李翠剛，左安舉，李婷婷，郭媛，*

心臟康復(fù)的實踐已有二百多年歷史，但其在近半個多世紀才快速發(fā)展走向成熟［1］。2007年美國心肺康復(fù)協(xié)會/美國心臟協(xié)會（AACVPR/AHA）將心臟康復(fù)定義為綜合的、協(xié)調(diào)的長期計劃，內(nèi)容包括醫(yī)療評估、運動處方、糾正心血管疾病危險因素、教育、咨詢及行為干預(yù)等［2］。隨著對心臟康復(fù)機制及患者獲益方面研究的深入，心臟康復(fù)的研究熱度持續(xù)升高，歐洲心臟病學(xué)學(xué)會、AHA和美國心臟病學(xué)學(xué)會將心臟康復(fù)列為心血管疾病防治的Ⅰ級推薦［3-5］。心臟康復(fù)在減少患者醫(yī)療保健支出、延長患者壽命及改善生活質(zhì)量方面具有獨特優(yōu)勢，可有效減輕醫(yī)療負擔(dān)。加大對心臟康復(fù)的研究力度對推廣心臟康復(fù)有重要作用。我國由于人口老齡化及生活方式的改變，未來10年心血管疾病患病人數(shù)將快速增長［6］，但我國心臟康復(fù)研究起步較晚，因此了解國際心臟康復(fù)研究現(xiàn)狀及熱點，有助于為我國學(xué)者深入研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2020-08-01，以Web of Science數(shù)據(jù)庫核心合集作為數(shù)據(jù)檢索源，以（cardiac or heart）and rehab*為主題詞進行檢索。納入標準：（1）發(fā)表時間為2000—2020年；（2）文獻類型為Article。排除標準：（1）重復(fù)資料；（2）僅在正文中提到心臟康復(fù)，但未做為主題進行討論。共檢索相關(guān)文獻9 806篇，將檢索的文獻以全記錄與引用的參考文獻為記錄內(nèi)容導(dǎo)出為txt文件，最終共納入9 793篇文獻。文獻檢索流程見圖1。

圖1 檢索流程圖Figure 1 Document retrieval flow chart

1.2 研究工具 基于知識圖譜，運用VOSviewer 1.6.14和CiteSpace 5.6.R3可視化軟件對心臟康復(fù)研究領(lǐng)域知識脈絡(luò)進行分析與展示。CiteSpace軟件由美國雷德賽爾大學(xué)學(xué)者陳超美等開發(fā)，主要針對特定領(lǐng)域的文獻進行計量分析，探索知識演化的關(guān)鍵領(lǐng)域、路徑和焦點［7］。VOSviewer是由荷蘭雷登大學(xué)學(xué)者ECK等［8］開發(fā)，可用于幾乎所有常見文獻計量學(xué)研究，如共被引分析、共現(xiàn)詞分析和文獻耦合分析等，以元素之間距離及關(guān)聯(lián)強度反映其特性，并將其可視化展示。

1.3 研究方法 分析心臟康復(fù)研究發(fā)文量（運用Web of Science網(wǎng)頁自帶計量可視化工具分析）、研究國家分布及協(xié)作（運用CiteSpace閾值選擇、剪枝選擇功能進行分析）、科研機構(gòu)分布情況及協(xié)作網(wǎng)絡(luò)（運用CiteSpace、VOSviewer分析），并重點對共現(xiàn)詞聚類分析（運用VOSviewer軟件對共現(xiàn)詞之間的關(guān)聯(lián)強度進行分析、聚類，并參考節(jié)點間連線數(shù)量綜合分析，揭示目前研究熱點方向）。

2 結(jié)果

2.1 文獻數(shù)量的年度分布 截至2020-08-01，在Web of Science數(shù)據(jù)庫核心合集共納入心臟康復(fù)相關(guān)文獻9 793篇。從發(fā)文數(shù)量來看，總體呈增長趨勢，見圖2，2015年之前，發(fā)文數(shù)量增長緩慢，隨著各國相繼將心臟康復(fù)列為心血管疾病防治的Ⅰ級推薦［3-5］，心臟康復(fù)領(lǐng)域關(guān)注度逐年增加，2015年后發(fā)文數(shù)量快速增長，2015—2019年發(fā)文量均超過700篇，年均增長53.8篇。

圖2 檢索文獻時間數(shù)量分布Figure 2 Published year and quantity distribution map of literature

2.2 主要發(fā)文國家及組織機構(gòu) 以美國為代表的歐美發(fā)達國家在心臟康復(fù)研究領(lǐng)域發(fā)文數(shù)量多、中心性強，且國家之間的合作較多，見圖3。超過7 000個科研機構(gòu)參與心臟康復(fù)的研究，見圖4。發(fā)文數(shù)量排名前10位的機構(gòu)（表1）長期從事心臟康復(fù)方面研究，國際影響力大，但多以區(qū)域內(nèi)機構(gòu)間協(xié)作為主，國際間合作較少。我國科研機構(gòu)中香港中文大學(xué)、香港大學(xué)、香港理工大學(xué)發(fā)文數(shù)量較多，機構(gòu)間協(xié)作緊密且與國際科研機構(gòu)間合作較多，中國大陸地區(qū)科研機構(gòu)僅北京大學(xué)、同濟大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)等少數(shù)科研機構(gòu)與國外科研機構(gòu)存在合作，見圖5。

表1 心臟康復(fù)研究發(fā)文數(shù)量前10位的機構(gòu)Table 1 The top ten institutions based on the number of published articles

圖3 心臟康復(fù)研究主要國家中心性及協(xié)作網(wǎng)絡(luò)Figure 3 Centrality and collaborative networks of major nations for cardiac rehabilitation research

圖4 心臟康復(fù)主要研究機構(gòu)中心性及協(xié)作網(wǎng)絡(luò)Figure 4 Centrality and collaborative network of major research institutions in cardiac rehabilitation

圖5 中國主要科研機構(gòu)發(fā)文量及協(xié)作網(wǎng)絡(luò)Figure 5 Publication volume and collaboration network of major institutions in China

2.3 國際研究熱點 運用VOSviewer 1.6.14軟件，分析類型選擇共現(xiàn)關(guān)鍵詞，設(shè)置最小出現(xiàn)頻率為5次，通過共現(xiàn)詞間關(guān)聯(lián)強度的算法，最終選擇排名前1 000位的共現(xiàn)詞進行聚類分析。共現(xiàn)關(guān)鍵詞共7個聚類、996個節(jié)點，總連接數(shù)為88 323，總關(guān)聯(lián)強度為256 131。通過對聚類中關(guān)鍵詞進行語義分析發(fā)現(xiàn)，心臟康復(fù)的研究大致可以分為4個集群，每個集群中的關(guān)鍵詞之間有更大的關(guān)聯(lián)性，代表的研究主題反映了目前研究的熱點，見表2。集群1（圖6左側(cè)區(qū)域）共現(xiàn)關(guān)鍵詞為運動能力、心力衰竭、運動訓(xùn)練、訓(xùn)練強度等，主要研究集中在運動訓(xùn)練模式的探索；集群2（圖6上部區(qū)域）共現(xiàn)關(guān)鍵詞為二級預(yù)防、生活方式、肥胖、危險因素等，研究主要集中在健康綜合管理；集群3（圖6右側(cè)區(qū)域）共現(xiàn)關(guān)鍵詞為憂郁、焦慮、生活質(zhì)量等，研究主要集中在心理干預(yù)方式；集群4（圖6底部區(qū)域）共現(xiàn)關(guān)鍵詞為死亡率、預(yù)后、生存率等，研究主要集中在心臟康復(fù)新模式的探索。

圖6 心臟康復(fù)關(guān)鍵詞共現(xiàn)Figure 6 Co-occurrence of keywords in cardiac rehabilitation

表2 共現(xiàn)詞聚類及關(guān)聯(lián)強度Table 2 Clustering and correlation intensity of co-occurrence words

3 討論

本文利用VOSviewer 1.6.14和CiteSpace 5.6.R3可視化軟件對Web of Science數(shù)據(jù)庫心臟康復(fù)研究領(lǐng)域9 793篇文獻進行可視化分析，進而了解心臟康復(fù)研究的發(fā)展趨勢；對發(fā)文國家、機構(gòu)進行分析，了解不同國家、科研機構(gòu)的影響力及相互協(xié)作關(guān)系；對文獻共現(xiàn)詞關(guān)聯(lián)強度進行分析，通過共現(xiàn)詞聚類及語義分析了解該領(lǐng)域目前的熱點研究方向。

3.1 心臟康復(fù)的關(guān)注度逐年升高 以美國為代表的發(fā)達國家的科研機構(gòu)長期從事心臟康復(fù)研究，國際影響力較大，但國家間協(xié)作較少。研究機構(gòu)間協(xié)作主要存在于本國內(nèi)，呈現(xiàn)“局部集中，整體分散”的趨勢。這種趨勢從側(cè)面反映了心臟康復(fù)并無固定的模式，各國都在探索適合本國國民的心臟康復(fù)模式。我國心臟康復(fù)研究起步較晚，但近幾年關(guān)注度持續(xù)升高，結(jié)合中國知網(wǎng)（CNKI）數(shù)據(jù)庫，2017年后國內(nèi)心臟康復(fù)相關(guān)文獻數(shù)量快速增長，在國際期刊發(fā)表文獻被引用次數(shù)增加，表明我國在該領(lǐng)域研究質(zhì)量提升。但我國研究機構(gòu)大部分集中在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，且心臟康復(fù)的研究力量主要以高校及所屬醫(yī)院為主，由政府牽頭或由社區(qū)參與的研究較少，缺乏國家層面的組織協(xié)調(diào)，科研力量單一且分散。建議增加由政府牽頭組織的、基于循證證據(jù)的多中心研究，鼓勵更多組織機構(gòu)，尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與進來，全面提升心臟康復(fù)專業(yè)人員及社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的科研水平。

3.2 目前國際研究熱點

3.2.1 心臟康復(fù)模式的探索 心臟康復(fù)被認為是目前心血管疾病最具經(jīng)濟效益的治療方法［9］，可有效降低死亡率、改善患者生活質(zhì)量。但目前普遍存在心臟康復(fù)參與率及轉(zhuǎn)診率低的問題。探索易于開展、患者接受度高的心臟康復(fù)模式是目前研究的熱點。AHA鼓勵護士或非醫(yī)療保健人員擔(dān)任家庭及社區(qū)康復(fù)的主要監(jiān)督及管理者［10-11］，以提高參與率；GABELHOUSE等［12］研究表明以醫(yī)院為中心，以社區(qū)為基礎(chǔ)，整合了移動技術(shù)的混合心臟康復(fù)模式與傳統(tǒng)心臟康復(fù)模式的效果一致，但在便捷性方面具有優(yōu)勢。

3.2.2 運動訓(xùn)練模式 運動訓(xùn)練是心臟康復(fù)的基石，運動訓(xùn)練對患者的益處已得到證實，且多數(shù)學(xué)者認為高強度間歇運動能使患者獲益更多［13］。探索易于接受的訓(xùn)練模式是目前學(xué)者關(guān)注的主要方向。其中家庭運動康復(fù)消除了患者參與時間和空間的限制［14］，具有較高的接受度及較好的可操作性，成為研究的熱點。VALENTINA等［15］嘗試對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后患者進行網(wǎng)絡(luò)視頻引導(dǎo)的家庭運動訓(xùn)練，并證實其在患者獲益方面與以醫(yī)院為中心的傳統(tǒng)心臟康復(fù)一致；THOMAS等［16］通過研究表明在一定時間內(nèi)，對于中低風(fēng)險患者，家庭運動訓(xùn)練與傳統(tǒng)心臟康復(fù)訓(xùn)練具有相似的效果。

3.2.3 健康綜合管理 心臟康復(fù)/二級預(yù)防可減少患者反復(fù)住院和醫(yī)療保健支出，同時延長生命、改善預(yù)后［17］。在每年節(jié)省醫(yī)療成本方面，其與公認的藥物、手術(shù)干預(yù)相比，具有更大的優(yōu)勢［5］。如何實施有效的健康綜合管理是目前學(xué)者的主要研究方向，其中遠程綜合干預(yù)是研究的熱點。HAMILTON等［18］研究顯示基于智能手機的移動健康管理可改善不便參加傳統(tǒng)心臟康復(fù)患者的生活質(zhì)量；BEATTY等［19］利用手機移動程序為心血管病患者設(shè)置健康目標，以任務(wù)清單模式進行遠程綜合干預(yù)，改善了患者的生活方式，同時提高了患者參與的積極性。

3.2.4 心理干預(yù)方式 調(diào)查顯示心內(nèi)科門診就診患者伴精神心理障礙檢出率為55%，住院患者精神心理障礙檢出率為50%，心臟支架術(shù)后的患者幾乎都存在不同程度的心理問題［20］。探索有效心理干預(yù)措施并將其整合到心臟康復(fù)計劃中，以提高患者康復(fù)質(zhì)量是目前學(xué)者研究的熱點。WELLS等［21］發(fā)現(xiàn)元認知療法在減輕心血管疾病患者焦慮和抑郁方面非常有效，并嘗試將其整合到心臟康復(fù)計劃中；SPINDLER等［22］的試驗表明，遠程心理干預(yù)在激勵患者及預(yù)防焦慮、抑郁等方面與傳統(tǒng)心臟康復(fù)效果一致。

3.3 我國心臟康復(fù)研究的現(xiàn)狀與建議

3.3.1 探索社區(qū)、家庭康復(fù)新模式 我國心臟康復(fù)近些年發(fā)展迅速，全國開展心臟康復(fù)的醫(yī)院數(shù)量已超過400家［1］，但我國心血管疾病現(xiàn)患人數(shù)高達2.9億［6］，開展心臟康復(fù)的醫(yī)院遠無法滿足患者需求。推廣以社區(qū)、家庭為主導(dǎo)的心臟康復(fù)模式在為患者提供便利的同時，可有效減輕當前醫(yī)療負擔(dān)。我國學(xué)者在基于社區(qū)、家庭的心臟康復(fù)管理、轉(zhuǎn)診等方面做出了探索：北京廣安門醫(yī)院心臟康復(fù)中心與廣安門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合，探索心臟康復(fù)多級管理模式［23］；沈玉芹［24］提出了互聯(lián)網(wǎng)+三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診模式；FANG等［25］證明基于家庭的遠程心臟康復(fù)可成功地應(yīng)用于我國患者，且具有較好的成本效益。新康復(fù)模式的安全性及有效性已得到證實，但目前多為區(qū)域性小樣本研究，缺乏大規(guī)模推廣的證據(jù)。建議我國學(xué)者參考國外心臟康復(fù)模式，立足本國實際，充分利用互聯(lián)網(wǎng)，探索家庭、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)院的有效聯(lián)動模式，統(tǒng)一診療標準，優(yōu)勢互補，實現(xiàn)診療信息共享和無障礙雙向轉(zhuǎn)診。鼓勵心臟康復(fù)專家下沉社區(qū)進行指導(dǎo)，進一步提高社區(qū)全科醫(yī)生的康復(fù)水平，使患者在社區(qū)就能夠接受全面、系統(tǒng)、規(guī)范的心臟康復(fù)指導(dǎo)，進而提高患者參與率、轉(zhuǎn)診率，使患者最終回歸家庭、回歸社會。

3.3.2 社區(qū)、家庭訓(xùn)練模式 我國學(xué)者在心臟康復(fù)訓(xùn)練模式方面的探索較少，目前的研究多集中在論證運動訓(xùn)練，尤其是中國傳統(tǒng)運動功法對患者的益處方面［26］，相關(guān)研究具有一定的重復(fù)性，缺少對傳統(tǒng)運動功法強度的量化標準，不利于推廣及國際交流。建議我國學(xué)者充分參考目前國際研究熱點，在對患者全面、系統(tǒng)、規(guī)范化評估的基礎(chǔ)上，探索推廣適用于社區(qū)、家庭的運動訓(xùn)練模式，將患者接受度較高的運動方式如“太極拳”“健步走”等的運動強度、運動時間量化，將其融入心臟康復(fù)運動處方中加以推廣，并利用智能穿戴設(shè)備結(jié)合大數(shù)據(jù)、人工智能技術(shù)高效地監(jiān)督、引導(dǎo)患者安全訓(xùn)練。

3.3.3 個體化健康干預(yù) 推廣遠程健康綜合干預(yù)模式，可實現(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)、家庭的信息互通，有效節(jié)約醫(yī)療資源。我國學(xué)者的研究多集中在利用移動設(shè)備進行遠程心臟監(jiān)護方面，利用智能穿戴設(shè)備對患者進行遠程綜合干預(yù)的探索剛起步：于玲等［27］評估智能手環(huán)對心力衰竭患者日常運動、生活方式干預(yù)的效果；王昭昭等［28］利用智能穿戴設(shè)備監(jiān)測患者日常運動，通過社交平臺給予患者適當反饋，實現(xiàn)遠程干預(yù)。但目前多為小樣本研究，缺乏推廣的證據(jù)，我國學(xué)者應(yīng)參考國際研究的熱點，聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)人員，探索利用可穿戴設(shè)備結(jié)合智能終端，實時記錄患者的生活軌跡，實現(xiàn)患者與家庭醫(yī)生的互動，打破時間和空間限制，最終實現(xiàn)個體化健康綜合干預(yù)。

3.3.4 心理干預(yù)的探索 我國學(xué)者逐漸重視心血管疾病患者的精神心理問題，并在心理干預(yù)方面做出努力探索。黃崢等［29］探索構(gòu)建基于雙心醫(yī)學(xué)的心臟康復(fù)模式，并證明該模式可改善患者的焦慮、抑郁狀況；DORJE等［30］利用微信為患者提供個性化的心臟康復(fù)監(jiān)督與指導(dǎo)，包括心理評估及干預(yù)。結(jié)合當前國際研究熱點，基于互聯(lián)網(wǎng)的心理咨詢、心理干預(yù)在私密性、依從性及個體化方面具有明顯優(yōu)勢，更容易被患者接受。建議我國學(xué)者探索利用互聯(lián)網(wǎng)平臺為患者提供個體化心理咨詢與心理干預(yù)，并將其整合到心臟康復(fù)計劃中，為患者提供全方位的照護。

3.4 本研究的局限性 本研究在探討心臟康復(fù)熱點方面，根據(jù)共現(xiàn)詞的關(guān)聯(lián)強度及聚類來判斷值得進一步討論的主題。運用CiteSpace可視化軟件分析時，系統(tǒng)僅能處理核心合集數(shù)據(jù)庫相關(guān)信息，可能會造成部分文獻遺漏。同時，由于知識圖譜研究偏于定量研究，缺乏文本定性分析過程，故而未來可以考慮引進專家意見以彌補不足。

綜上所述，目前國際心臟康復(fù)研究已從各種機制、原理的論證轉(zhuǎn)向以患者為中心的各種康復(fù)模式的探索。遠程康復(fù)、社區(qū)康復(fù)、家庭康復(fù)等康復(fù)模式的大規(guī)模推廣仍需進一步研究、論證。我國學(xué)者應(yīng)汲取發(fā)達國家心臟康復(fù)先進理念，充分參考國際心臟康復(fù)研究熱點，依托社區(qū)、家庭，利用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等新興技術(shù)，高效、智能管理患者，為患者提供便捷、安全的個體化心臟康復(fù)計劃，立足實際探索具有中國特色的心臟康復(fù)模式。

作者貢獻：李翠剛、左安舉負責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計；李翠剛負責(zé)數(shù)據(jù)收集整理、統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫；左安舉、李婷婷、郭媛進行論文的修訂，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。