張璟瑜，劉利霞，王小剛*，葉靜雪，廖曉陽，譚雪，代曉怡

2019年國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)的《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于做好2019年家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知》（國衛(wèi)辦基層函〔2019〕388號）明確提出，要完善簽約服務考核評價機制，將簽約服務納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合考核。當前我國家庭醫(yī)生簽約服務主要通過團隊的方式開展［1］，績效考核已成為家庭醫(yī)生簽約服務的重要內(nèi)容［2］。雖然截至2017年底，全國95%的城市開展了家庭醫(yī)生簽約服務，基本實現(xiàn)了家庭醫(yī)生簽約服務的全覆蓋［3］，但基層醫(yī)務人員績效考核和收入分配滿意度低、工作積極性不高等問題，已成為當前阻礙我國家庭醫(yī)生簽約服務發(fā)展的關鍵［4-6］。如何建立起一套科學、合理、有效的家庭醫(yī)生簽約服務績效考核指標體系，提高基層醫(yī)務人員工作滿意度和積極性尤為迫切。既往研究發(fā)現(xiàn)，與個人家庭醫(yī)生簽約服務績效考核方案相比，以團隊為單位的簽約服務績效考核方案能更好地提高基層醫(yī)療工作者的工作積極性［7-8］；尤其基于家庭醫(yī)生團隊進行績效考核，讓團隊長擁有團隊績效的二次分配權，使得團隊成為一個利益共同體，在一定程度上提高了社區(qū)醫(yī)務人員參與團隊服務的積極性和主動性［9-10］。成都市武侯區(qū)自2014年開始“基層醫(yī)療轉(zhuǎn)型”，開展以人為中心主動化健康管理服務模式（PCAC）的家庭醫(yī)生簽約服務，嘗試以家庭醫(yī)生團隊為單位進行家庭醫(yī)生簽約服務績效考核和分配，同時團隊長將團隊績效進行二次分配。但由于目前我國在家庭醫(yī)生團隊層面上對簽約服務團隊內(nèi)部績效考核的研究較少，大多數(shù)團隊長缺少科學、合理、有效、便于操作的團隊內(nèi)部績效考核方案，團隊內(nèi)部再次出現(xiàn)“吃大鍋飯”“平均分配”的現(xiàn)象，未能充分調(diào)動基層醫(yī)務人員的積極性。從國外關于醫(yī)療服務質(zhì)量的評定相關指標的建立方法來看，通常質(zhì)量指標主要從醫(yī)療服務的“結(jié)構-過程-結(jié)果”三個方面來考量［11-13］，由于在上一級績效考核指標中已經(jīng)對全科團隊醫(yī)療服務的“結(jié)果”進行了評價，而本指標體系的建立主要為針對最底層全科醫(yī)生團隊內(nèi)部成員工作具體執(zhí)行進行評估，僅對臨床服務實踐的“結(jié)構-過程”兩個方面進行指標體系的構建。基于此，本研究在國內(nèi)外文獻回顧的基礎上，通過開展兩輪德爾菲專家咨詢，初步構建家庭醫(yī)生簽約服務團隊內(nèi)部績效分配指標體系，旨在為家庭醫(yī)生團隊內(nèi)部工作量化考核提供科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 成立課題核心小組 2019年7—12月成立課題核心小組，課題小組成員共計8名，小組成員為長期從事基層醫(yī)療衛(wèi)生管理者、一線的家庭醫(yī)生團隊成員、四川大學華西醫(yī)院全科醫(yī)學專家；其中高級職稱3名、中級職稱4名。其主要任務包括初步擬定家庭醫(yī)生簽約服務團隊內(nèi)部績效考核指標體系，遴選咨詢專家，設計專家咨詢表，組織專家咨詢活動，并對專家咨詢結(jié)果進行討論。

1.2 選擇咨詢專家 選擇本區(qū)6個社區(qū)衛(wèi)生服務中心中的12個家庭醫(yī)生團隊及其團隊成員，并且團隊長為臨床全科醫(yī)生、中級或以上職稱、團隊工作年限為2年或以上者，團隊成員職稱及專業(yè)不限、團隊工作年限為2年或以上者。

1.3 初步擬定家庭醫(yī)生簽約服務團隊內(nèi)部績效考核指標體系在廣泛查閱相關政策、文獻及前期研究［14］的基礎上，結(jié)合本課題的研究目的，初步建立團隊內(nèi)部績效考核評估指標體系，并制定第一輪專家咨詢表：（1）專家基本情況，包括性別、年齡、學歷、專業(yè)、職稱、目前工作單位、工作年限、職務、對社區(qū)衛(wèi)生服務工作的熟悉程度等；（2）家庭醫(yī)生簽約服務團隊內(nèi)部績效考核評估指標體系初始版，包括4個一級指標、13個二級指標、42個三級指標，共59項，且設計為開放式，專家可對指標補充和修改。

1.4 開展專家咨詢活動 本研究根據(jù)德爾菲法的具體流程于2019年12月—2020年2月完成第一輪專家咨詢，通過電子郵件和微信向參與的專家提供研究背景、目的、方法、專家咨詢表及初步擬定的家庭醫(yī)生簽約服務團隊內(nèi)部績效考核評估指標說明。在郵件和微信中向所有咨詢專家詳細介紹分級和評分說明，包括如何對各項指標的重要性、可操作性、熟悉程度及判斷依據(jù)進行分級和評分，并重點強調(diào)咨詢表回收最后時限。本研究收到各專家咨詢意見后，對評價指標進行統(tǒng)計分析，隨后課題核心小組成員進行小組討論，根據(jù)專家咨詢意見修改部分指標，最終形成第二輪專家咨詢表。在開始第二輪專家咨詢時，本研究向參與咨詢的專家提供了第一輪專家咨詢結(jié)果，供其參考。第二輪專家咨詢結(jié)束后，整理咨詢結(jié)果，再次進行數(shù)據(jù)匯總和分析，兩次專家意見基本一致且相對可靠，最終構建家庭醫(yī)生簽約服務團隊內(nèi)部績效考核評估指標體系。

1.5 評分標準 本研究對專家咨詢表中各級指標的重要性進行分級和評分，其中，重要性采用五分法，即很重要（10分）、比較重要（8分）、一般重要（6分）、不重要（4分）、很不重要（2分）；可操作性采用 六分法，即很好（10分）、好（8分）、比較好（6分）、一般（4分）、不重要（2分）、很不重要（0分）；熟悉程度分為 6 個等級，即很熟悉、熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉、很不熟悉，量化值分別為 0.9、0.7、0.5、0.3、0.1、0。專家的判斷依據(jù)見表1。

表1 判斷依據(jù)的等級化量表Table 1 Quantized values of the bases for experts to assess the values of the questions

1.6 評價指標

1.6.1 專家積極程度 主要由咨詢問卷的回收率表示，即回收咨詢問卷數(shù)/發(fā)送咨詢問卷數(shù)×100%。數(shù)值越大，專家積極程度越高，對本研究越關注。

1.6.2 專家權威程度 專家權威程度為判斷系數(shù)和熟悉程度系數(shù)的均值，計算公式為：Cr=（Ca+Cs）/2，Cr表示專家權威程度，Ca表示判斷系數(shù)，Cs表示熟悉程度。一般認為，Cr數(shù)值越大表明專家對咨詢內(nèi)容的權威程度越高。專家權威系數(shù)≥0.70可以接受，若>0.8則表明專家的權威程度較高，對內(nèi)容的選擇有較大的把握性。

1.6.4 指標篩選界值表 本研究采用界值法進行指標篩選，主要根據(jù)各指標重要性評分計算滿分比界值和變異系數(shù)界值，其中滿分比界值=指標重要性評分滿分比均數(shù)-滿分比標準差，變異系數(shù)界值=指標重要性評分變異系數(shù)均數(shù)+變異系數(shù)標準差。根據(jù)各級指標滿分比界值和變異系數(shù)界值，將重要性評分滿分比均數(shù)>滿分比界值，且變異系數(shù)<變異系數(shù)界值的指標均納入指標體系。同時進一步參考專家意見，進行小組討論，完成條目篩選。

2 結(jié)果

2.1 專家情況

2.1.1 專家基本情況 第一輪咨詢共有35名家庭醫(yī)生團隊專家參與咨詢，第二輪咨詢專家為第一輪咨詢35名專家中的25名（其中10名因個人原因完成第一輪專家咨詢后退出研究），兩輪咨詢專家基本情況見表2。

表2 參與咨詢的專家基本情況〔n（%）〕Table 2 Sociodemographic data of the experts involved in the consultation

2.1.2 專家積極程度 第一輪發(fā)放問卷35份，回收有效問卷35份，問卷有效回收率為100.0%；第二輪發(fā)放問卷25份，回收有效問卷25份，問卷有效回收率為100.0%。

2.1.3 專家權威程度 兩輪專家咨詢的熟悉程度分別為（0.71±0.05）和（0.74±0.13），判斷依據(jù)分別為（0.79±0.12）和（0.88±0.10），權威系數(shù)分別為（0.87±0.09）和（0.81±0.10）。2.1.4 專家意見協(xié)調(diào)程度 第一輪專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.177（P<0.001），表明專家之間分歧較大，協(xié)調(diào)程度差。第二輪專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.215（P<0.001），協(xié)調(diào)程度較第一輪改善。由于咨詢條目較多，參與咨詢專家人數(shù)多且來自不同機構，可能會造成協(xié)調(diào)系數(shù)不高。結(jié)合既往研究［2］，并且對不同機構專家咨詢內(nèi)部討論，同一機構專家結(jié)果趨于一致，所以通過所有專家討論，結(jié)束專家咨詢，見表3。

表3 專家意見的協(xié)調(diào)程度Table 3 The Kendall's W results of the first and second rounds of Delphi expert consultation

2.2 專家咨詢結(jié)果

2.2.1 第一輪專家咨詢結(jié)果 本研究基于以下原則篩選指標：（1）指標重要性賦值均值≥7.0分；（2）指標可操作性賦值均值≥6.0分；（3）變異系數(shù)≤0.30；（4）滿分比≤20%。如果指標同時不符合以上4條中的2條或以上，則刪除；若指標不符合以上1條，專家討論后決定指標是否修改。第一輪專家咨詢各指標的重要性滿分比為0～87.2%，重要性均值為5.53～9.82分，重要性變異系數(shù)為0.08～0.33；可操作性滿分比為26%～74%，可操作性均值為4.20～9.63分，可操作性變異系數(shù)為0.12～0.27。根據(jù)指標篩選原則結(jié)合專家意見及討論，刪除指標共12個，包括1個一級指標“1.團隊管理”，以及該一級指標下的3個二級指標“1.1團隊制度管理”“1.2團隊人員管理”“1.3團隊工作管理”和8個三級指標“1.1.1明確的團隊管理制度、方案及記錄”“1.1.2明確的團隊角色、分工及流程”“1.1.3團隊服務內(nèi)容及聯(lián)系方式公示”“1.2.1團隊成員學歷、職稱管理”“1.2.2團隊成員崗位培訓合格證管理”“1.3.1組織”“1.3.2參加”“1.3.3記錄”。

2.2.2 第二輪專家咨詢結(jié)果 第二輪專家咨詢各指標的滿分比為18.7%～91.3%，重要性均值為6.34～9.83分，重要性變異系數(shù)為0.08～0.30；可操作性均值為7.57～9.30分，可操作性變異系數(shù)為0.10～0.29。根據(jù)指標篩選原則結(jié)合專家意見及討論，對指標進行以下修改：結(jié)合專家意見，刪除“1.4.3醫(yī)療處理”；“1.3.3總結(jié)”修改表述為“1.3.3醫(yī)療總結(jié)”；“1.5.2評估”修改表述為“1.5.2實施”。

2.2.3 指標體系及權重

2.2.3.1 指標體系 本研究通過兩輪專家咨詢，最終確定了家庭醫(yī)生簽約服務團隊內(nèi)部考核指標體系，共3個一級指標、10個二級指標、23個三級指標，見表4。

2.2.3.2 權重結(jié)果 一級指標面對面服務、非面對面服務、面對面/非面對面服務的權重分別為0.400 0、0.100 0、0.500 0。二級指標中，權重排名前3位分別是隨訪（0.500 0）、簽約建檔（0.084 0）、協(xié)同管理（0.080 0）；排名后3位分別為質(zhì)量管理（0.010 0）、預約（0.040 0）、疫苗（0.044 0）。三級指標中，權重排名前3位的是隨訪中的評估（0.488 3）、簽約建檔中的記錄/評估（0.082 4）、數(shù)量管理中的評估（0.045 5）；排名后3位分別為質(zhì)量管理中的通知（0.000 3）、預約中的通知（0.000 8）、數(shù)量管理中的通知（0.007 1），見表4。

表4 家庭醫(yī)生簽約服務團隊內(nèi)部評價指標體系權重Table 4 Weights of the dimensions，indices and subindices of the Family Doctor Team Members' Performance Evaluation System by the Team Leader

3 討論

3.1 構建家庭醫(yī)生簽約服務團隊內(nèi)部績效考核評估指標體系的意義 隨著家庭醫(yī)生簽約服務的全覆蓋，基層醫(yī)務人員薪酬待遇滿意度低、工作積極性不高等簽約服務激勵問題普遍存在［11］?？冃Э己思仁羌彝メt(yī)生簽約服務的重要內(nèi)容，也是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理的重要工具。當前諸多文獻已經(jīng)證實以家庭醫(yī)生團隊為單位的績效考核方案能更好地提高基層醫(yī)務人員的工作積極性，尤其將團隊績效的二次分配權交給團隊長，在一定程度上提高了社區(qū)醫(yī)務人員參與團隊服務的積極性和主動性［8-10］。歐偉麟等［2］進一步通過文獻回顧和德爾菲專家咨詢法，以“結(jié)構-過程-結(jié)果”框架為基礎，構建了由3個一級指標、16個二級指標、46個三級指標及其權重構成的廣東省全科團隊家庭醫(yī)生式簽約服務績效考核指標體系。然而關于團隊績效的二次分配，國內(nèi)只有肖俐等［9］對家庭醫(yī)生簽約服務團隊內(nèi)部績效展開了相關研究，目前大多數(shù)團隊長缺少合理、有效的團隊內(nèi)部績效分配方案，我國尚缺乏科學、嚴謹、全面而又便于操作的家庭醫(yī)生簽約服務團隊內(nèi)部績效考核評價體系［2］。此外，本研究根據(jù)文獻閱讀及《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于做好2019年家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知》（國衛(wèi)辦基層函〔2019〕388號）、《關于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務管理的指導意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕35號）、《四川省家庭醫(yī)生簽約服務規(guī)范（第一版）》（川衛(wèi)函〔2019〕97號）等最新政策文件，明確將簽約對象數(shù)量與構成、服務質(zhì)量、健康管理效果、居民滿意度等核心考核指標作為專家咨詢內(nèi)容，使指標體系具備良好的科學性、導向性及時效性。該家庭醫(yī)生簽約服務團隊內(nèi)部績效考核指標體系的應用將有利于客觀評估全科團隊內(nèi)部家庭醫(yī)生式簽約服務的效果，進一步提高家庭醫(yī)生團隊成員工作的積極性，有助于服務質(zhì)量的改善。

3.2 家庭醫(yī)生簽約服務團隊內(nèi)部績效考核評估指標體系的可靠性 德爾菲法也稱為專家咨詢法，是一種結(jié)構化的決策支持技術，目的是在信息收集過程中，通過多位專家的獨立的反復主觀判斷，獲得相對客觀的信息、意見和見解，被廣泛應用于多個領域各種評價指標體系的建立和具體指標的確定過程。而“結(jié)構-過程-結(jié)果”理論是20世紀60年代美國醫(yī)療質(zhì)量管理之父Donabedian提出，其認為結(jié)構、過程、結(jié)果三者相輔相成，在“以患者為中心”醫(yī)療服務中呈線性關系，健全結(jié)構可改善過程，從而帶來良好結(jié)果。在家庭醫(yī)生式簽約服務團隊內(nèi)部績效考核中，“結(jié)構”是指家庭醫(yī)生團隊內(nèi)部為開展家庭醫(yī)生式簽約服務而配備的人力資源情況、接受家庭醫(yī)生團隊內(nèi)部簽約服務的需方的數(shù)量等；“過程”是指家庭醫(yī)生團隊內(nèi)部為簽約居民提供了哪些服務及提供服務的質(zhì)量；“結(jié)果”是指由于家庭醫(yī)生簽約服務團隊的服務而產(chǎn)生健康狀況及就醫(yī)習慣的改變。本研究運用德爾菲法，通過兩輪專家咨詢，在文獻分析的基礎上以“結(jié)構-過程-結(jié)果”醫(yī)療質(zhì)量評估模式為框架構建了家庭醫(yī)生簽約服務團隊內(nèi)部績效考核指標體系。兩輪專家咨詢的回收率均為100.0%，說明專家對參與本研究的積極程度較高。同時，兩次專家權威系數(shù)Cr均≥0.70，表明專家的權威程度較高，意見可靠、值得信任。本研究經(jīng)過兩輪專家咨詢后，對最終形成的家庭醫(yī)生簽約服務團隊內(nèi)部績效考核體系各級指標進行變異系數(shù)分析，結(jié)果顯示團隊內(nèi)部一致性較好。指標體系的權重構成顯示團隊建設、簽約、預約、數(shù)量管理、評估權重系數(shù)較高，這與家庭醫(yī)生的具體實踐是一致的，較好地涵蓋了目前家庭醫(yī)生團隊工作的重點。

本研究也存在局限性。首先，兩輪咨詢專家協(xié)調(diào)系數(shù)W均不高，第二輪咨詢后協(xié)調(diào)系數(shù)由第一輪的0.177提升至0.215，說明專家對各指標的意見逐漸趨于一致，但低于文獻報道的0.50左右，原因可能與本研究評估指標條目較多、參與機構和專家數(shù)也較多有關，但是在與專家的討論中發(fā)現(xiàn)，同一機構內(nèi)部的專家意見非常一致，因此接受本結(jié)果。由于本研究主要關注的是整個臨床醫(yī)療服務中最直接參與服務提供的全科醫(yī)生團隊工作內(nèi)容，直接的醫(yī)療服務提供者的工作受到上層工作指標的指導及影響，本調(diào)查結(jié)果也從側(cè)面反映了上層指導工作的開展情況；全科醫(yī)生團隊在工作中不僅僅需要完成簽約服務，還需要完成基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生等各項工作，雖然在各級評價指標體系中能清晰地將其歸類，但是在全科醫(yī)生團隊的臨床實踐中，很難將其非常絕對、清晰、完全地進行分開、分類執(zhí)行完成。同時，武侯區(qū)開展全科轉(zhuǎn)型工作，致力于在全科臨床工作中將基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、慢性病管理一體化管理和執(zhí)行，優(yōu)化工作流程和分工，從而減少醫(yī)護工作量、提高臨床管理質(zhì)量。本研究雖然目的是研究“簽約服務”的評價指標體系構建，更多的是反映對所有工作的評價，因此出現(xiàn)了簽約服務中面對面/非面對面服務，即隨訪的權重較重的情況，因為在慢性病管理和公共衛(wèi)生中，隨訪都是醫(yī)護工作的重要組成部分。同時，本研究目前僅建立了家庭醫(yī)生團隊內(nèi)部績效考核指標體系，尚需在應用中明確這一體系的實用性、操作性及其效果。對指標權重的計算統(tǒng)計學方法有多種，本研究選擇了其中之一，不同的統(tǒng)計方法也可能會對權重結(jié)果產(chǎn)生影響，未來可以進一步應用不同統(tǒng)計方法計算權重。最后，家庭醫(yī)生簽約服務團隊內(nèi)部績效考核評價指標體系是動態(tài)的、開放的，要根據(jù)家庭醫(yī)生服務的推進和深化進程不斷修改完善，使其符合不斷變化的外部環(huán)境和實際情況。本研究下一步將在實際工作中觀察和評價本次研究構建的績效考核指標體系是否有效及其作用。

為了進一步構建家庭醫(yī)生簽約服務團隊內(nèi)部服務考核指標體系，在未來的研究中，將從上級指標體系開始，結(jié)合上級評價指標體系進行下級指標體系的構建與評價。同時，爭取通過團隊流程優(yōu)化等工作，結(jié)合信息化工具的使用，將團隊成員分工及評價做精細化的管理，進而促進評價體系的建立。

作者貢獻：劉利霞、王小剛負責研究的設計與實施、論文撰寫；張璟瑜、王小剛負責研究實施、評估、資料收集、統(tǒng)計學分析；張璟瑜、葉靜雪、廖曉陽負責質(zhì)量控制與審校；譚雪、代曉怡負責文件的發(fā)送和收集；張璟瑜對文章進行翻譯。

本文無利益沖突。