陳雨露， 黃 輝

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院， 合肥 230031)

汪文綺，字蘊(yùn)谷，清代安徽休寧縣海陽(yáng)鎮(zhèn)人，出身于中醫(yī)世家，在醫(yī)理闡發(fā)和臨床運(yùn)用上多有建樹(shù)，著有《脈學(xué)注釋匯參證治》《雜癥會(huì)心錄》等著作?！峨s癥會(huì)心錄》為其晚年所著，成書(shū)于乾隆十九(1754)年，分上下兩卷論述內(nèi)科、婦科雜癥癥狀、診斷和治療，其中專列“疫癥”“溫疫論”兩章論述疫病，辨證析因細(xì)致。筆者通過(guò)與吳又可、葉天士等歷代醫(yī)家辨治溫疫觀點(diǎn)方法的比較發(fā)現(xiàn)，汪文綺在因機(jī)證治上有獨(dú)到見(jiàn)解，用藥上獨(dú)有發(fā)明，確如書(shū)中所言：“治疫妙法，創(chuàng)自己見(jiàn)，真辟地開(kāi)天手也。先生屢治屢效，乾隆壬申歲，活人無(wú)算，立有醫(yī)案，其功偉哉”[1]58。

1 明理會(huì)神，闡發(fā)“邪從口鼻論”

汪文綺在《雜癥會(huì)心錄》中論疫病為“天地不正之異氣，四時(shí)皆有，能傳染于人，以氣感召，從口鼻入”[1]47，病起于“非其時(shí)而有其氣”，通過(guò)口鼻傳入人體，傳播速度之快，頃刻之間就可傳染，范圍之廣，可流散四方，病勢(shì)之急，殺人于數(shù)日之內(nèi)。其實(shí)早在明代中期新安醫(yī)家方廣就于《丹溪心法附余》(1536年)中提出“此毒氣從鼻口入內(nèi)也”[2]；明末吳又可《溫疫論》(1642年)進(jìn)一步明確提出“邪自口鼻而入”[3]1之說(shuō)，兩位雖然指明了疫氣通過(guò)空氣傳播的途徑，但邪入體內(nèi)后的病機(jī)變化卻未加細(xì)分。而汪文綺在繼承基礎(chǔ)上將口鼻明確分開(kāi)闡述，認(rèn)為疫邪從口(消化道)和從鼻(呼吸道)而入，其病機(jī)、癥狀、治法有所不同。汪文綺認(rèn)為：“夫厲氣之來(lái)，從鼻而入者，則伏于膜原；從口而入者，則干于胃腑”[1]60。從鼻而入，外不在經(jīng)，內(nèi)不在胃，距表不遠(yuǎn)而附近于胃，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“橫連膜原”者也，在半表半里之間；疫邪從口而入，直通胃腑，故病邪在里。汪文綺對(duì)“邪從口鼻論”有了更深入的理解，做了進(jìn)一步的闡發(fā)，其對(duì)待前賢觀點(diǎn)正如他自己所言的那樣“明其理而不必泥其詞，會(huì)其神而不必襲其跡”。

同時(shí)，汪文綺以傷寒、瘧證為例，從病因、病機(jī)、癥狀以及治法方面詳細(xì)闡明其與疫病的異同。認(rèn)為風(fēng)寒為“天地之正氣”，從皮毛侵入而不具有傳染性；瘧為“天地暑熱之正氣”，邪在少陽(yáng)一經(jīng)，寒熱各半而不傳染；而時(shí)疫初起，與傷寒、瘧證似同而實(shí)異，多數(shù)醫(yī)家誤作邪從毛竅而入的傷寒證治療，以羌活、防風(fēng)散太陽(yáng)經(jīng)之邪，以柴胡、葛根散少陽(yáng)陽(yáng)明之邪，卻不知疫從口、鼻而入，毒性強(qiáng)烈，病邪多在“募原少陽(yáng)之界”或“胃中陽(yáng)明之腑”。強(qiáng)調(diào)表散之法不但不可治疫，反而易耗損一身津液元?dú)?，病邪趁虛而入，傳入少陰或厥陰，衰敗元?dú)?，耗灼血液，病情危篤。

2 提出疫病邪陷三陰病機(jī)

前代醫(yī)家在論述疫病傳變時(shí)多論及疫病初起、熱邪熾盛的證治，對(duì)于疫邪傳入三陰、臟氣受損的階段論述較少且不夠詳備，未能直接指出邪陷三陰的病機(jī)所在。如吳又可《溫疫論》謂：“夫疫之傳有九，然亦不出乎表里之間而已矣”[3]4，將疫病分為半表半里(募原)、表(經(jīng))、里(胃)3個(gè)病機(jī)傳變，且有時(shí)疫下后可能出現(xiàn)血燥津枯、傷陰耗液癥狀，如神虛譫語(yǔ)、奪氣不語(yǔ)、數(shù)下亡陰、奪液無(wú)汗等。吳又可認(rèn)識(shí)到疫病病邪極易傷及人體陰液，用下法多有傷津耗液之嫌，提出疫解后宜養(yǎng)陰之論。但其雖有疫邪“傳變?nèi)肜?，下后傷陰”之說(shuō)，卻并未明確提出有邪陷三陰的病機(jī)。與汪文綺同時(shí)代葉天士在《溫?zé)嵴摗贰靶l(wèi)氣營(yíng)血”辨證中有“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌敝摚錅夭∧鎮(zhèn)餍陌挠^點(diǎn)有邪陷三陰之意，但不夠詳備。

汪文綺在繼承前賢思想的同時(shí)又加以深入闡述，認(rèn)為“蓋時(shí)疫之初發(fā)，與傷寒似同而實(shí)異，時(shí)疫之傳變，與傷寒似異而實(shí)同”[1]60，這與同時(shí)代的葉天士“辨營(yíng)衛(wèi)氣血雖與傷寒同,若論治法，則與傷寒大異”[4]的觀點(diǎn)不謀而合。汪文綺進(jìn)一步指出：“當(dāng)其邪在三陽(yáng)也，惡寒壯熱，頭身疼痛，口渴引飲，嘔吐下利，脈大而數(shù)”[1]60。此邪在半表半里或入陽(yáng)明胃腑之時(shí)，以吳又可達(dá)原散一方，“乃驅(qū)邪離散直達(dá)巢穴之藥”；若邪熱熾盛，則不必拘于痞滿燥實(shí)俱全，以白虎湯、承氣湯之類“辛涼推蕩清火逐邪之劑”，在病情未由重轉(zhuǎn)危之時(shí)早攻、頻攻，以免貽誤病情。此為其依據(jù)前賢治法根據(jù)病情加減運(yùn)用。他在《雜癥會(huì)心錄》中又提出感疫邪之人“其間體實(shí)而受邪者有之，體虛而受邪者有之”，壯實(shí)之體邪在三陽(yáng)投白虎湯、承氣湯之類清火逐邪之劑，可謂萬(wàn)舉而萬(wàn)全；倘若為內(nèi)虛之輩，則邪氣內(nèi)陷，惡癥迭出，“白虎失之過(guò)寒，承氣失之過(guò)攻……未有不誤人于反掌間者矣”[1]60；又有醫(yī)家誤用表散之劑，則“反耗一身津液元?dú)猓胺闯锰撊肜?，或傳少陰，或傳厥陰，人事昏沉，而元?dú)鈹模汉淖?，未有不死者矣”[1]57。由此汪文綺提出疫病“邪陷三陰”的病機(jī)，即正弱邪強(qiáng)、證實(shí)脈虛之輩，醫(yī)者徒拘下法，不知變計(jì)，或不究疫病之原，僅以消散之品混治，致疫邪內(nèi)陷，三陰之經(jīng)與臟氣相近，不察脈辨癥而藥味雜投，則“元?dú)庥尚盁岫?，胃氣由邪熱而耗，臟氣由邪熱而傷”，見(jiàn)神昏目定、撮空捻指、譫妄舌黑、脈沉細(xì)而數(shù)等厥逆連臟之惡癥。他在前人的基礎(chǔ)上對(duì)疫病邪陷三陰病機(jī)的論述完善了疫病病機(jī)理論，也對(duì)其確定疫病救陰解毒的治療大法奠定了理論基礎(chǔ)。

3 創(chuàng)救陰解毒之法，制逐疫解毒之方

疫病以逐邪為第一要義，多用辛涼清解、開(kāi)達(dá)膜原、清熱解毒、逐邪攻下之法，但在攻逐疫邪的同時(shí)，也要重視正氣的作用，善用扶正之法不僅可以補(bǔ)足機(jī)體的虧損，對(duì)于機(jī)體的抵抗力增強(qiáng)有更重要的意義。歷代醫(yī)家多將養(yǎng)陰之法運(yùn)用于疫病誤治、陰津虧耗，或疫病后期、邪熱耗津之時(shí)的疫病某一階段，針對(duì)體虛之人感受疫邪的治法不甚明確，而汪文綺重視辨人體正氣之虛實(shí)，將祛除疫毒與養(yǎng)陰扶正結(jié)合，針對(duì)虛體受邪以及疫邪傷陰的病機(jī)特點(diǎn)，創(chuàng)立救陰解毒治疫之法，制乾一老人湯、新制救疫湯2首治疫方劑。

乾一老人湯由黑豆(五錢)、甘草(三錢)、金銀花(五錢)、鮮黃土(五錢)4味解毒扶正之品制成，此方以逐疫解毒為第一要義，有除疫毒兼退熱邪之功，用于治療疫病熱毒為害。意從上、中、下三焦共奏清解熱毒之效，以金銀花升而逐之，兼散上焦之熱毒；鮮黃土疏而逐之，兼解中焦之熱毒；黑豆決而逐之，兼利下焦之熱毒；甘草調(diào)和諸藥兼以補(bǔ)虛解毒，以4味甘寒甘平之品，守少陰之門戶，解三焦之熱毒，汪文綺自稱此方為“治疫之圣藥也”。

新制救疫湯由黑豆(三錢)、綠豆(三錢)、白扁豆(三錢)、貝母(一錢)、甘草(一錢)、金銀花(二錢)、丹皮(一錢)、當(dāng)歸(三錢)、玉竹(三錢)、老姜(三片)、大生何首烏(五錢)、黃泥(五錢)、赤飯豆(三錢)13味藥物組成，在乾一老人湯的基礎(chǔ)上加大清熱解毒的力度，酌加養(yǎng)陰扶正之品，用于疫病初起、素體本虛之人，意在補(bǔ)正氣、復(fù)陰液，達(dá)到“正旺則內(nèi)臟堅(jiān)固，邪無(wú)由而入，陰回則津液內(nèi)生，邪不攻而自走”[1]57的目的，即張仲景建中湯之意，且方中又有甘草、黑豆、綠豆、銀花等多味清熱解毒藥，與養(yǎng)陰清潤(rùn)之品配伍，寓解熱毒之邪于扶正之中。

4 強(qiáng)調(diào)扶正護(hù)陰，用藥平正輕簡(jiǎn)

汪文綺為新安醫(yī)學(xué)固本培元派代表醫(yī)家之一，觀其治療疫病的臨證經(jīng)驗(yàn)及其所創(chuàng)治疫方劑，得出其在治療疫病時(shí)針對(duì)疫毒熱邪傷津耗液的特點(diǎn)，注重強(qiáng)調(diào)扶正護(hù)陰的思想，且組方遣藥遵從方貴專一、藥貴用簡(jiǎn)的原則。其創(chuàng)立的救陰結(jié)合解疫毒治法，創(chuàng)制的乾一老人湯與新制救疫湯中用藥也別具特色，多選取性平、甘淡之品。他善于汲取前人經(jīng)驗(yàn)，擅用豆類與甘草等清熱解毒之品配伍治療疫病熱毒之證，如運(yùn)用扁鵲三豆飲(《世醫(yī)得效方》《本草綱目》等均有記載)，以綠豆、赤小豆、黑豆配伍甘草疏解熱毒，很好地發(fā)揮了三豆飲清熱解毒、益氣血、厚腸胃之效；并根據(jù)熱邪耗氣傷陰的程度，酌加玉竹、當(dāng)歸等扶正養(yǎng)陰之屬，將養(yǎng)陰扶正寓于消散熱毒之中?？v覽全方藥味少、劑量輕，每劑不過(guò)百克左右甚至更輕，其處方平和、用藥精簡(jiǎn)、用量輕巧，但功效專一，以靈驗(yàn)取勝，具有新安醫(yī)家“平正輕簡(jiǎn)”的用藥風(fēng)格[5]。

5 明辨虛實(shí)論治，圓機(jī)活法

汪文綺治療疫病首辨虛實(shí)。論實(shí)者：疫癥初起，疫邪游溢諸經(jīng)而正氣不虛者，可用達(dá)原散加減，隨經(jīng)用引以助升泄；疫癥見(jiàn)脈洪長(zhǎng)而數(shù)、大熱大渴大汗、本體壯實(shí)之人，可給予白虎湯；熱邪傳里、脈實(shí)證實(shí)者，宜三承氣湯化裁；論虛者：疫病初起發(fā)熱、素體正氣不足者，宜乾一老人湯解毒扶元；疫癥初起、邪熱不散而傷陰津或失治誤治致邪陷三陰者，可以新制救疫湯加減化裁。

汪文綺治疫重視扶正護(hù)陰，用藥?kù)`動(dòng)，善于變通，尤忌表散之劑，強(qiáng)調(diào)虛者慎用白虎湯、承氣湯等寒涼攻下之方，而是先投以救陰解毒之品，若本體素虛而服救陰不效者，為疫毒傷陰、陰損及陽(yáng)之故，宜用八味化裁救陰補(bǔ)陽(yáng)；若素體脾虛服救陰不效者，則宜先補(bǔ)脾救土，改用補(bǔ)中益氣湯、異功散之類。其辨虛實(shí)選方治疫，又善于圓機(jī)活法，對(duì)于前賢治驗(yàn)“不違乎法而不拘于乎法”。以下摘選醫(yī)案一則，窺探其疫病學(xué)術(shù)思想與辨治特色。

“小女年十四歲，乾隆癸酉7月26日，下午忽惡寒發(fā)熱，天明始退。是日余往歙西，四更方回，因未服藥，次早診其脈，弦數(shù)而大，頭眩嘔吐，舌心焦黑，用何首烏、當(dāng)歸、玉竹、黃泥、甘草、金銀花、黑豆之屬投之，至夜稍安。28日早又大發(fā)熱而不惡寒，診脈仍數(shù)大，惟舌焦黑全退，頭眩嘔吐未止，于前方加參須一錢，服一刻熱退其半。29日再進(jìn)前藥，變瘧疾五發(fā)而痊。[1]49”

按：此案患者惡寒發(fā)熱，天明始退，為疫癥的典型發(fā)熱癥狀。如未得到及時(shí)診治，次日則見(jiàn)頭眩嘔吐、舌心焦黑、脈弦數(shù)而大，因邪熱彌漫、耗傷津液所致。汪文綺以新制救疫湯化裁，投以清熱養(yǎng)陰之品，陰回則津液內(nèi)生，當(dāng)夜則病情稍安。天明后大熱又起，但舌心焦黑全退，頭眩嘔吐癥狀未解，脈象數(shù)大，于前方加參須一錢，取其為須尾性專下達(dá)，故對(duì)于頭眩嘔吐之癥可順而下行，又有生津止渴、微有養(yǎng)液之用。此案體現(xiàn)了汪文綺察脈辨證之細(xì)致，反映其救陰兼以解疫毒的學(xué)術(shù)思想和疫病治療特色。

6 結(jié)語(yǔ)

《雜癥會(huì)心錄》記錄了汪文綺數(shù)十年的臨證經(jīng)驗(yàn)，反映了其主要學(xué)術(shù)思想和特色，其中對(duì)疫病邪陷三陰病機(jī)的論述，為完善疫病病機(jī)理論做出了貢獻(xiàn)。汪文綺以救陰結(jié)合解疫毒之法治療疫病，創(chuàng)制特色治疫方劑，主要針對(duì)體虛之人以及疫病陰液耗傷的癥狀，以扶正為主、輔以解毒祛邪，意在恢復(fù)“正氣內(nèi)存，邪不可干”的狀態(tài)，這種重視固護(hù)人體正氣、陰液，同時(shí)又兼顧解疫毒的思想，在現(xiàn)代疫病治療中為體虛之人運(yùn)用扶正解毒之法，以及疫病后期陰津虧損運(yùn)用益氣養(yǎng)陰之法，提供了新的理論思路和臨床治法，具有重要的臨床運(yùn)用價(jià)值和現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。