吳承玉，駱文斌，孫鵬程，徐征，吳承艷，張蕾，楊濤，史話躍

(1.南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院·中西醫(yī)結合學院，江蘇 南京 210023；2.北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，北京 100029；3.南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)藥文獻研究所，江蘇 南京 210023；4.南京中醫(yī)藥大學人工智能與信息技術學院，江蘇 南京 210023)

藏象辨證體系是在認識辨證思維的原理、基本規(guī)律和辨證實質(zhì)的基礎上，通過對癥狀、體征的規(guī)范，明確五臟系統(tǒng)的病位特征與病性特征，構建以五臟系統(tǒng)為核心的藏象辨證體系。

藏象辨證體系的理論構建，歷經(jīng)40余年。筆者系統(tǒng)梳理、精研歷代辨證方法與辨證思路，整合各種辨證方法，繼承傳統(tǒng)辨證精華，探求辨證原創(chuàng)思維，創(chuàng)建藏象辨證體系，為臨床各科提供具有普遍規(guī)律的辨證方法與思維模式。

1 藏象辨證體系的層進式構建

1.1 概念體系的構建

藏象辨證體系以五臟系統(tǒng)為核心，凝練了“藏系統(tǒng)”的概念，并根據(jù)臨床診斷思維建立了“藏象病位”“藏象病性”“藏象病位特征”“藏象病性特征”“藏象基礎證”“藏象復合證”等概念。

其中，藏系統(tǒng)是指以五臟為中心的五個生理病理系統(tǒng)(即心系、肺系、脾系、肝系、腎系)，包括五臟及與其直接相關的臟腑、形體、官竅、經(jīng)絡、華、液、志等組織結構及功能[1]。藏象病位和藏象病性分別反映了藏系統(tǒng)的病變部位和病理性質(zhì)；藏象病位特征和藏象病性特征是對藏象病位和藏象病性有明確診斷意義的特征性證候；藏象基礎證是由單一的藏象病位與單一的藏象病性構成的證；藏象復合證是由兩個或兩個以上的藏象基礎證構成的復合證。從而確立了從“臨床信息→證候(藏象病位特征、藏象病性特征)→藏象病位、藏象病性→藏象基礎證→藏象復合證”的藏象辨證過程，構建了藏象辨證體系的概念體系。

1.2 辨證思維模式的構建

藏象辨證體系以“以象測藏，從癥辨證”“原則性和靈活性相結合”“病證結合”為基本原則，在此基礎上構建藏象辨證的思維模式。

構成證(簡稱Z)診斷的核心為藏象辨證要素(簡稱Xn)。藏象辨證要素來源于臨床信息，臨床信息主要從四個方面獲?。阂皇菍υ撟C診斷具有特殊意義的最常見癥狀以及特異性癥狀，能明確提示藏象病位與藏象病性，并在診斷上具有特定意義，為主癥(簡稱A)；二是一般伴隨癥狀，在該證中出現(xiàn)頻率較高，在診斷上具有完善性和輔助性意義，可幫助確立藏象病位與藏象病性，或不同程度地顧及該證的變異型、非典型型、過渡型的診斷，為次癥(簡稱B)；三是舌脈變化(簡稱C)；四是西醫(yī)學檢驗指標(簡稱D)。通過對《傷寒雜病論》等經(jīng)典著作的系統(tǒng)研究，結合古今名家醫(yī)案，創(chuàng)建辨證思維模式與組合規(guī)律：(1)A+B+C+D→Xn→Z；(2)A+B+C→Xn→Z；(3)A+B+D→Xn→Z；(4)A+C+D→Xn→Z；(5)B+C+D→Xn→Z；(6)A+B→Xn→Z；(7)A+C→Xn→Z；(8)A+D→Xn→Z；(9)B+C→Xn→Z；(10)B+D→Xn→Z；(11)C+D→Xn→Z；(12)A1+A2+……+An→Xn→Z(An代表多個并存的主癥)[2]。其中，藏象辨證要素Xn包括藏象病位與藏象病性，二者具備后就可組合成證。

藏象辨證提煉出了主癥(A)、次癥(B)、舌脈(C)、西醫(yī)學檢驗指標(D)四個方面的臨床信息，根據(jù)中醫(yī)辨證理論明確其組合規(guī)律，確立由臨床信息識別證候(藏象病位特征、藏象病性特征)，辨識藏象病位、藏象病性，再由藏象病位、藏象病性組合成證的藏象辨證思維模式。

1.3 藏象辨證體系的構建

藏象辨證體系囊括了各藏系統(tǒng)(心系、肺系、脾系、肝系、腎系)的概念、生理功能、病因病機、發(fā)病特點、病位與病性特征、基礎證、復合證等內(nèi)容，從理論基礎、辨證方法、臨床應用、現(xiàn)代研究等方面構建了藏象辨證體系。

其中，藏系統(tǒng)的病位特征與病性特征是研究的核心內(nèi)容。該部分通過收集21 206例各藏系統(tǒng)臨床病案，在參考古籍整理及專家意見的基礎上，根據(jù)各藏系統(tǒng)的生理功能和病理特點，結合臨床，對各藏系統(tǒng)的病位、病性特征進行了探析、梳理和凝練，系統(tǒng)地闡述并規(guī)范了各藏系統(tǒng)病位特征、病性特征，在此基礎上構建了藏象病位、病性診斷知識庫，形成了藏象智能辨證的計算方法。

同時，通過對藏象基礎證和藏象復合證的系統(tǒng)研究，明確每一常見證型的相應藏象病位、病性特征，以及所涉及的現(xiàn)代醫(yī)學疾病門類與檢查指標，并溯流求源，梳理相關文獻論述、精選方藥，形成理法方藥一氣貫通的藏象辨證學的證體系，構建了藏象辨證體系。

2 藏象辨證體系的構建思路與方法

2.1 以文獻研究為基礎

①對于經(jīng)典文獻如《傷寒雜病論》等古籍，逐條考辨比對，從證候與方藥加減變化之樞機總結辨證規(guī)律，提煉藏象辨證思維模式。②通過檢索南京中醫(yī)藥大學圖書館的館藏紙質(zhì)資源與《中華醫(yī)典》等數(shù)字資源，對涉及辨證理論的文獻整理撮要，完善藏象辨證思維模式。③從古今醫(yī)案如《名醫(yī)類案》《中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書》等類書、叢書中汲取醫(yī)家臨床辨證的方法學精華，對藏象辨證思維模式進行檢驗調(diào)整。④參考現(xiàn)代中醫(yī)學的相關概念和療效判斷標準，將上述研究獲得的知識根據(jù)藏象辨證要素建立數(shù)據(jù)庫，通過頻數(shù)與排序的方法優(yōu)化數(shù)據(jù)結構，系統(tǒng)總結歷代中醫(yī)文獻中證的演變過程及結果，使藏象辨證體系的規(guī)范化站在一個更高的起點上。

2.2 以專家征詢?yōu)橐罁?jù)

德爾菲法是常用的專家調(diào)查法，不僅能簡捷、實用、高效、科學地提取專家經(jīng)驗，充分發(fā)揮專家的集體效應，并能消除個別專家的局限性和片面性，對于證型診斷的規(guī)范化研究是可行和有效的。根據(jù)文獻和病歷回顧性研究結果，制定信訪咨詢表，在全國范圍內(nèi)選擇中醫(yī)診斷學領域20余位長期從事教學、科研與臨床的知名專家進行問卷調(diào)查，請專家對藏系統(tǒng)病位特征、病性特征與各證候做出重要性評價，然后采用頻數(shù)計算、Meta分析和統(tǒng)計表等方法處理。在上述資料分析處理基礎上，結合專科知識，對結果進行綜合分析、評價，初步擬定臨床病位、病性特征。

2.3 以臨床流行病學和循證醫(yī)學研究為重要手段

癥狀作為患者的主觀感受，是不易量化的軟指標，經(jīng)常受到多種因素的影響，也不可避免地摻入了主觀臆測的成分，因而醫(yī)生的臨床辨證具有極大的波動性和不確定性，臨床流行病學和循證醫(yī)學研究方法的引進有助于解決這一問題。藏象辨證體系臨床流行病學研究，以中醫(yī)理論為核心，收集五臟系統(tǒng)疾病中醫(yī)證候的描述性資料，建立中醫(yī)癥狀、體征、理化指標資料庫，并結合文獻研究和專家征詢的成果，為辨證分型、辨證標準及疾病證候演變規(guī)律的闡明提供依據(jù)。在中醫(yī)理論指導下，應用科學的研究方法，強化科研設計，排除各種偏倚和干擾因素的影響，確保研究結果的真實性和研究結論的可靠性。

2.4 以客觀化指標為補充

藏象辨證思維模式的構建充分應用了現(xiàn)代科學技術，對前期文獻和臨床研究所得指標的生理、病理意義進行整體的系統(tǒng)研究，將現(xiàn)代醫(yī)學檢驗指標(D)引入辨證中，突出“病證結合”的原則，吸收現(xiàn)代醫(yī)學經(jīng)過實驗定量的研究成果，以符合現(xiàn)代中醫(yī)診斷的發(fā)展要求。但現(xiàn)代醫(yī)學指標往往只能體現(xiàn)證的某些側面，不能反映證的復雜性及多層次性。因此，不能片面地根據(jù)生理生化指標來診斷某證，應將微觀指標與中醫(yī)的宏觀指標結合起來，在藏象辨證組合規(guī)律(基本公式：A+B+C+D→Xn→Z)視野下，使用統(tǒng)計學方法篩選藏系統(tǒng)不同證型的特異性指標并賦予權重，提升辨證的準確度，并指導臨床診斷與治療。

3 藏象辨證體系構建的科學意義

3.1 藏象辨證體系完成了中醫(yī)辨證體系的系統(tǒng)構建

藏象辨證體系對中醫(yī)辨證體系進行宏觀架構，通過深入研究中醫(yī)辨證的理論原理、思維模式與辨證原則，系統(tǒng)構建中醫(yī)辨證體系，確立相應的框架結構、概念體系、理論內(nèi)涵、知識范疇。藏象辨證體系的構建過程綜合運用了文獻研究、抽樣調(diào)查、統(tǒng)計分析、數(shù)據(jù)挖掘等研究方法，源流清晰，結構嚴謹，既保留中醫(yī)傳統(tǒng)的精華內(nèi)容，又運用現(xiàn)代研究方法進行實證，并與臨床緊密結合彰顯應用價值，形成了融匯古今的中醫(yī)辨證新體系。該體系不僅對重點關鍵問題進行了開創(chuàng)性地研究，如藏象病位特征與藏象病性特征的確立、臨床信息的提煉與組合規(guī)律，而且在藏象辨證學的證體系基礎上提出論治原則，理法方藥貫通，對提高臨床療效能起到直接指導作用。

3.2 藏象辨證體系符合中醫(yī)辨證思維原理

藏象辨證體系重在把握辨證的精髓，抓住了辨證的基本元素和證的實質(zhì)，認識層次清晰，藏系統(tǒng)三個認識環(huán)節(jié)(證候特征-辨證要素-證型)層次分明，是中醫(yī)認識論在辨證學上的較大突破。藏系統(tǒng)證候和證名均具有動態(tài)、演變、靈活、復雜的特性，藏系統(tǒng)辨證要素則具有有限、固定、靜止的特性。任何癥、征都是為了辨別藏系統(tǒng)證的要素，任何證名都是由藏系統(tǒng)證素組合而成，用有限統(tǒng)無限，執(zhí)簡馭繁。

3.3 藏象辨證體系揭示中醫(yī)辨證普遍規(guī)律，是臨床各科共性的辨證基礎

藏象辨證體系重點闡述了藏象病位證素與病性證素的形成與組合規(guī)律，遵循“以象測藏、從癥辨證”的原則，獲取與識別病位、病性特征，進而執(zhí)簡馭繁地把握臨床靈活、多變、動態(tài)的基礎證與復合證。該體系整合八種辨證方法，揭示了辨證的基本規(guī)律、實質(zhì)與關鍵，并奠定了辨證規(guī)范化的基礎。藏象辨證體系容易掌握，既有規(guī)律可循，又體現(xiàn)圓機活法，辨證結論準確一致，經(jīng)得起重復，具有很強的實用性和可操作性。掌握這一辨證統(tǒng)一體系，為把握靈活復雜的辨證方法找到了原創(chuàng)思維規(guī)律，為臨床各科創(chuàng)建了具有普遍規(guī)律的共性辨證思維方法。

4 藏象辨證體系的研究特色與原創(chuàng)性

4.1 揭示中醫(yī)辨證的基本規(guī)律和基本原理

藏象辨證體系摒棄以往“以病套證、以證套癥”的辨證思路，著重突出“以象測藏、從癥辨證”的原則，以藏象證素特征的獲取和識別為研究基礎，強調(diào)藏象病位結合病性貫穿辨證始終，有機組合后可涵蓋臨床各種錯綜復雜的證，體現(xiàn)辨證的系統(tǒng)性和發(fā)展性，證的特異性和穩(wěn)定性。

4.2 界定藏象辨證要素的概念

藏象辨證是根據(jù)中醫(yī)學理論，對藏系統(tǒng)證候(癥狀、體征等)進行分析，認識其本質(zhì)，作出藏系統(tǒng)證名診斷的思維認識過程。藏象辨證要素是構成藏系統(tǒng)證名的要素，是根據(jù)中醫(yī)理論提煉出不能再分解的基本診斷單元，非分類綱領，包括藏系統(tǒng)病位證素與藏系統(tǒng)病性證素。病位證素是病理變化的位置，病性證素是對病理本質(zhì)的概括，證素有一定的組合規(guī)則和重疊涵蓋關系。辨別藏系統(tǒng)證素的過程即從“證候”到“證素”，再到“證”的過程。辨證的核心與本質(zhì)是通過對臨床信息的辨識確定藏系統(tǒng)病變位置和性質(zhì)，明確提出藏系統(tǒng)證素是構成藏系統(tǒng)證名的基本要素，只能通過臨床信息辨識。

4.3 構建與擬定藏系統(tǒng)證素的原則

新體系以規(guī)范臨床信息，獲取和識別藏系統(tǒng)病位與病性特征為研究基礎，規(guī)定各證素的特征及其重疊涵蓋關系，確定藏系統(tǒng)病位證素與病性證素；并在此基礎上擬定相對成熟的常見證素，包括藏系統(tǒng)病位證素45項、病性證素31項，作為臨床常用藏系統(tǒng)證素。

4.4 創(chuàng)建研制“藏象智能辨治系統(tǒng)”

在遵循中醫(yī)理論體系和規(guī)律的前提下，采取多學科綜合交叉，通過現(xiàn)代科學技術的合理應用，揭示辨證的基本規(guī)律和科學原理，構建“藏象智能辨治系統(tǒng)”。將專家決策與有關知識相結合，從定性到定量，實現(xiàn)人機結合，創(chuàng)建人工智能辨證論治系統(tǒng)。

期盼藏象辨證體系能在理論與臨床上不斷得到學界和醫(yī)界同仁的檢驗與指正，以期發(fā)揮學術價值，為中醫(yī)事業(yè)做出貢獻。