付廣威， 王浩田， 于 淼， 桑希生

(黑龍江中醫(yī)藥大學， 哈爾濱 150040)

肥胖癥是由于能量代謝平衡失調，熱量攝入多于熱量消耗，使脂肪合成增加的一種代謝性疾病。當體質量指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2時即可診斷為肥胖。肥胖分為單純性肥胖和繼發(fā)性肥胖2種，其中無明顯病因可尋的單純性肥胖癥為當今最常見的類型[1]。隨著近年我國經(jīng)濟條件的改善，肥胖癥的發(fā)病率也快速上升。2004到2014年的10年間，中國成人全身性肥胖患病率上升了約 90%，其中腹型肥胖患病率升高了50% 以上[2]。此外，由肥胖引起的疾病所造成的經(jīng)濟負擔也日益加重，肥胖癥已成為威脅我國國民健康的一大公害。中醫(yī)對于肥胖的認識源遠流長，早在《黃帝內經(jīng)》中古人就認識到肥胖的發(fā)生與飲食密切相關，過食肥甘可以導致肥胖?！端貑枴て娌≌撈吩?“此肥美之所發(fā)，其人必數(shù)食甘美而多肥也?！狈逝诌€與一些疾病的發(fā)生關系密切，古人很早就認識到肥胖與中風病之間的關聯(lián)。如《素問·通評虛實論篇》中所說：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則高粱之疾也?！薄饵S帝內經(jīng)》時代中醫(yī)多從膏脂認識肥胖，在此之后直至隋唐時期，主導的觀點也認為肥胖的發(fā)生發(fā)展與膏脂息息相關。但宋元以后更為主流的觀點是從痰濕認識肥胖，并用祛痰化濕法治療肥人的相關疾病。如金元時期醫(yī)家朱丹溪在《金匱鉤玄》中認為，肥婦人閉經(jīng)是由痰阻經(jīng)脈所致，用導痰湯加川芎、黃連治療[3]。然而隨著時代的發(fā)展，當今多見的肥胖已與古時大不相同，古人用祛痰化濕法治療的肥胖類型已不再適宜于今日?；诖?，筆者通過閱讀古籍文獻與思考，對肥胖癥從痰濕論治提出質疑。

1 痰濕與膏脂的概念探析

1.1 痰濕概念探析

要探究肥胖癥從痰濕論治是否合理，首先需要明確概念，從文字學進行探源。據(jù)考證，“痰”字出現(xiàn)較晚，隋代以前多以“涕”“沫”等字代指，漢晉時代出現(xiàn)的“淡飲”亦含痰義，代表積聚在體內之涎液，直到隋代出現(xiàn)“痰”字后方成為專有名詞[4]?！犊滴踝值洹氛f：“痰，病液”，即水液病為痰，明確指出當水液異常而為病時成痰[5]?！墩f文解字》曰：“濕，幽濕也。從水，一所以覆也。覆土而有水，故濕也。[6]”簡單來說就是覆土為濕，強調水滲入土中所表現(xiàn)出的一種彌漫狀態(tài)。在查閱相關文字典籍時筆者發(fā)現(xiàn)，無論“痰”字還是“濕”字，其含義均與水、津、液等字的概念密切相關，而與肥胖相關的肥、胖、肪等字并無聯(lián)系。

1.2 膏脂概念探析

相比于痰濕，與肥胖關系更密切的是膏與脂。《康熙字典》云：“在人腹中，肥而包裹心者，脂也。[5]”《說文解字》云:“膏，肥也。[6]”古人常將皮下脂肪豐滿稱作肥，如《禮記》說：“四體既正，膚革充盈，人之肥也。[7]”因此可以確定皮下脂肪即為古人所說的膏脂。在古代并無肥胖癥的病名，因各種原因導致皮下脂肪過多沉積而引起的肥胖癥類似于古人所說的肥人、膏人、脂人?！鹅`樞·衛(wèi)氣失?！氛f：“人有肥、有膏、有肉……月囷肉堅，皮滿者，肥；月囷肉不堅，皮緩者，膏；皮肉不相離者，肉?！敝祟愃朴谖麽t(yī)所指的均勻型肥胖，膏人為腹型肥胖，肉人只是肌肉充實、皮下并無過多脂肪，其實質不屬于肥胖。本篇后文接著說：“膏者，多氣而皮縱緩，故能縱腹垂腴；肉者，身體容大；脂者，其身收小?！庇纱丝梢赃M一步明確，中醫(yī)的膏是指腹部脂肪，而脂則是指除腹部脂肪外的皮下脂肪。相比于痰濕，膏脂更符合現(xiàn)代醫(yī)學所說的脂肪概念，故與肥胖癥密切相關。

2 痰濕與膏脂的區(qū)別

2.1 生成來源不同

痰濕與膏脂的生成來源不同，主要體現(xiàn)在其形成的物質基礎不同。痰濕來源于津液，而膏脂來源于膏脂精微。人體的氣血津液等物質基礎主要來源于飲食物，其進入人體后經(jīng)胃的腐熟與脾的運化作用轉化為水谷精微，化生氣血以輸布全身。如《素問·經(jīng)脈別論篇》說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。”痰濕與膏脂雖來源相同，但痰濕主要源于水谷精微中的津液，而膏脂主要源于水谷精微中的膏脂精微。對于痰濕的來源，正如《中醫(yī)基礎理論》教材中所說：“痰飲水濕是人體水液代謝障礙，不歸正化所形成的病理產物，多以稠濁者為痰，清稀者為飲，津液彌漫于全身的浸漬狀態(tài)為濕，津液泛溢全身的狀態(tài)稱水，異名而同類均為津液不歸正化的產物。[8]”相比之下，膏脂為多余的膏脂精微所化，故從生成來源上看兩者迥異。

2.2 形成方式不同

痰濕的形成多由于脾胃虛弱、氣機不利、不能運化津液所致，而膏脂的沉積則多為脾氣亢進、多食等原因造成。《諸病源侯論·虛勞痰飲候》說：“勞傷之人，脾胃虛弱，不能克消水漿，故為痰飲也。[9]”脾胃虛弱之人不能化精微充養(yǎng)四肢故多勞傷，脾胃本虛，氣機不利，貪涼飲冷則不能運化水液，水液停留于胃中而發(fā)為痰飲病?！躲y海指南》則說：“蓋痰涎之化，本由中氣衰弱，水谷入胃，不能盡化，留而為痰，使脾強胃健則隨食隨化，皆成津液，焉能成痰。[10]”這里又從正反兩個方面強調了若脾胃之氣充盛則津液不易為痰的基本原理。與之相反，膏脂的形成可由脾氣亢盛所致。唐宗?！吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義》云:“脾氣足則內生膏油，透出于外則生肥肉。[11]”脾氣亢盛則所化膏脂精微過多，加之運化不及，在內則化為內臟之膏脂，在外則生為皮下之膏脂。另外，多食少動等因素亦為膏脂形成的重要原因。

2.3 停留部位與代謝途徑不同

從痰濕與膏脂形成后在人體的停留部位與代謝途徑上看，兩者也存在很大的不同。停留部位上，痰多停留于局部而濕多彌漫周身；膏為儲存于腹部皮下的脂肪，而脂則指除腹部外皮膚下的脂肪。代謝途徑上，停聚于局部的痰若有出路可通過咳吐等方式排出體外，若無出路則需待人體陽氣將其溫化，而濕則需要等人體氣機和調通順之時重新轉化為津液，隨呼吸及大小便而出。貯存于皮下的膏脂常需通過節(jié)食和運動的方式使膏脂沉積減少，代謝加快才能逐漸消減。由此可知，痰濕的本質為津液，而膏脂的本質為膏脂精微，兩者在形成方式、停留部位、代謝途徑等方面都不同。因此，肥胖的形成與膏脂相關而與痰濕無關，肥胖的本質為膏脂而非痰濕，祛痰化濕法治療的是水液代謝障礙而不是膏脂沉積過多，故用祛痰化濕法治療肥胖、減脂的方法并不成立，促進膏脂的消減才是治療肥胖癥的正確方法。

3 肥胖癥的分類與病因病機

3.1 肥胖癥的分類

現(xiàn)代醫(yī)學將肥胖癥分為兩類，即無明顯內分泌及代謝病因可尋的單純性肥胖癥和繼發(fā)于神經(jīng)-內分泌-代謝紊亂的繼發(fā)性肥胖癥，前者按發(fā)病年齡又可分為體質型和獲得型兩類，后者可以繼發(fā)于甲減、腎上腺皮質功能亢進等多種疾病。中醫(yī)學雖未明確指出肥胖的具體分型，但對不同肥胖分型下的臨床表現(xiàn)與病機有所描述。《素問·異法方宜論篇》說：“其民華食而脂肥?！薄鹅`樞·衛(wèi)氣失常篇》說：“膏者，多氣，多氣者熱，熱者耐寒?！贝酥兴讣搭愃朴谟啥嗍成賱右鸬膯渭冃苑逝终?，這類患者膏脂豐厚，體脂分解產熱多，基礎代謝率高，故表現(xiàn)為多熱多煩。而對另一部分肥胖者，古人多描述其有氣虛、陽虛、痰濕的表現(xiàn)?！度数S直指方論》說：“肥人氣虛生寒，寒生濕，濕生痰……故肥人多寒濕。[12]”此中所指類似于現(xiàn)代醫(yī)學所說的繼發(fā)性肥胖，如甲減所引起的肥胖是由甲狀腺素分泌減少導致脂肪動員不足、基礎代謝率低所致，這種患者雖然肥胖但其體脂分解與產熱功能發(fā)生障礙，故表現(xiàn)為陽虛怕冷。

3.2 肥胖癥的病因病機

正常情況下，水谷精微經(jīng)脾氣的化生作用轉化為人體所需之營血供養(yǎng)全身，營血中多余的精微即化為膏脂于皮下儲存。《黃帝內經(jīng)靈樞集注》云:“中焦之氣，蒸津液，化其精微……潤澤皮膚……溢于外，則皮肉膏肥，余于內，則膏盲豐滿。[13]”膏脂形成后儲存于皮下為人體供能，并對全身起著衛(wèi)固的作用?！额惤?jīng)》云：“血實則體肥，故膩垢著于肌膚，表之固也；血虛則肌瘦，故膩垢剝落，類乎風消，表之虛也。[14]”適當?shù)母嘀瑢S持生命活動具有重要意義，但當膏脂在皮下沉積過多時則會導致肥胖癥的發(fā)生，最常見的原因即為過食膏粱厚味。除此之外肥胖癥的病因尚有多種，如好逸惡勞、膏脂消耗過少?！锻\遵經(jīng)》云：“富貴者，身體柔脆，肌膚肥白，緣處深閨廣廈之間，此居養(yǎng)不齊。[15]”富貴之人，好逸惡勞，膏脂消耗較少易生肥胖。另外，若脾胃先天稟賦旺盛，脾之功能過于亢進，將食糜化為過多的膏脂精微壅于血脈、貯于皮下，同時通過大腸排泄減少時也會導致肥胖的發(fā)生。如《素問經(jīng)注節(jié)解》說：“脾主運化，脾強則能消化飲食而益人肌肉，善食之人，肉多肥厚是也。[16]”先天稟賦旺盛可以導致先天性肥胖，如《丹溪心法》說：“若是肥盛婦人，稟質甚厚，恣于酒食……用導痰湯之類。[3]”年老體衰，人體陽氣不足，代謝減慢可引起老年性肥胖的發(fā)生，如《素問·陰陽應象大論篇》云：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。年五十，體重，耳目不聰明矣?！鼻貪h時代物資匱乏，生存環(huán)境惡劣，四五十歲已屬高齡，年老者陽氣多不足，代謝減慢易致肥胖?？傊鞣N原因導致的膏脂生成過多或消耗減少均可引起肥胖。

4 肥胖癥從膏脂論治初探

4.1 肥胖癥從痰濕論治錯誤性探討

如上文所述，肥胖癥的治療核心為膏脂而不在痰濕，從痰濕論治肥胖主要有以下幾點錯誤。第一，混淆了津液與膏脂精微的概念?！锻跏厢t(yī)存》說：“蓋不病則津液為膏脂，病則作濕釀痰也。[17]”筆者認為膏脂和痰濕均由津液轉化而來，而事實上膏脂是由膏脂精微轉化而成，膏脂和痰濕實為兩物，故用祛痰化濕法不能減少膏脂以治療肥胖；第二，混淆了所治療肥胖癥的分型。肥胖癥分單純性與繼發(fā)性2種類型，在生活條件惡劣、營養(yǎng)不良多發(fā)的古代，繼發(fā)性肥胖更為多見。此類患者體質虛寒加之形體豐滿，氣機更易不運而釀生痰濕。針對繼發(fā)性肥胖發(fā)生的病因病機，以化痰祛濕法治療可使痰濕祛而氣機通暢，疾病狀態(tài)改善，膏脂代謝增加，從而使疾病好轉。而當今多見的單純性肥胖為攝入大量熱量導致膏脂過度堆積而形成，故祛痰化濕法已不再符合時宜；第三，對“病”和“證”的概念理解不夠清晰。病具有一定的病因病機與臨床表現(xiàn)，有診斷標準并能與其他疾病相鑒別；而證是1組相對固定、具有內在聯(lián)系并可以揭示疾病階段性本質的癥狀與體征。肥胖之人多食、身重、少動，多食易傷脾胃運化之氣，身重少動則更易致氣機壅滯不運繼而釀濕生痰，?？梢娚嗵?、易困倦等表現(xiàn)，此時若用健脾化痰法可使脾胃氣機舒展、食飲得消、痰濕得去、狀態(tài)改善。需要明確的是，這種治療并非針對單純性肥胖發(fā)生的病因病機，而僅對于肥胖者多見的“脾虛痰濕證”有一定的治療作用，本質上此法并不能減脂。許多醫(yī)家混淆了“病”和“證”的概念，誤將肥胖患者易出現(xiàn)“脾虛痰濕證”的階段性表現(xiàn)當做肥胖的本質進行認識，以祛痰化濕法治療肥胖減脂，脫離了肥胖本質為膏脂的理論基礎。此外，健脾化痰反而會激發(fā)食欲，增加食物攝入，從而加重肥胖。

4.2 從膏脂論治肥胖癥治法初探

肥胖癥是由于各種原因導致膏脂沉積過多與消耗過少而發(fā)生的一種疾病，故肥胖癥的治法應從減少膏脂生成、增加消耗入手，而古代對單純性肥胖的治療論述甚少，這與當時貧困的生存條件相關。針對當今社會日益高發(fā)的肥胖癥，現(xiàn)代醫(yī)家從膏脂理論入手，提出了一些卓有成效的治法。如仝小林等發(fā)展了《黃帝內經(jīng)》中的膏濁理論，認為病理之膏為體內過剩之脂肪，而濁中的脂濁類似于現(xiàn)代醫(yī)學中的高血脂，膏濁病的治療重點在于調理胃腸，提出消膏降濁的基本治療大法。消膏降濁法的含義包括消除膏脂、泄?jié)岷突瘽?。泄?jié)峒从猛a之法排泄?jié)嵝埃瘽峒创龠M濁邪的轉化和分解，增加濁邪代謝，減少濁邪在體內的積聚。并在此基礎上針對不同病情發(fā)展了清胃降濁、升清降濁、清利降濁等多種治法，臨床取得了較好的療效[18]。針對肥胖常并發(fā)的高脂血癥之類，許志效等提出了脂凝脂結的理論，認為膏脂精微在脈道中過多容易壅塞血脈，使血行遲滯，精微易凝結而成脂凝或脂結[19]，并提出用通利三焦的治法使三焦之氣順暢，以使脂凝、脂結消除[20]，對于治療肥胖所伴發(fā)的血液高凝狀態(tài)也有一定的指導意義。

4.3 從膏脂論治肥胖癥方藥初探

在膏脂理論的指導下，當代醫(yī)家也開發(fā)出一些化濁降脂的方藥，并將其廣泛應用于臨床，取得了很好的效果。如仝小林根據(jù)消膏降濁的基本治療大法用山楂、大黃等清利濁氣的藥物治療肥胖癥[21]。許志效基于通利三焦以化脂凝、脂結的理論，認為山楂、何首烏、決明子三藥具有“通利”的特性，用之可使三焦氣行，氣機通暢以消膏脂凝結[20]。更多的醫(yī)家則專注于中藥藥理學的研究并開發(fā)出大量具有減膏減脂功效的中藥。如研究發(fā)現(xiàn)，荷葉中的荷葉堿有明顯的降甘油三酯、膽固醇的效果，因此具有很好的治療肥胖癥的作用；黃芪中所含有的黃芪多糖不但能降低血脂水平，同時能增加膽汁酸和糞便中膽固醇排泄量，從多方面減少膏脂的沉積[22]。中藥通過抑制膏脂生成、調節(jié)膏脂分布、增加膏脂代謝等多途徑和方式起到了減脂治療肥胖癥的作用。

5 結語

綜上所述，肥胖癥的治療核心不在痰濕而在膏脂。古人從痰濕論治的肥胖類型已與今日多見之單純性肥胖大不相同，用祛痰化濕法治療這種肥胖已不符合當今社會日益高發(fā)的肥胖癥的治療需要。從膏脂理論出發(fā)進行探索及治療，建立中醫(yī)膏脂代謝的理論及內涵，歸納肥胖相關疾病的不同病機，探索并建立此類疾病的證治規(guī)律，是一條值得嘗試的道路，也必將推動中醫(yī)基礎理論與臨床治療學的發(fā)展。