劉文平， 夏夢幻， 王 曄， 盧 嫣， 戴彥成， 王慶其

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院， 成都 611137；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院， 杭州 310053；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院， 上海 200437；4.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院， 上海 200082；5.上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院， 上海 201203)

中醫(yī)藏象理論是在意象思維的基礎(chǔ)上，通過司外揣內(nèi)和取象比類的方法，研究人體各個(gè)臟腑的生理功能、病理變化及其相互關(guān)系的學(xué)說。中醫(yī)藏象理論的研究對象是以五臟為中心的5個(gè)生理病理系統(tǒng)。五臟為人體中心，藏氣血精神魂魄，充養(yǎng)體竅，外應(yīng)四時(shí)五行?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》載：“心藏神，肺藏氣，肝藏血，脾藏肉，腎藏志，而此成形。志意通，內(nèi)連骨髓，而成身形五臟。五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血?dú)猓獨(dú)獠缓?，百病乃變化而生，是故守?jīng)隧焉。[1]”五臟所藏精氣(氣血精神魂魄)為體，為“藏象”之“藏”。血肉五臟、經(jīng)絡(luò)腑腧、四肢百骸為用，為“藏象”之“象”。精氣為體，宜內(nèi)斂閉藏，故《素問·五臟別論篇》曰：“五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實(shí)。[1]”臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸為用，宜營運(yùn)疏通，故《金匱要略》載：“五臟元真通暢，人即安和。[2]”五臟不離“藏”“通”，以藏為本體，以通為表現(xiàn)，故王慶其提出五臟“以藏為本，以通為用”。

1 體用是認(rèn)識中醫(yī)藏象理論的哲學(xué)工具

體用是中國古代哲學(xué)中表達(dá)本體與現(xiàn)象、實(shí)體與功用、原則與應(yīng)用的一對基本范疇。哲學(xué)意義上的體用范疇萌芽于先秦、流行于魏晉、發(fā)用于隋唐、成熟于宋明、泛用于近代[3]。在中醫(yī)藏象理論的構(gòu)建和完善過程中，受到哲學(xué)本體論和方法論的影響。哲學(xué)體用觀在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的滲透和移植，促進(jìn)了中醫(yī)藏象理論的形成和發(fā)展，豐富了中醫(yī)學(xué)對臟腑生理功能的認(rèn)識，同時(shí)對指導(dǎo)中醫(yī)治法用藥也有著重要的實(shí)踐意義。

1.1 氣論哲學(xué)是藏象理論的本體論基礎(chǔ)

先秦氣論哲學(xué)認(rèn)為，氣是構(gòu)成天、地和自然界萬物的本原?！肚f子·知北游》云：“通天下一氣耳。”先秦道家另一重要著作《鹖冠子》進(jìn)一步提出“元?dú)狻敝f，認(rèn)為元?dú)馐腔斓厝f物的本原。如《鹖冠子·環(huán)流》云：“有一而有氣，有氣而有意……萬物相加而為勝敗。莫不發(fā)于氣?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》受先秦氣論哲學(xué)的影響，把氣作為宇宙萬物的本原?！端貑枴ぬ煸o(jì)大論篇》云:“在天為氣,在地成形,形氣相感而化生萬物矣。[1]”《黃帝內(nèi)經(jīng)》不僅全面接受了先秦氣本論哲學(xué)思想，并且從醫(yī)學(xué)角度詳細(xì)闡述了人體生命活動(dòng)中的“氣化”理論，以“氣化”來研究人體的生理病理現(xiàn)象、疾病的診治和預(yù)防原則，突破了先秦氣本論哲學(xué)中氣是萬物生化動(dòng)力的認(rèn)識，對氣的運(yùn)動(dòng)變化規(guī)律作了重要的補(bǔ)充和發(fā)揮。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》的藏象學(xué)說建立在氣論哲學(xué)基礎(chǔ)之上,藏象學(xué)說的實(shí)質(zhì)是以氣及其流行說明人體生命現(xiàn)象[4]。以體用觀析之，氣是宇宙萬物的本原，也是事物運(yùn)動(dòng)、發(fā)展和變化的根本原因，是“體”。氣的運(yùn)動(dòng)變化產(chǎn)生萬物。《素問·五常政大論篇》指出：“氣始而生化，氣散而有形，氣布而繁育，氣終則象變，其致一也。[1]”宇宙萬象都是氣運(yùn)動(dòng)變化的結(jié)果，為“用”。《素問·寶命全形論篇》云：“人生于地，懸命于天，天地合氣，命之曰人。[1]”人生天地氣交之中，為宇宙萬象之一，是天地之氣運(yùn)動(dòng)變化的結(jié)果。藏象理論中“藏”指藏于體內(nèi)、隱微不現(xiàn)、無形可見的氣，為“體”。“象”指氣的外在表象，包括一切臟腑組織及其生理病理變化，如人體的臟腑、經(jīng)絡(luò)、五體、五官、九竅等形體結(jié)構(gòu)及其運(yùn)動(dòng)變化，為“用”。

1.2 “由用而得體”是藏象理論的方法論規(guī)則

《黃帝內(nèi)經(jīng)》藏象理論是在意象思維的基礎(chǔ)上形成的。所謂意象思維是指通過“象”的直觀與比類，并運(yùn)用心智的體悟把握被研究對象的一種思維活動(dòng)[5]。古代醫(yī)者正是通過觀察人體表現(xiàn)在外的生理病理現(xiàn)象，來認(rèn)識和把握生命的本質(zhì)及其活動(dòng)規(guī)律，這種認(rèn)知思維方式奠定了中醫(yī)藏象理論形成的方法學(xué)基礎(chǔ)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》所云“以表知里”“司外揣內(nèi)”都是這一認(rèn)知方法的不同表達(dá)形式。這種方法與通過客觀事物外在形象或現(xiàn)象來把握被研究對象本體內(nèi)涵的“由用而得體”方法別無二致。因此，可以說“由用而得體”是中醫(yī)藏象理論形成的方法論規(guī)則。

1.3 從體用觀詮釋中醫(yī)藏象

無論是本體論還是方法論，中醫(yī)藏象理論都受到哲學(xué)體用觀的滲透和影響。明清時(shí)期，醫(yī)家開始從哲學(xué)體用觀詮釋臟腑功能。如清·喻嘉言《醫(yī)門法律·先哲格言》載：“心肺為臟陰也，以通行陽氣而居上，陰體而陽用也。大腸小腸為腑陽也，以傳陽氣而居下，陽體而陰用也[6]”，以體用觀解釋心肺、大腸小腸的功能特點(diǎn)。又喻嘉言在《醫(yī)門法律·中寒門》解釋附子理中湯時(shí)說：“然人身脾胃之地，總名中土，脾之體陰而用則陽，胃之體陽而用則陰理中者，兼陰陽體用而理之，升清降濁，兩擅其長。[6]”清·張璐《張氏醫(yī)通》載：“胃之土，體陽而用陰。脾之土，體陰而用陽”[7]，二者均以體用觀解釋脾胃的生理功能特點(diǎn)。吳金壽《三家醫(yī)案合刻·葉天士醫(yī)案》載：“脾為孤臟，體陰而用陽，喜暖而惡寒。不饑、痞脹、噯氣，陽傷則運(yùn)動(dòng)無權(quán)，滯濁彌漫矣。[8]”葉天士秉承了喻嘉言、張璐“脾體陰而用陽”之說，可惜后來此說影響不大，并沒有形成醫(yī)家的共識。現(xiàn)代中醫(yī)理論中有一個(gè)著名的“肝體陰而用陽”學(xué)說，語出葉天士《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》華岫云所作按語：“肝為風(fēng)木之臟。因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動(dòng)，主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質(zhì)，得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性。[9]”這一理論被認(rèn)為是對肝的基本生理功能及病理特點(diǎn)的高度概括，并成為現(xiàn)代中醫(yī)藏象理論的重要組成部分。葉天士之后，吳鞠通進(jìn)一步提出五臟“體陰用陽”、六腑“體陽用陰”的觀點(diǎn)。如《醫(yī)醫(yī)病書·五臟六腑體用治法論》載：“故五臟六腑體陰者，用必陽；體陽者，用必陰。心為手少陰，心之體主靜，本陰也；其用主動(dòng)，則陽也。補(bǔ)陰者，補(bǔ)其體也，如龜板、柏子仁、丹參、丹砂之類；補(bǔ)陽者，補(bǔ)其用也，如桂枝、人參、茯神之類……六腑為陽，其用皆陰。膽為足少陽，主開陽氣之先，輸轉(zhuǎn)一身之陽氣，體本陽也；其用主決斷，主用，十一臟皆取決于膽，則陰也。補(bǔ)陽者，補(bǔ)其體也，如川椒、吳萊萸、當(dāng)歸之類；補(bǔ)陰者，補(bǔ)其用也，如青黛、龍膽草、黃連、蘆薈之類……凡補(bǔ)五臟之體者皆守藥，補(bǔ)六腑之體者皆通藥。蓋臟者，藏也；腑則過而不留者也。[10]”吳鞠通不僅運(yùn)用體用觀對臟腑的生理功能特點(diǎn)做了全面分析，而且對五臟六腑按照體用觀進(jìn)行了精辟闡述，對體用觀指導(dǎo)中醫(yī)治法用藥有重要的實(shí)踐意義。

2 五臟“以藏為本，以通為用”的內(nèi)涵

以體用觀析之，五臟所藏精氣(氣血精神魂魄)為體。血肉五臟、經(jīng)絡(luò)腑腧、四肢百骸為用。五臟皆有體用，以藏為本體，以通為表現(xiàn)。肝以藏血為本，以疏泄為用；心以藏神為本，以通利血脈為用；脾以藏營為本，以運(yùn)化為用；肺以藏氣為本，以通調(diào)水道為用；腎以藏精為本，以氣化為用。

2.1 肝以藏血為本，以疏泄為用

2.1.1 肝以藏血為本 《靈樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂。[11]”《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“血者，神氣也。[11]”肝有儲藏血液的功能。肝藏血功能正常，才能使神魂安舍、肝氣涵養(yǎng)、血循常道、筋脈得濡、血海滲灌，藏血是肝的一切其他功能得以體現(xiàn)、發(fā)揮的根本。若肝不藏血、神魂失舍，則心悸不寐、失眠多夢；肝不藏血、肝陽上亢，則頭暈?zāi)垦?、肢體震顫、手足拘急等；肝不藏血、血溢脈外，則病崩漏下血、吐血、肌衄等；肝不藏血、濡養(yǎng)失常，可見頭暈眼花、面色蒼白、肢體麻木、爪甲不榮等。肝不藏血、血海枯竭，則病月經(jīng)量少、色淡甚或閉經(jīng)等。

2.1.2 肝以疏泄為用 朱丹溪《格致余論》載：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也。[12]”朱丹溪首提肝對人體精液有疏泄作用?，F(xiàn)代所謂的肝主疏泄主要指肝能調(diào)暢全身氣機(jī)，推動(dòng)精、氣、血、津液等物質(zhì)生成、輸布和運(yùn)行。肝疏泄功能正常，才能使臟腑經(jīng)絡(luò)之氣運(yùn)行有序，津液輸布有權(quán)，血脈和暢，情志有度。若肝失疏泄，氣行不暢，則脅肋脹痛、少腹不適、乳房脹痛；肝失疏泄、木不疏土，則見食欲不振、噯氣吞酸、腹脹便溏等；肝失疏泄，生殖異常，可見陽痿早泄、遺精滑精；肝失疏泄，膽腑不利，則見黃疸、皮膚瘙癢；肝失疏泄，氣滯水停，則有水腫、臌脹、眩暈、泄瀉等；肝失疏泄，津停水阻，血行郁滯，可見乳癖、梅核氣、癥瘕、積聚、癭瘤、瘰疬；肝失疏泄，情志失暢，可見情緒低落、抑郁寡歡、憂思悲恐；肝失疏泄，氣郁化火，可見脅肋脹痛、面紅目赤、頭痛耳鳴、煩躁易怒等；肝失疏泄，氣郁日久，化火生風(fēng)，可見口干口苦、小便短赤、大便秘結(jié)、頭暈?zāi)垦！肷聿凰?、口眼口咼斜等。

肝藏血與肝主疏泄在生理上相互依賴，病理上相互影響，正如體用一體合二難以分割，體決定用，用輔助體。肝之藏血與疏泄相輔相成，藏血為本，有藏必有泄，疏泄為用，有泄必有藏。正如《本草乘雅半偈》載：“樗益血?dú)怅幐[，正肝以藏血為體，疏泄為用?！备尾≈委煼矫妫矐?yīng)當(dāng)體用兼顧，虛實(shí)同調(diào)，以辛補(bǔ)之，以酸瀉之。

2.2 心以藏神為本，以血脈通利為用

2.2.1 心以藏神為本 《素問·靈蘭秘典論篇》云：“心者，君主之官也，神明出焉。[1]”心藏神，神是人體生命活動(dòng)的主宰及體現(xiàn)。心藏神功能正常，才能使人的精神、意識、思維及情感活動(dòng)正常。藏神是心的一切其他功能得以體現(xiàn)、發(fā)揮的根本。若心不藏神，心神不寧，則為心悸、不寐；心不藏神，神明逆亂，氣血痰火郁結(jié)，可見癲病或狂?。恍牟徊厣?，神明失用，則可見健忘、癡呆；心不藏神，風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)，可見癇病；心不藏神，氣機(jī)逆亂，不相順接，可見厥證。

2.2.2 心以血脈通利為用 《素問·痿論篇》載：“心主身之血脈。[1]”《素問·五臟生成篇》載：“諸血者，皆屬于心。[1]”心位于胸中，與脈相連，能推動(dòng)鼓動(dòng)血液在血脈中運(yùn)行。心主血脈功能正常，才能使五臟經(jīng)脈通利、氣血灌注四肢百骸。若血脈不通，心絡(luò)痹阻，則發(fā)為心悸怔忡、胸痹、真心痛；血脈不通，肺絡(luò)痹阻，則咳喘不平、呼吸困難、胸痛煩躁；血脈不通，肝絡(luò)痹阻，則右脅脹痛、腹大脹滿、皮色蒼黃、絡(luò)脈顯露；血脈不通，脾絡(luò)痹阻，則可見上腹疼痛、惡心嘔吐、呼吸困難、高熱等；血脈不通，腎絡(luò)痹阻，則見腰痛甚或惡心嘔吐、肉眼血尿等；血脈不通，腦絡(luò)痹阻，則見猝然昏仆、半身不遂、口眼歪斜、言語不利等；血脈不通，痹阻下肢，可見下肢腫脹、麻木疼痛甚或局部壞死等。

心藏神與心主血脈是心最重要的兩大生理功能。心藏神功能的正常發(fā)揮主要依賴于心血對心神的滋養(yǎng)作用，反之，心主血脈也依賴于心神的調(diào)控作用。心神以潛藏為本，心脈以通暢為用，體用協(xié)調(diào)，氣血沖和，則形神不病。胡大一[13]“雙心醫(yī)學(xué)”模式，與中醫(yī)心藏象理論有異曲同工之妙?！夺t(yī)源·臟腑體用相資說》：“故治心病用心藥，養(yǎng)其體也，佐以利小便藥，通其用也。”心病治療方面，也應(yīng)當(dāng)體用兼顧，虛實(shí)同調(diào)，以咸補(bǔ)之，以甘瀉之。

2.3 脾以藏營為本，以運(yùn)化為用

2.3.1 脾以藏營為本 《靈樞·本神》曰：“脾藏營，營舍意。[11]”《素問·痹論篇》曰：“營者，水谷之精氣也。[1]”脾能貯藏水谷精氣，為氣血生化之源。脾藏營功能正常才能使意有所藏，氣血旺盛，臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸、筋骨皮毛得以滋養(yǎng)。藏營是脾的一切其他功能得以體現(xiàn)、發(fā)揮的根本。若脾不藏營，意失所舍，則可見神情默默、癡呆健忘；脾不藏營，肌肉失養(yǎng)，可見形體消瘦、四肢無力；脾不藏營，臟腑失榮，可見精神疲憊、短氣懶言、脈虛無力；脾不藏營，皮膚失養(yǎng)，可見面色萎黃無華；脾不藏營，陰虛津虧，可見口干唇燥、手足心熱、舌紅少苔等；脾不藏營，營血失攝，可見吐血、衄血、便血、紫斑等血證。

2.3.2 脾以運(yùn)化為用 《素問·奇病論篇》云：“夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣。[1]”《素問·厥論篇》云：“脾主為胃行其津液者也。[1]”脾能散精，運(yùn)化水谷精微。脾喜燥惡濕，能運(yùn)化水濕。脾主運(yùn)化功能正常，才能使水谷精微達(dá)于臟腑四末，津液代謝無礙。脾失運(yùn)化，胃腐熟無權(quán)，可見納食不馨、噯腐吞酸、腹脹便溏；若脾失運(yùn)化，濕邪困脾，可見胸痞脘悶、肢體沉重、苔膩脈滑；脾失運(yùn)化，水濕內(nèi)停，可見水腫、眩暈、心悸怔忡等??；脾失運(yùn)化，清陽不升，可見目眩耳鳴、納減便溏等。

脾藏營與脾主運(yùn)化是脾臟最重要的兩大生理功能。脾藏營是后世所謂脾主統(tǒng)血的基礎(chǔ)，營陰潛藏不妄瀉，脾氣才能運(yùn)化。反之，脾氣運(yùn)化升散，氣機(jī)樞轉(zhuǎn)，才能輔助血津環(huán)流、營陰內(nèi)藏。《目經(jīng)大成》曰：“夫脾體陰而用陽，動(dòng)則消磨水谷，靜則收攝血?dú)?。[14]”脾藏營則能收攝血?dú)?，脾運(yùn)化則能消磨水谷。脾病治療方面應(yīng)當(dāng)動(dòng)靜兼顧，體用同調(diào)，以苦瀉之，以甘補(bǔ)之。

2.4 肺以藏氣為本，以通調(diào)水道為用

2.4.1 肺以藏氣為本 《靈樞·本神》云：“肺藏氣，氣舍魄。[11]”《素問·六節(jié)藏象論篇》云：“肺者，氣之本。[1]”肺為呼吸之橐龠，吸入自然界的清氣，呼出臟腑組織產(chǎn)生的濁氣。吸入的清氣又與水谷精氣相合，充養(yǎng)四肢百骸。肺藏氣功能正常，呼吸調(diào)勻，全身之氣的升降出入運(yùn)動(dòng)才能正常。若肺不藏氣，肺氣虛餒，可見鼻塞不利、少氣懶言、語聲低微；肺不藏氣，宣降失調(diào)，可見咳喘、上氣、便秘等癥；肺不藏氣，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，可為哮病、喘證甚為肺脹；肺不藏氣，肺葉痿弱則為肺痿；若肺不藏氣，宗氣失養(yǎng)，心脈滯塞，可見胸痹、心痛、水腫等癥。

2.4.2 肺以通調(diào)水道為用 《素問·經(jīng)脈別論篇》云：“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。[1]”肺為水之上源，主通調(diào)水道，對水液的輸布、運(yùn)行、排泄有重要的調(diào)節(jié)功能。肺通調(diào)水道功能正常，才能使水精四布、五經(jīng)并行；若肺失通調(diào)，津液不能布散，積而成飲則為痰飲；肺失通調(diào)、水濕泛溢肌膚，可見風(fēng)水、皮水；肺失通調(diào)、膀胱不利，則為癃閉、少尿；肺失通調(diào)，肺中虛寒，上虛不能治下，可見遺尿；肺失通調(diào)，皮毛失于潤養(yǎng)則枯槁不澤；肺失通調(diào)，汗孔開合失度可見汗證[15]。

肺藏氣與肺主通調(diào)水道是肺最重要的兩大生理功能。肺藏氣是后世所謂肺主宣發(fā)肅降的基礎(chǔ)，肺氣斂藏，呼吸調(diào)勻，宣降有序，水道才能通調(diào)。反之，水道通調(diào)，津液運(yùn)行無礙，則津所載之氣也能順行，肺氣清肅內(nèi)藏。肺以藏氣為本，通調(diào)水道為用，二者相輔相成。肺病治療方面，應(yīng)當(dāng)藏通兼顧、體用同調(diào)，以酸補(bǔ)之，以辛瀉之。

2.5 腎以藏精為本，以氣化為用

2.5.1 腎以藏精為本 《素問·上古天真論篇》云：“腎者，主水，受五臟六腑之精而藏之。[1]”《靈樞·本神》云：“腎藏精，精舍志。[11]”腎有貯藏精氣的作用，包括稟受于父母的生殖之精、部分后天水谷之精和各臟腑之精?！秲?nèi)經(jīng)博議·足少陰腎臟病論》云：“蓋以腎之為氣，主蟄伏，主歸藏。天地?cái)坎刂畾猓貧w于此。[16]”腎藏精功能正常，才能轉(zhuǎn)化為生殖之精，以繁衍生命或激發(fā)各臟腑的功能活動(dòng)，推動(dòng)人體生、長、壯、老、已的生命活動(dòng)過程。腎不藏精，生殖無源，可見性欲低下、陽痿早泄、不孕不育；腎不藏精，先天稟賦不足，可見小兒發(fā)育遲緩、智力低下；腎不藏精，髓減腦消，可見耳鳴耳聾、腰膝酸軟、癡呆愚笨；腎不藏精，驚恐傷腎，封藏不固，可見二便失禁、遺精滑精、骨酸痿厥；腎不藏精，督脈失養(yǎng)，可見腰背僂曲、齒搖發(fā)落、骨痿不行等癥。

2.5.2 腎以氣化為用 《素問·天元紀(jì)大論篇》云：“物生謂之化，物極謂之變。[1]”氣化是自然界生命活動(dòng)變化的表達(dá)形式。廣義的氣化指自然界陰陽之氣相互作用所產(chǎn)生的一切變化,狹義的氣化指人體內(nèi)部各種物質(zhì)的生化活動(dòng)[17]。狹義的氣化由腎氣推動(dòng)，包括推動(dòng)精、氣、血、津液等物質(zhì)的生成和輸布，推動(dòng)汗、尿、糞等代謝產(chǎn)物的排泄，推動(dòng)人體生、長、壯、老、已的演化過程等。若腎失氣化，膀胱不約，可見尿頻、遺尿；腎失氣化、膀胱不利，則為癃閉；腎失氣化還可以影響心主血脈、肝之疏泄、脾之運(yùn)化、肺之通調(diào)，表現(xiàn)為全身臟腑各自的生理功能障礙。

腎藏精與腎司氣化是腎最重要的兩大生理功能。腎藏精功能的正常發(fā)揮主要依賴于腎氣對腎精的調(diào)控作用。腎為臟腑之本，腎的氣化機(jī)能又是維持人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力。腎藏精與腎司氣化相互依存、相互促進(jìn)。精是物質(zhì)基礎(chǔ)，氣是功能表現(xiàn)。腎以藏精為體，以氣化為用?！秱撘怼吩疲骸皻庵畡?dòng)，火之用也，水為腎之體，火為腎之用。” 水火為人身兩極，腎寓元陰元陽，以水為體，以火為用。腎病治療方面，應(yīng)當(dāng)體用兼顧，精氣并調(diào)，水火兩顧，以苦補(bǔ)之，以咸瀉之。

3 五臟“以藏為本、以通為用”學(xué)術(shù)觀點(diǎn)在中醫(yī)臨床中的啟示

3.1 五臟藏神，凡病以治“神”為先

《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“五神藏”理論，五神分藏于五臟，“心藏神”“肝藏魂”“脾藏意”“肺藏魄”“腎藏志”。五神是五臟活動(dòng)的一部分，五神又能馭氣統(tǒng)精對五臟有反向調(diào)節(jié)作用。張介賓《類經(jīng)》曰：“形者神之體，神者形之用，無神則形不可活，無形則神無以生。[18]”這種“形神合一”的生命觀是中醫(yī)學(xué)最基本的核心特質(zhì)，體現(xiàn)在治療方面，《黃帝內(nèi)經(jīng)》非常強(qiáng)調(diào)治“神”。如《靈樞·本神》曰：“凡刺之法，先必本于神。血、脈、營、氣、精、神，此五臟之所藏也。[11]”血、脈、營、氣、精、神屬于廣義之“神”，由五臟所藏，針刺之法當(dāng)以治“神”為先?！端貑枴ぐ苏衩髡撈吩唬骸把?dú)庹?，人之神，不可不?jǐn)養(yǎng)。[1]”神是血?dú)獾纳A，是生命活動(dòng)的外在反應(yīng)。謹(jǐn)養(yǎng)血?dú)?、調(diào)神治神是治病的第一要?jiǎng)?wù)。預(yù)后方面，《素問·湯液醪醴論篇》云：“形弊血盡而功不立者何？岐伯曰：神不使也。[1]”若病人的神機(jī)衰敗，則醫(yī)生的治療措施和方法就不能發(fā)揮治療作用，強(qiáng)調(diào)病人之神機(jī)為本，醫(yī)工的治療措施為標(biāo)。養(yǎng)生方面，《素問·上古天真論篇》提出“盡終其天年”的前提是“形與神俱”，提出保持形神和諧協(xié)調(diào)，是長壽的先決條件。

《靈樞·九針十二原》載：“粗守形，上守神。[11]”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重視治“形”，中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)治“氣”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》治“神”思想作為中醫(yī)學(xué)“形神合一”生命觀的重要一環(huán)，在現(xiàn)代中醫(yī)理論體系中并未得到應(yīng)有的重視。針對目前精神障礙類疾病和心身疾病頻發(fā)的現(xiàn)狀，回歸《黃帝內(nèi)經(jīng)》重視治“神”思想，或許可以為現(xiàn)代中醫(yī)臨床提供一些啟迪。

3.2 五臟藏精化氣，治病以“藏中寓通”為要

《素問·五臟別論篇》云：“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實(shí)。[1]”五臟藏精氣，“肝藏血”“心藏脈”“脾藏營”“肺藏氣”“腎藏精”。五臟所藏之精，主要來源于脾胃化生的水谷之精，并受到腎所藏先天之精的滋養(yǎng)。五臟精氣流轉(zhuǎn)互化，內(nèi)榮臟腑，外走諸竅，藏中寓通，靜中有動(dòng)?！端貑枴ねㄔu虛實(shí)論篇》云：“精氣奪則虛”[1]。五臟精氣的充盛與否，關(guān)系到人的壽命、生育能力及精神狀態(tài)[19]。因此保養(yǎng)五臟精氣，使之不妄瀉，是人體健康的重要保證。五臟“以藏為本”，五臟所藏之血、脈、營、氣、精運(yùn)行有序，灌注營養(yǎng)周身四肢百骸，關(guān)鍵在于“藏”字?！鹅`樞·本神》云：“五臟主藏精者也，不可傷，傷則失守而陰虛，陰虛則無氣，無氣則死矣。[11]”固“藏”精氣是調(diào)養(yǎng)五臟、榮養(yǎng)四肢百骸、奉生周命的重要治療方法。五臟“以通為用”，肝主疏泄，心主血脈，脾主運(yùn)化，肺主通調(diào)水道，腎主氣化之功能正常與否，關(guān)鍵在于“通”字?！秴轻t(yī)匯講》載：“周身氣血，無不貫通。故古人用針通其外，由外及內(nèi)，以和氣血；用藥通其里，由內(nèi)及外，以和氣血，其理一而已矣。至于通則不痛，痛則不通，蓋指本來原通，而今塞者言，或在內(nèi)，或在外，一通則不痛，宜十二經(jīng)絡(luò)臟腑，各隨其處而通之。[20]”開“通”郁滯是祛除病因、調(diào)和氣血、恢復(fù)陰陽平衡的重要治療方法，故凡病當(dāng)以“藏中寓通”為要。如臨證用藥方面，王慶其常在使用女貞子、枸杞子、山茱萸等補(bǔ)肝養(yǎng)肝之品時(shí)，配伍柴胡、香附、香櫞皮等以助肝之疏泄，使用酸棗仁、遠(yuǎn)志、夜交藤等養(yǎng)心安神之藥時(shí)，加入當(dāng)歸、丹參、雞血藤等活血和血，使用黃芪、黨參、炒白術(shù)等健脾益氣之藥時(shí)，佐以雞內(nèi)金、焦山楂、焦六神曲等助運(yùn)消導(dǎo)，使用黃芪、人參、五味子補(bǔ)肺固衛(wèi)之品時(shí)，配伍桔梗、杏仁、炙紫菀、桑白皮等宣肅通調(diào)，使用熟地黃、黃精、沙苑子等補(bǔ)腎藏精之品時(shí)，伍以仙靈脾、仙茅、桂枝等助陽化氣。

3.3 治病總則為“五臟元真通暢，人即安和”

張仲景在《金匱要略》首篇即開宗明義指出：“若五臟元真通暢，人即安和?！贝司淇芍^是《金匱要略》一書的綱領(lǐng)，提示養(yǎng)生防病的目的在于使人達(dá)到“和”的狀態(tài)，而方法在于保持“五臟元真通暢”。蘇琛[21]等將“五臟元真通暢”的具體內(nèi)涵概括為：人體中秉承于先天稟賦的精微物質(zhì)以及維持人體臟腑生理功能的五臟精氣，通過三焦布達(dá)循行于全身，內(nèi)入臟腑，外達(dá)肌腠皮毛，既滋養(yǎng)著人體臟腑經(jīng)絡(luò)，又通過氣化推動(dòng)調(diào)節(jié)著人體的生理功能，以保證人體正常的生理狀態(tài)。可見，保持五臟“元真通暢”有兩個(gè)關(guān)鍵，一是五臟“元真”充沛，“精氣”內(nèi)藏，即肝藏血，心藏神，脾藏營，肺藏氣，腎藏精；二是氣血津液運(yùn)行無礙，五臟機(jī)能通調(diào)暢達(dá)，即肝能疏泄，心能通利血脈，脾能運(yùn)化，肺能通調(diào)水道，腎司氣化。這兩個(gè)關(guān)鍵相輔相成、互相影響。五臟以“元真”為體，以“通暢”為用，體用兼?zhèn)洳拍苓_(dá)到“人即安和”的目的。

人體生命活動(dòng)規(guī)律遵循陰陽運(yùn)動(dòng)的基本法則，治療疾病的總則就是要恢復(fù)陰陽二氣有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)變化。《禮記·中庸》載：“發(fā)而皆中節(jié)，謂之和。”意思是說，事物有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)變化即是“和”?！昂汀币彩恰饵S帝內(nèi)經(jīng)》生命觀的核心思想，主要體現(xiàn)在天人和、氣血和、形神和、臟腑和等。張仲景受《黃帝內(nèi)經(jīng)》“和”思想的影響，提出“五臟元真通暢，人即安和”的治病總則?！昂汀狈ǖ谋举|(zhì)是在組方用藥時(shí)體現(xiàn)為針對五臟體用相反相成之藥的雜合運(yùn)用?！昂汀备蔚年P(guān)鍵在于兼顧肝之藏血與疏泄，如四逆散中用芍藥、甘草柔肝養(yǎng)陰，柴胡、枳實(shí)疏肝理氣；“和”心的關(guān)鍵在于兼顧心之藏神與通利血脈，如酸棗仁湯治療虛煩不寐，在養(yǎng)陰安神之品中加入川芎以活血通脈；“和”脾的關(guān)鍵在于兼顧脾之藏營與運(yùn)化，如薯蕷丸重用山藥補(bǔ)脾營，又用柴胡、桔梗助脾氣升提，大豆黃卷、神曲助脾氣運(yùn)化；“和”肺的關(guān)鍵在于兼顧肺之藏氣與宣降通調(diào)，如麥門冬湯用麥門冬、人參、甘草補(bǔ)氣潤肺，又用半夏止逆下氣、燥濕化痰；“和”腎的關(guān)鍵在于兼顧腎之藏精與氣化，如腎氣丸用熟地黃、山茱萸、山藥補(bǔ)腎填精，茯苓、澤瀉利尿通陽，桂枝、附子助陽化氣。