劉敏，孟娟

痛風(fēng)是一種嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄障礙所引起的炎性關(guān)節(jié)病，可有急性復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)炎、慢性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、腎結(jié)石、尿酸鹽腎病等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、活動受限，還可出現(xiàn)腎功能不全等重要臟器損害。高尿酸血癥是指男性或女性在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2次血尿酸水平超過420 μmol/L［1］。近年來，痛風(fēng)和高尿酸血癥已日益成為社區(qū)醫(yī)生工作中常見的慢性病之一。不同國家、國際組織、學(xué)會相繼發(fā)布了專家共識或診療指南，對于規(guī)范痛風(fēng)和高尿酸血癥診療發(fā)揮了積極的作用，美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）痛風(fēng)治療指南在國際上一直具有一定影響力，繼2012年頒布后，時隔8年，指南再次更新，此次更新內(nèi)容主要包括一線用藥的變更、尿酸控制目標(biāo)值，并回答了降尿酸治療的療程問題，明確了尿尿酸檢測的意義，提出了非內(nèi)科醫(yī)生對痛風(fēng)管理的重要性。《2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)治療指南》共提出42項建議（其中包括16項強有力的建議），推薦強度分為“強烈推薦”或“有條件推薦”?！皬娏彝扑]”反映了由中度或高度確定的證據(jù)支持，利益始終大于風(fēng)險，“有條件推薦”指的是利益和風(fēng)險可能相當(dāng)，證據(jù)支持的確定性很低，或者沒有相關(guān)數(shù)據(jù)。反對強度分為“強烈反對”和“有條件反對”兩類［2］。痛風(fēng)在我國社區(qū)很常見，但其在基層的規(guī)范化治療仍然未普及。本文將從全科醫(yī)生的角度論述《2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)治療指南》，以更好地為基層全科醫(yī)生治療和管理痛風(fēng)患者提供指導(dǎo)建議。

1 初始降尿酸藥物治療（ULT）的適應(yīng)證

《2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)治療指南》強烈推薦具有以下情況的痛風(fēng)患者啟動ULT：具有一個或多個皮下痛風(fēng)石（證據(jù)級別：高）；有證據(jù)顯示存在痛風(fēng)引起的影像學(xué)損傷（證據(jù)級別：中）；痛風(fēng)發(fā)作頻繁（≥2次/年）（證據(jù)級別：高）；對于曾經(jīng)經(jīng)歷痛風(fēng)發(fā)作超過1次，但<2次/年的患者，有條件推薦啟動ULT（證據(jù)級別：中）。

當(dāng)患者首次出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作時，有條件反對啟動ULT，但有條件推薦啟動ULT的特殊情況是：當(dāng)患有中、重度慢性腎臟?。–KD分期>3期）、血尿酸>9 mg/dl（540 μmol/L）或有尿石癥時（證據(jù)級別：中）。與2012年ACR指南比較，擴大了ULT的適應(yīng)證范圍。從觀察研究來看，在血尿酸>9 mg/dl的無癥狀高尿酸血癥患者中，只有20%在5年內(nèi)發(fā)展成痛風(fēng)［3］。國內(nèi)最新指南對首次出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作的患者啟動ULT條件相對寬松，血尿酸>8 mg/dl（480 μmol/L），合并有糖尿病、高血壓、肥胖、高脂血癥、冠心病、卒中、痛風(fēng)石、心功能不全等疾病時即可啟動ULT［1］。

對于無癥狀高尿酸血癥患者，《2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)治療指南》有條件反對啟動ULT（證據(jù)級別：高）。國內(nèi)外指南對于無癥狀高尿酸血癥是否需要進行降尿酸治療一直存在爭議。2012年ACR指南明確指出由于缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不對無癥狀高尿酸血癥患者治療做出推薦［4］?！?020年美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)治療指南》認為，大多數(shù)無癥狀高尿酸血癥患者〔包括合并CKD、心血管疾?。–VD）、尿石癥或高血壓的患者〕和通過超聲或雙源CT發(fā)現(xiàn)的尿酸鹽晶體沉積患者，為不太可能發(fā)展為痛風(fēng)的無癥狀高尿酸血癥患者，其ULT的益處不會超過潛在的風(fēng)險或治療成本［2］。國內(nèi)最新指南建議無癥狀高尿酸血癥患者出現(xiàn)下列情況時起始ULT：血尿酸>9 mg/dl或>8 mg/dl且有下列合并癥之一：糖尿病、高血壓、肥胖、 高脂血癥、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎結(jié)石、腎功能損害（CKD≥2期）［1］。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的主要任務(wù)為慢性病管理及轉(zhuǎn)診服務(wù)，包括對高尿酸血癥患者的連續(xù)隨訪、危險因素干預(yù)和健康教育、對急性痛風(fēng)患者進行處理等。通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)初步評估沒有明確繼發(fā)因素的單純無癥狀高尿酸血癥患者，建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，明確病因、治療方案后轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)［5］，再由全科醫(yī)生對其長期隨訪。何時開始ULT，應(yīng)該根據(jù)患者的血尿酸水平及患者合并的其他疾病綜合考慮后才能進行，因此由?？漆t(yī)生決定較為妥當(dāng)［6］。

2 初始ULT的藥物選擇建議

《2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)治療指南》關(guān)于ULT的選擇建議有6條。

（1）《2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)治療指南》將別嘌醇作為所有患者，包括CKD>3期的中、重度CKD患者ULT的首選一線藥物（證據(jù)級別：中）。2012年ACR指南指出ULT一線用藥為別嘌醇和非布司他［4］，而《2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)治療指南》不再將非布司他作為一線用藥，可能是基于以下因素考慮：別嘌醇超敏反應(yīng)在美國較為少見；非布司他價格相比別嘌醇更高，美國市場別嘌醇治療費用為 13～20 美元 / 月，非布司他為 160 美元 / 月；非布司他可能造成合并心血管事件的痛風(fēng)患者死亡率增加。國內(nèi)指南依舊將非布司他列為一線ULT用藥［1］，是因為國內(nèi)非布司他價格降低并逐漸被納入醫(yī)保，以及目前無足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持非布司他增加亞裔人群心源性猝死風(fēng)險［7］。

（2）《2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)治療指南》推薦在中、重度慢性腎?。–KD>3期）患者中，別嘌醇和非布司他的優(yōu)先級高于丙磺舒（證據(jù)級別：中）?！?020年美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)治療指南》與2012年ACR指南都將丙磺舒作為二線用藥，但當(dāng)黃嘌呤氧化酶抑制劑禁忌、腎功能狀況可〔腎小球濾過率估值（eGFR）≥50 ml/min和無泌尿系結(jié)石史的患者〕，2012年ACR指南還將丙磺舒作為一種潛在一線用藥（證據(jù)級別：中）。目前國內(nèi)并無丙磺舒藥物，而是選用促尿酸排泄藥苯溴馬隆。

（3）《2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)治療指南》強烈反對將普瑞凱西作為一線用藥（證據(jù)級別：中）。

（4）《2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)治療指南》強烈推薦別嘌醇和非布司他從低劑量起始，別嘌醇起始劑量≤100 mg/d（CKD≥3期患者的劑量要求更低）；非布司他起始劑量≤40 mg/d；建議丙磺舒起始劑量為500 mg，1～2次/d（丙磺舒低劑量起始為有條件推薦），隨后逐步滴定直到尿酸達標(biāo)（證據(jù)級別：中）。有研究顯示低劑量起始的ULT可降低ULT啟動引發(fā)的相關(guān)急性痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險［8］。國內(nèi)指南對別嘌醇起始劑量推薦與《2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)治療指南》相似；建議非布司他起始劑量20 mg/d，每2～4周增加20 mg/d，最大劑量為80 mg/d；建議苯溴馬隆起始劑量25 mg/d，每2～4周可增加25 mg/d，最大劑量100 mg/d，對于CKD>3期患者，劑量應(yīng)更低［1］。

（5）《2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)治療指南》強烈推薦在ULT的同時進行預(yù)防性抗炎治療，可選擇的藥物如秋水仙堿、非甾體抗炎藥、強的松、潑尼松（證據(jù)級別：中）。2012年指南將類固醇激素作為二線預(yù)防性抗炎用藥（證據(jù)級別：低）。

（6）《2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)治療指南》強烈推薦持續(xù)預(yù)防性抗炎治療持續(xù)3～6個月，如果患者仍有痛風(fēng)發(fā)作，應(yīng)持續(xù)對患者進行預(yù)防性抗炎治療（證據(jù)級別：中）。而2012年ACR指南推薦預(yù)防性抗炎治療不少于6個月（證據(jù)級別：高）。

全科醫(yī)生應(yīng)篩查所有痛風(fēng)及高尿酸血癥患者心血管事件危險因素，包括性別、年齡、家族史、吸煙史、超重或肥胖、高血壓、糖尿病史、高脂血癥等，并對危險因素進行干預(yù)［5］。對全科醫(yī)生來說，初始降尿酸藥物的選擇需結(jié)合所在機構(gòu)常用藥情況及患者本身綜合考慮，年齡<40歲，合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、腦卒中、心功能不全患者需結(jié)合?？漆t(yī)生意見決定ULT方案。

3 ULT起始時機、目標(biāo)、持續(xù)時間

《2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)治療指南》建議當(dāng)患者具備ULT治療指征，并且正處于痛風(fēng)發(fā)作急性期時，有條件推薦在痛風(fēng)發(fā)作期間啟動ULT，而不是在痛風(fēng)發(fā)作緩解后啟動ULT（證據(jù)級別：中）。以往大部分國內(nèi)外指南均建議在痛風(fēng)發(fā)作控制2～4周后起始ULT，在痛風(fēng)急性發(fā)作期，已服用降尿酸藥物的患者不建議停藥［9］。與國內(nèi)相比，美國就診程序相對復(fù)雜，預(yù)約家庭醫(yī)生所需時間比較長，不能及時進行ULT，且有研究表明在痛風(fēng)發(fā)作期間開始ULT不會明顯增加痛風(fēng)發(fā)作的持續(xù)時間或嚴(yán)重程度［10-11］。而國內(nèi)醫(yī)療預(yù)約體系相對完備，且國內(nèi)大部分社區(qū)已逐漸完善家庭醫(yī)生簽約，就診相對更方便，建議在抗炎、鎮(zhèn)痛2周后開始ULT［1］。

對于正在接受ULT的患者，《2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)治療指南》強烈推薦：（1）采取達標(biāo)治療策略，即依據(jù)連續(xù)測定的血尿酸水平進行藥物劑量滴定，直到血尿酸達標(biāo)，而非固定劑量的ULT策略（證據(jù)級別：中）。（2）強烈推薦血尿酸目標(biāo)為<6 mg/dl（360 μmol/L）（證據(jù)級別：高）。國內(nèi)最新指南沿用2012版ACR指南，建議痛風(fēng)患者控制血尿酸<6 mg/dl，當(dāng)患者有以下情況之一時：痛風(fēng)發(fā)作頻繁、合并有痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石、CKD、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦卒中、缺血性心臟病、心功能不全和發(fā)病年齡<40歲，血尿酸目標(biāo)值<5 mg/dl（300 μmol/L）。不建議將血尿酸長期控制在 <3 mg/dl（180 μmol/L）［1］。

《2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)治療指南》有條件推薦由非內(nèi)科醫(yī)生提供進一步的ULT治療管理方案，以達到優(yōu)化治療的目的，包括患者的健康教育、共同決策和選擇達標(biāo)治療方案（證據(jù)級別：中）。有研究顯示護士主導(dǎo)痛風(fēng)患者教育，參與達標(biāo)治療的方式比傳統(tǒng)模式更為有效，極大程度地提高了患者降尿酸藥治療的依從性［12］。

相比于停止ULT，《2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)治療指南》有條件推薦持續(xù)（無限期）進行ULT治療（證據(jù)級別：非常低）。國內(nèi)指南認為大部分患者需終身進行ULT，如果使用低劑量藥物能夠長期維持血尿酸達標(biāo)且無痛風(fēng)石證據(jù)，可嘗試停用降尿酸藥物，但仍需定期監(jiān)測血尿酸水平，并將其維持在目標(biāo)范圍［2］。全科醫(yī)生作為慢性病管理的主要承擔(dān)者，應(yīng)當(dāng)加強對痛風(fēng)和高尿酸血癥的管理，定期隨訪，可采取提前預(yù)約復(fù)診、電話隨訪、組織健康小講堂等方式，提高患者的依從性，盡可能使更多的患者血尿酸達標(biāo)并維持。

4 降尿酸藥物的使用建議

4.1 別嘌醇 《2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)治療指南》有條件推薦東南亞裔人群和非洲裔美國患者進行起始別嘌醇治療前檢測HLA-B*5801基因（證據(jù)級別：非常低）；有條件反對其他種族或民族的患者在起始別嘌醇治療前普遍檢測HLA-B*5801基因（證據(jù)級別：非常低）。有條件推薦對別嘌醇過敏且不能用其他口服藥治療的患者進行別嘌醇脫敏療法（證據(jù)級別：非常低）。亞裔人群HLA-B*5801基因陽性率明顯高于非亞裔人群，有研究顯示中國臺灣地區(qū)超敏反應(yīng)發(fā)生率為2.7%［13］，致死率可高達30%，因此建議我國患者條件允許情況下在進行別嘌醇治療之前均應(yīng)進行HLA-B*5801基因的檢測。目前國內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一般不具有基因檢測的部門，建議基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與上級醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院協(xié)作，居民可在社區(qū)采血，由專人送往上級醫(yī)院進行檢測，待出結(jié)果后再給予別嘌醇治療。當(dāng)無法篩查基因時，全科醫(yī)生應(yīng)仔細詢問過敏史，從小劑量開始試驗性使用，并在使用過程中仔細觀察有無過敏反應(yīng)，一旦出現(xiàn)需立即停藥［5］。

4.2 非布司他 《2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)治療指南》有條件推薦正在使用非布司他并伴有心血管病史或新發(fā)心血管事件的患者，在可行的前提下將非布司他轉(zhuǎn)換為其他可替代的降尿酸藥物（證據(jù)級別：中）。目前國際對非布司他所致合并心血管事件患者死亡率尚無定論，建議全科醫(yī)生在選用非布司他前充分評估患者病情，當(dāng)患者有心血管基礎(chǔ)疾病或高危因素，可請?？漆t(yī)生會診后再決定是否應(yīng)用非布司他［5］。

4.3 促尿酸排泄藥 當(dāng)患者考慮使用或正在使用促尿酸排泄藥時，有條件反對進行尿尿酸的檢查（證據(jù)級別：非常低）。《2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)治療指南》認為24 h尿尿酸排泄受飲食影響較大，標(biāo)本采集不夠準(zhǔn)確，對結(jié)果影響大，且無較高的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，因此不建議檢測尿尿酸。當(dāng)正在接受促尿酸排泄治療時，《2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)治療指南》有條件反對進行堿化尿液治療（證據(jù)級別：非常低）。目前國內(nèi)采用的促尿酸排泄藥物為苯溴馬隆，促尿酸排泄藥可導(dǎo)致尿尿酸水平明顯升高，低pH尿（尿pH<6）會增加尿酸性腎結(jié)石形成的風(fēng)險［1］，但由于患者留取24 h尿依從性差［14］，建議尿pH值<6，尤其使用促尿酸排泄藥物的患者應(yīng)定期監(jiān)測晨尿pH值，推薦高尿酸血癥與痛風(fēng)患者的最佳晨尿pH值為6.2～6.9［1］。堿化尿液有利于增加尿液中尿酸鹽溶解度，減少尿酸結(jié)石的發(fā)生［15］，常用藥物為碳酸氫鈉和枸櫞酸制劑。全科醫(yī)生應(yīng)以患者需求為導(dǎo)向，為其提供個體化、個性化方案，并指導(dǎo)其檢測尿酸pH，根據(jù)結(jié)果決定是否需要堿化尿液并選取合適的藥物。

5 何時考慮更改ULT策略

對于首次以最大劑量或依據(jù)美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）指示劑量接受黃嘌呤氧化酶抑制劑（XOI）單一藥物治療但血尿酸仍>6 mg/dl（360μmol/L）并且痛風(fēng)仍頻繁發(fā)作（>2次/年）或皮下痛風(fēng)石仍未溶解的痛風(fēng)患者，《2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)治療指南》有條件推薦更換為另外一種XOI，而非聯(lián)合促尿酸排泄藥（證據(jù)級別：非常低）。有研究證實對于單藥充分治療血尿酸仍未達標(biāo)的患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用兩種不同作用機制的降尿酸藥物，以提高尿酸達標(biāo)率［16］。

當(dāng)經(jīng)過XOI、促尿酸排泄藥及其他干預(yù)措施治療均未能使血尿素達標(biāo)，且痛風(fēng)發(fā)作頻繁（>2次/年）或皮下痛風(fēng)石未溶解，強烈推薦將ULT轉(zhuǎn)換為普瑞凱西（通用名：聚乙二醇重組尿酸氧化酶注射液）治療，而非維持當(dāng)前的ULT治療方案（證據(jù)級別：中）。對于經(jīng)XOI、促尿酸排泄藥及其他干預(yù)措施治療均不能實現(xiàn)血尿酸達標(biāo)，但痛風(fēng)發(fā)作不頻繁（<2次/年）且無皮下痛風(fēng)石的患者，應(yīng)繼續(xù)當(dāng)前ULT，強烈反對改為普瑞凱西治療（證據(jù)級別：中）。目前普瑞凱西在國內(nèi)還未上市，而國內(nèi)普遍應(yīng)用的苯溴馬隆未在美國上市，因此應(yīng)根據(jù)中國國情制定更為合適的方案。

對于痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作、ULT效果不佳的患者，建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院由?？漆t(yī)生更改ULT方案，進而轉(zhuǎn)回基層由全科醫(yī)生管理和隨訪。

6 痛風(fēng)急性期管理

《2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)治療指南》強烈推薦將秋水仙堿、非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素（口服、關(guān)節(jié)內(nèi)或肌內(nèi)注射）作為治療痛風(fēng)急性發(fā)作的一線藥物，而非白介素1（IL-1）抑制劑或促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）（證據(jù)級別：高），這一點與2012年ACR指南相同。國內(nèi)指南將糖皮質(zhì)激素列為二線用藥，僅當(dāng)痛風(fēng)急性發(fā)作累及全身多個關(guān)節(jié)、大關(guān)節(jié)或合并全身癥狀時，才推薦全身應(yīng)用［1］。2012年ACR指南強調(diào)根據(jù)疼痛的程度及受累關(guān)節(jié)數(shù)來分層治療，從而決定選用單藥治療還是聯(lián)合治療，但2012年ACR指南沒有推薦聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和非甾體抗炎藥，主要是考慮這兩種藥物聯(lián)合使用會增加消化性潰瘍、出血風(fēng)險［4］。當(dāng)選擇秋水仙堿時，《2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)治療指南》強烈推薦選擇低劑量，因為低劑量秋水仙堿的療效與高劑量相似，且不良反應(yīng)的風(fēng)險較低（證據(jù)級別：高），這一點國內(nèi)外觀點一致。

在痛風(fēng)急性發(fā)作期，有條件推薦局部冰敷作為輔助治療手段（證據(jù)級別：低）；當(dāng)患者對其他抗炎治療無效、耐受性差或存在禁忌時，有條件推薦使用IL-1抑制劑治療（證據(jù)級別：中）；當(dāng)患者無法口服藥物時，強烈推薦使用糖皮質(zhì)激素（肌內(nèi)、靜脈或關(guān)節(jié)內(nèi)注射），而非IL-1抑制劑或ACTH（證據(jù)級別：高）。

當(dāng)患者反復(fù)發(fā)作慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時，全科醫(yī)生同時需關(guān)注除關(guān)節(jié)炎之外的合并癥，嚴(yán)格掌握常規(guī)抗炎藥物的使用方法及可能的不良反應(yīng)［17］，當(dāng)無法確定該使用何種藥物時，可囑患者關(guān)節(jié)制動、局部冷敷，并盡快轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院［5］。

7 生活方式管理

對于痛風(fēng)患者，無論疾病狀態(tài)如何，《2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)治療指南》有條件推薦：限制酒精攝入（證據(jù)級別：低）；限制嘌呤攝入（證據(jù)級別：低）；限制高果糖谷物糖漿攝入（證據(jù)級別：非常低）；建議超重/肥胖患者減重（證據(jù)級別：非常低）。CHOI等［18］隊列研究顯示，體質(zhì)量增加是痛風(fēng)發(fā)生的獨立危險因素，體質(zhì)量減輕則有保護作用。國內(nèi)指南認為肥胖尤其是腹型肥胖與高尿酸血癥關(guān)系密切，應(yīng)對所有痛風(fēng)及高尿酸血癥患者評估體質(zhì)量，并指導(dǎo)患者合理控制體質(zhì)量［5］。

有條件反對使用維生素C補充劑（證據(jù)級別：低）?；诰S生素C有抑制尿酸排泄的作用，因此有條件反對將維生素C作為營養(yǎng)添加劑，這一點在之前指南從未提及。國內(nèi)外指南普遍認為對患者進行教育、改變飲食結(jié)構(gòu)和生活方式是痛風(fēng)長期治療的基礎(chǔ)。

《2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)治療指南》強調(diào)了非內(nèi)科醫(yī)生的作用，全科醫(yī)生與社區(qū)居民聯(lián)系最為密切，在慢性病管理中起著非常重要的作用，可以通過增加隨訪次數(shù)、開設(shè)小講堂等方式提高患者的依從性，從而更好地對其進行生活方式的管理。

8 合并用藥的管理

無論痛風(fēng)患者的疾病活動狀態(tài)如何，《2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)治療指南》有條件推薦：可行的前提下，將氫氯噻嗪改為另一種降壓藥（證據(jù)級別：非常低）；優(yōu)先選擇氯沙坦作為降壓藥（證據(jù)級別：非常低）。無論痛風(fēng)患者的疾病狀態(tài)如何，《2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)治療指南》有條件反對：停止小劑量阿司匹林（當(dāng)患者因相關(guān)適應(yīng)證需要接受阿司匹林治療時）（證據(jù)級別：非常低）；加用或調(diào)整調(diào)脂藥為非諾貝特（證據(jù)級別：非常低）。雖然非諾貝特具有一定的降尿酸作用，但仍不建議以降尿酸為目的應(yīng)用該藥，對于已經(jīng)使用其他調(diào)脂藥的患者，不建議更改為非諾貝特，因為使用該藥的風(fēng)險及副作用可能超過其潛在益處［19］。國內(nèi)指南建議高尿酸血癥與痛風(fēng)患者合并高血壓時，降壓藥物首選氯沙坦和/或鈣通道阻滯劑；合并高三酰甘油血癥時，調(diào)脂藥物首選非諾貝特；合并高膽固醇血癥時，調(diào)脂藥物首選阿托伐他汀鈣；合并糖尿病時，建議優(yōu)先選擇兼有降尿酸作用的降糖藥物，次選不升高血尿酸的藥物［1］。

當(dāng)痛風(fēng)患者合并多種合并癥時，建議全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院由專科醫(yī)生明確治療方案。

9 難治性痛風(fēng)

《2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)治療指南》未對難治性痛風(fēng)進行明確定義和推薦，目前國際上缺乏共識，國內(nèi)最新指南定義難治性痛風(fēng)指具備以下3條中至少1條：（1）單用或聯(lián)用常規(guī)降尿酸藥物足量、足療程但血尿酸仍≥360 μmol/L；（2）接受規(guī)范化治療痛風(fēng)仍發(fā)作≥2次/年；（3）存在多發(fā)性和/或進展性痛風(fēng)石。治療方面建議應(yīng)用聚乙二醇重組尿酸酶制劑，反復(fù)發(fā)作、常規(guī)藥物無法控制的難治性痛風(fēng)患者可考慮使用IL-1或腫瘤壞死因子 α（TNF-α）拮抗治療［1］。國內(nèi)指南明確了難治性痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有助于全科醫(yī)生快速區(qū)分，由于難治性痛風(fēng)病因復(fù)雜，常合并多種并發(fā)癥，建議全科醫(yī)生將該類痛風(fēng)患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院明確治療方案。

痛風(fēng)是最常見的炎性關(guān)節(jié)炎，《2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)治療指南》進一步明確了ULT指征，不建議對無腎臟受累的無癥狀高尿酸血癥患者進行ULT；推薦別嘌醇作為所有痛風(fēng)患者降尿酸藥物治療的一線藥物，采用以連續(xù)血尿酸測量為指導(dǎo)的一種達標(biāo)治療策略，血尿酸目標(biāo)為<6 mg/dl；在啟動ULT時，強烈建議同時進行抗炎預(yù)防治療，持續(xù)時間至少為3～6個月；建議在痛風(fēng)急性發(fā)作期即開始ULT，并建議無限期應(yīng)用ULT，不建議在使用促尿酸排泄藥的同時堿化尿液。筆者認為《2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)治療指南》凝聚了大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家共識，可信度高，但由于國情、種族、地區(qū)、衛(wèi)生資源等差異，不能全部應(yīng)用于我國患者群體，應(yīng)根據(jù)個體化差異，為我國患者制定恰當(dāng)?shù)耐达L(fēng)臨床實踐指南。

隨著分級診療制度的不斷完善及雙向轉(zhuǎn)診渠道的建立，對高尿酸血癥、痛風(fēng)這類常見慢性病，全科醫(yī)生要充分發(fā)揮其慢性病管理的作用，指導(dǎo)患者低嘌呤飲食、減重等生活方式管理，加強隨訪，盡可能使患者的血尿酸達標(biāo)并維持。為避免延誤病情，對于初診痛風(fēng)、不典型或特殊病因痛風(fēng)的診斷、無癥狀高尿酸血癥ULT治療的時機、何時變更治療方案，應(yīng)主要由專科醫(yī)生完成［5］。當(dāng)診斷明確、治療方案確定后可轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，由全科醫(yī)生對其進行管理和治療。

作者貢獻：劉敏負責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析、文獻收集及整理、論文撰寫和修訂；孟娟負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。