服務(wù)質(zhì)量與顧客滿意度的工具。主要用于收集服務(wù)對象對提供或不提供某一項服務(wù)時的態(tài)度，根據(jù)產(chǎn)品/服務(wù)的提供與服務(wù)對象的主觀感受確定相應(yīng)的要素層次劃分。Kano模型將產(chǎn)品/服務(wù)的質(zhì)量屬性分為6類。（1）必備屬性M（Must-be Quality）：提供此功能，用戶滿意度不會提升；不提供此功能，用戶滿意度會大幅降低。（2）期望屬性O(shè)（One-dimensional Quality）：提供此功能，用戶滿意度會提升；不提供此功能，用戶滿意度就會降低。（3）魅力屬性A（Attractive Quality）：不提供此功能，用戶滿意度不會降低；但若提供，用戶滿意度和忠誠度會有很大提升。（4）無差異屬性I（Indifferent Quality）：無論提供或不提供這些功能，用戶滿意度都不會有改變。（5）反向?qū)傩訰（Reverse Quality）：用戶無此需求，甚至對該需求反感。（6）問題屬性Q（Question Quality）：被調(diào)查者的回答自行矛盾［5-8］。

1.2.1 Kano模型需求分類 調(diào)查選項問題正向負(fù)向兩個一組，針對每一項需求的配對問題，每個被訪者可以得到5×5種可能的回答組合，對每種回答組合，按Kano模型需求分類表確定其符合的屬性類別，見表1。

表1 Kano模型需求屬性分類表Table 1 Attributes for healthcare services classified by the Kano model

1.2.2 Better-Worse系數(shù)分析 Better-Worse系數(shù)是指某項服務(wù)提供與否可以提高滿意度或者降低不滿意的程度，Better值越高，代表該條目越有吸引力［5，9-11］。計算方法：Better=（A+O）/（A+O+M+I）；Worse=（O+M）/（A+O+M+I）［9-10］?；贐etter-Worse系數(shù)計算結(jié)果，繪制21項服務(wù)項目的Better值、Worse值變化趨勢圖；以Better值作為橫軸，Worse值作為縱軸，以其平均值相交點作為原點［8］，使用Excel 2007軟件繪制需求屬性象限圖：第一象限Better>0.5，Worse>0.5，屬于期望屬性；第二象限Better<0.5，Worse>0.5，屬于必備屬性；第三象限Better<0.5，Worse<0.5，屬于無差異屬性；第四象限Better>0.5，Worse<0.5，屬于魅力屬性。該系數(shù)計算結(jié)果使Kano模型從定性分析跨越到定量分析，提供更客觀的顧客需求分類和需求優(yōu)先順序。

1.3 調(diào)查工具 自行設(shè)計老年居家護(hù)理需求調(diào)查問卷。問卷包括三部分：老年人基本情況、居家護(hù)理服務(wù)需求調(diào)查問卷、Barthel指數(shù)評定量表。

1.3.1 基本情況 包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、收入情況、子女?dāng)?shù)量、是否有慢性病等。

1.3.2 居家護(hù)理服務(wù)需求調(diào)查問卷 在國家有關(guān)衛(wèi)生政策性文件［1，12-13］基礎(chǔ)上，以“老年人+居家護(hù)理服務(wù)需求”為關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，篩選居家護(hù)理服務(wù)主題詞，進(jìn)行歸納整理分類，初步形成調(diào)查問卷，包含健康管理服務(wù)、健康指導(dǎo)服務(wù)、特殊醫(yī)療服務(wù)、輔助醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療信息服務(wù)5個類別32個調(diào)查項目［14-25］。2020年6—8月通過滾雪球和目的抽樣法對一般老年人、獨居、高齡、失能等各類老年人及其主要照顧者進(jìn)行質(zhì)性訪談，了解老年人及照顧者對居家護(hù)理服務(wù)的需求情況，以此對調(diào)查問卷中服務(wù)分類及服務(wù)項目進(jìn)行補(bǔ)充和優(yōu)化調(diào)整，刪除針對性不強(qiáng)或重復(fù)性的項目，保留5個類別21個調(diào)查項目。根據(jù)Kano模型問題設(shè)置方式，每個調(diào)查項目都由正向和負(fù)向兩個問題構(gòu)成［5，9］，分別用于詢問具備/不具備某項醫(yī)療護(hù)理服務(wù)時老年人的真實感受，根據(jù)Likert計分的方式分為5個不同的滿意程度，分別是“不滿意”“可以忍受”“無所謂”“理應(yīng)如此”“很滿意”。

1.3.3 Barthel指數(shù)評定量表 采用Barthel指數(shù)評定量表對日常生活活動，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個項目進(jìn)行評定，各項評分相加得出總分。根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級?？偡帧?0分，重度依賴，全部需要他人照護(hù)；總分41～60分，中度依賴，大部分需要他人照護(hù)；總分61～99分，輕度依賴，少部分需要他人照護(hù)；總分100分，無須依賴，無須他人照護(hù)［26］。

1.4 調(diào)查方法 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，調(diào)查不涉及隱私內(nèi)容，不進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)，尊重老年人真實想法，符合倫理要求。對所有調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，確認(rèn)每位調(diào)查員對每項醫(yī)療護(hù)理服務(wù)功能內(nèi)涵的解釋達(dá)到統(tǒng)一，能清晰描述該服務(wù)項目，確保老年人理解。由于老年人對“很滿意”“理應(yīng)如此”“無所謂”“可以忍受”“不滿意”的理解不盡相同，填寫調(diào)查問卷前由調(diào)查員給予統(tǒng)一解釋說明，調(diào)查對象自行填寫。無法自行填寫的調(diào)查對象，由調(diào)查員口述問卷內(nèi)容，調(diào)查對象回答，調(diào)查員代其填寫。問卷在0.5 h內(nèi)完成后收回。對調(diào)查問卷所有數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，剔除有明顯錯誤的問卷。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況 參與調(diào)查的1 924例老年人中，1 043例（54.21%）為女性，平均年齡（71.9±8.4）歲，僅457例（23.75%）為高中及以上學(xué)歷，1 556例（80.87%）已婚，1 669例（86.75%）有2個及以上子女，僅15例（0.78%）無醫(yī)療保險，其他基本情況見表2。

表2 被調(diào)查的1 924例淮北地區(qū)老年人基本情況Table 2 Demographic characteristics of community-dwelling elderly surveyees in Huaibei region

2.2 居家護(hù)理服務(wù)項目需求屬性分類 根據(jù)Kano模型按照屬性對居家護(hù)理服務(wù)需求類別及項目進(jìn)行分類，其中魅力屬性15條，無差異因素6條，見表3。

表3 基于Kano模型的1 924例老年人居家護(hù)理服務(wù)需求結(jié)構(gòu)屬性分類Table 3 Classification of attributes for home care services of 1 924 elderly based on Kano model

2.3 居家護(hù)理服務(wù)需求Better-Worse系數(shù) 定期體檢服務(wù)項目的Better值最高，顯示出老年人對此項服務(wù)的期待性最高；突發(fā)疾病救治服務(wù)項目的Worse值最高，顯示出此項服務(wù)重要性最高，同時具有較高的依賴性，見圖1。

圖1 老年人居家護(hù)理服務(wù)需求Better-Worse值比較Figure 1 Comparison of the Better-Worse value of home care services demanded by community-dwelling elderly people in Huaibei region

2.4 居家護(hù)理服務(wù)需求屬性分布 21項醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項目在圖中的位置集中在魅力屬性象限和無差異屬性象限。生理指標(biāo)檢測服務(wù)、定期體檢服務(wù)、專家義診服務(wù)、家庭訪視服務(wù)、健康檔案服務(wù)、健康咨詢服務(wù)、預(yù)防知識服務(wù)、用藥指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、知識講座、上門看病、突發(fā)疾病救治、臥床護(hù)理服務(wù)、協(xié)助就醫(yī)、配送藥服務(wù)15項服務(wù)在魅力屬性象限，屬于魅力需求，提供這方面服務(wù)，老年人的滿意度會大幅提升，不提供這方面服務(wù)，老年人的滿意度不會降低。臨終關(guān)懷服務(wù)、心理咨詢服務(wù)、租賃服務(wù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保險服務(wù)、政策宣傳服務(wù)6項服務(wù)在無差異屬性象限，屬于無差異需求，說明不管提供這些服務(wù)與否，對老年人來說是無所謂的，見圖2。

圖2 老年人居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求屬性分布Figure 2 Distribution of attributes of home care services demanded by community-dwelling elderly people in Huaibei region

3 討論

3.1 淮北地區(qū)老年人居家護(hù)理服務(wù)整體需求較低 對1 924例老年人居家護(hù)理服務(wù)需求調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其對居家護(hù)理服務(wù)整體需求偏低。老年人對居家護(hù)理服務(wù)的需求停留在魅力需求和無差異需求層次，未產(chǎn)生醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的必備需求和期待性需求，可能是因為本地區(qū)老年人對服務(wù)的認(rèn)知與體驗不足，導(dǎo)致醫(yī)療護(hù)理需求難以釋放，現(xiàn)階段尚未對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)形成依賴，另一方面也反映了本地區(qū)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的供給不足。另外，自理能力是老年人居家養(yǎng)老服務(wù)需求較為重要的影響類別［11］，本研究中84.31%的老年人處在生活完全自理狀態(tài)，老年人在自我或家庭滿足能力較高的情況下，難以產(chǎn)生外部服務(wù)的需求動機(jī)或服務(wù)認(rèn)知。86.75%的老年人有2個及以上的子女，有兒子或者女兒均會影響醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的需求［27-28］，“養(yǎng)兒防老”的固有觀念、2個及以上子女的家庭狀態(tài)都使其對外源性的需求相對較少。本調(diào)查結(jié)果顯示省市級醫(yī)院是老年人較為普遍選擇的就醫(yī)地點，小城市就醫(yī)環(huán)境的寬松、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性、醫(yī)保的全覆蓋等都使老年人對居家護(hù)理服務(wù)的依賴性未得以顯現(xiàn)。

3.2 基于Kano模型的老年人醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求結(jié)構(gòu)分析 目前，我國衛(wèi)生健康政策導(dǎo)向是增加老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)供給［3］。本研究顯示，在老年人醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求整體結(jié)構(gòu)劃分上，其對外部提供的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求大多處在魅力屬性方面，即當(dāng)該屬性滿足時會給用戶帶來極大滿意，甚至意想不到的驚喜，而當(dāng)該屬性不滿足時也并不會引起用戶的不滿意。相對必備屬性和期望屬性，魅力屬性是關(guān)鍵的部分，也是提高用戶滿意度和忠誠度的屬性［8，11］。本調(diào)查中生理指標(biāo)檢測服務(wù)、定期體檢服務(wù)、專家義診服務(wù)、家庭訪視服務(wù)等15項服務(wù)的提供將會使得老年人對居家護(hù)理服務(wù)滿意度得以較大程度的提升，但服務(wù)的缺失卻不會對滿意度造成影響。當(dāng)能夠提供高質(zhì)量的居家護(hù)理服務(wù)時，客戶傾向于將項目歸為必備屬性，因為客戶通常將這些項目視為理所當(dāng)然。相比之下，目前未能提供或者提供不充分的項目則被歸類為魅力層次［11］。本研究結(jié)果也顯示，定期體檢服務(wù)屬于魅力需求層次，老年人對此項服務(wù)的期待性最高，但在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，社區(qū)對轄區(qū)內(nèi)的老年人能夠提供此項服務(wù)，但老年人定期體檢的依從性不高，反映了本地區(qū)老年人的健康素養(yǎng)仍需提高，也可能存在老年人對此項服務(wù)的認(rèn)知差異。另外，這一現(xiàn)象也間接反映出預(yù)防為主的健康理念未得到普及，提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)健康知識宣傳和社區(qū)衛(wèi)生政策宣傳，提高早檢查、早發(fā)現(xiàn)的疾病預(yù)防意識。突發(fā)疾病救治雖然屬于魅力屬性，但處于反向滿意度最高的位置，可能隨著年齡的增長、老年人患慢性病的種類增加、生活自理能力的下降，使老年人更加關(guān)注突發(fā)疾病時是否能獲得有效救治，對此項服務(wù)有著較高的依賴性。

本研究中，特殊醫(yī)療服務(wù)類別中的臨終關(guān)懷服務(wù)、心理咨詢服務(wù)，輔助醫(yī)療服務(wù)類別中的租賃服務(wù)和遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療保險服務(wù)類別中的醫(yī)療信息服務(wù)、政策宣傳服務(wù)這6個條目均處于無差異需求層次，這與侯冰［17］的調(diào)查結(jié)果一致。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)老年人對這些服務(wù)較陌生，且是否提供不會對老年人生活造成很大影響，老年人目前不會產(chǎn)生服務(wù)依賴。

從整體需求結(jié)構(gòu)來看，各項服務(wù)的Better值均大于Worse值，說明整體需求仍呈現(xiàn)期待性傾向，目前應(yīng)該把滿足重點放在魅力屬性需求。另外，也需增強(qiáng)老年人對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的體驗與認(rèn)知。

3.3 研究的局限性與展望 本研究是對整個老年人群體對居家護(hù)理服務(wù)需求進(jìn)行的結(jié)構(gòu)分析，研究對象中失能、半失能老年人占比較低，研究結(jié)果不能準(zhǔn)確反映此特定群體老年人對居家護(hù)理服務(wù)的依賴性，可能會低估其對居家護(hù)理服務(wù)的需求，不利于對特定群體老年人服務(wù)需求識別。研究不同老年群體（如年齡、日常生活活動能力分級、居住狀況等）的需求層次及其差異，給予個性化、針對性的需求滿足對策，將提升本研究的實踐價值；同時，深入分析地區(qū)因素的影響作用，也將有利于精準(zhǔn)識別本地區(qū)老年人服務(wù)需求，也是下一步研究的方向。

綜上，隨著我國醫(yī)保政策的全覆蓋，醫(yī)療保障水平的提高，更多的老年人傾向于居家養(yǎng)老。我國人口老齡化趨勢也將帶來更高的居家護(hù)理服務(wù)需求，雖然本研究結(jié)果顯示淮北地區(qū)老年人對居家護(hù)理服務(wù)需求尚未呈現(xiàn)依賴性，但已顯示出需求的差異。因此，準(zhǔn)確識別老年人對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項目的需求層次，提供相應(yīng)政策支持及服務(wù)策略，進(jìn)而為不同需求的老年人提供精準(zhǔn)服務(wù)，從政策的制定到服務(wù)的落實，都需要及早謀劃與部署。

作者貢獻(xiàn)：代莉莉負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析、論文撰寫，并對文章整體負(fù)責(zé)；段艷芹負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋；陳娟、孫玉玲、李卓然、賀思芳負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；張梅負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。