林國晟 曹俊昌 劉啟鴻 付肖巖

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003

關(guān)于脾主時(shí)令的幾個(gè)不同的說法中，脾所主之時(shí)包括長夏、四時(shí)、四時(shí)之末三種說法。在《內(nèi)經(jīng)》中主要使用的是一種取象比類的思維方法關(guān)于人體臟腑與自然界時(shí)令來進(jìn)行有機(jī)聯(lián)系，從而展示自然界環(huán)境與人體之間的統(tǒng)一性與密切聯(lián)系。但是關(guān)于脾主時(shí)的說法卻不統(tǒng)一，檢索《內(nèi)經(jīng)》全文發(fā)現(xiàn)，關(guān)于“脾主長夏”的說法出現(xiàn)了共有30處(其中包括脾主季夏3處)，可以看出《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于脾所主之時(shí)，“脾主長夏”占有較大的比重和地位。

1 理論淵源

1.1 脾主長夏 早期可見于《素問·藏氣法時(shí)論》曰:“肝主春,心主夏,脾主長夏,肺主秋,腎主冬?！薄端貑枴の宄Ｕ笳摗吩? “備化之紀(jì),其藏脾,其應(yīng)長夏?！眱?nèi)經(jīng)中，記載了較多關(guān)于脾胃主長夏的理論和說法。《靈樞·五音五味論》曰:“足太陰,藏脾,色黃,味甘,時(shí)季夏?！标P(guān)于“季”字,在《說文》謂:“少稱也?！惫湃耸褂妹稀⒅?、季稱謂次序前后，季夏實(shí)為夏季的最后一個(gè)月六月；“長夏”王冰注為六月,因此季夏也就是長夏。張?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源·六氣主治要法》根據(jù)五運(yùn)六氣提出，大暑之后到秋分之間，陽氣漸衰，陰已用事，故太陰旺，而大暑與秋分之間則是長夏。

1.2 脾不主時(shí) 脾不主時(shí)，是指脾與四時(shí)的對應(yīng)關(guān)系是旺于各時(shí)末的十八日,在四時(shí)之中無明顯的季節(jié)歸屬。其說法最早可見于《管子·四時(shí)》[1]：“中央曰土，土德實(shí)輔四時(shí)入出……冬閉藏。”其中土德實(shí)輔四時(shí)入出，則是說明了春夏秋冬四時(shí)都需要在土的輔助下運(yùn)行，來更好的在一年中生長化收藏。張介賓在《類經(jīng)》[2]中說道：“脾屬土……而不得獨(dú)主于時(shí)也”。認(rèn)為這是在季節(jié)交替之時(shí)，四時(shí)之末此時(shí)氣已虛，后時(shí)之氣尚未充沛，正是人體虛弱之際，脾起到了承接的重要作用。

2 理論依據(jù)

2.1 五行生克論 根據(jù)河圖、洛書中，伏羲對木、火、土、金、水天象的觀察而出，土居中央，其余四行居于四周，結(jié)合四時(shí)，則春木東、夏火南、秋金西、冬水北，唯中土無所配時(shí)，起調(diào)控四時(shí)的作用。正如《素問·太陰陽明論》所言:“岐伯曰:脾者土也,治中央,常以四時(shí)長四臟,各十八日寄治,不得獨(dú)主于時(shí)也。”

而五行生克理論中，在圖則左旋而生之，在書右轉(zhuǎn)則克也。至《呂氏春秋》中提出土直季夏之月，才得相生之序。后文王后天坤艮居夏秋、冬春之交，則火得土后能成金，水得土而后成木。兩種不同的五行模式成為了“脾不主時(shí)”及“脾主長夏”的理論基礎(chǔ)。

2.2 脾的生理 中醫(yī)基礎(chǔ)理論中脾生理功能包括運(yùn)化、升清和攝血[3]，脾為后天之本，與胃相表里?！端貑枴れ`蘭秘典論》中認(rèn)為脾胃為倉廩之官，有脾主運(yùn)化、胃司受納的生理功能特點(diǎn)，共同將水谷精微輸布全身濡養(yǎng)五臟六腑。張景岳亦在《景岳全書》中道明“……是以五臟中皆有脾氣……”李東垣在《脾胃論·陰陽壽夭論》中提出“脾主五臟之氣”，反映古代醫(yī)家認(rèn)為脾為后天之本，以脾運(yùn)化后天之水谷精氣，輸布以濡養(yǎng)五臟。脾居中而灌四旁，即脾在生理功能上反映出，不拘于所主之時(shí)而主四時(shí)充養(yǎng)四肢形骸、五臟六腑?！端貑枴ぬ庩柮髡摗分幸浴巴琳?，生萬物而法天地”說明脾臟的脾主四時(shí)之末說法可以在生理功能上更多見，來濡養(yǎng)臟腑、化生萬物。

2.3 脾的病理 一年四季春、夏、秋、冬,原無長夏之季,古人因以五行與時(shí)令相配而設(shè)長夏之令,位居一年之中,約農(nóng)歷六、七月,屬五行之土,且長夏之令正值暑氣多濕之時(shí),而脾居中焦,同屬五行之土,其性喜燥惡濕,濕易困脾與長夏暑濕之令相應(yīng),故謂“脾主長夏”。濕為長夏之主氣，脾臟與之相應(yīng)，則脾惡濕而易濕困，故古人指出長夏應(yīng)防濕祛濕。濕為陰邪，易傷陽，脾陽尤甚。在《素問·臟氣法時(shí)論》篇中提到:“脾主長夏,足太陰、陽明主治,其日戊己?！蔽旒喝辗Q呼即為長夏頭兩天戊子、己丑的說法，將五臟對應(yīng)五時(shí)，而脾屬土,戊己亦屬土,是故長夏是脾土之所主旺。

“脾主長夏”屬五行之土，居一年之中,運(yùn)化水谷精微及化生氣血的生理功能，而暑濕與脾土喜燥惡濕易被濕困相合的特點(diǎn),此論應(yīng)從脾的病理角度理解更為合適。結(jié)合當(dāng)代臨床發(fā)現(xiàn)[4],暑濕證見倦怠、肢軟、身困、胸悶、頭昏、納呆、懶言之狀也每以芳香化濕、清暑利濕而獲效。且暑濕之令胃腸疾病較多,雖與當(dāng)令多食生冷有關(guān),但因濕致脾不健運(yùn)為主要因素。故脾喜燥惡濕，脾氣傷則輸布津液功能減退，引起水谷精微運(yùn)化失常。土行位于五行之中，脾臟在五臟之中，而長夏處于五季之中，一個(gè)“中”字將土、脾胃、長夏相關(guān)聯(lián)，體現(xiàn)密切關(guān)系。且《素問·臟氣法時(shí)論》中也強(qiáng)調(diào)道：“脾苦濕,急食苦以燥之”，說明了脾臟受濕困的一種病理情況。因此“脾主長夏”之說偏于脾的病理為多，同時(shí)也為后世長夏脾病診治提供了依據(jù)。

3 “脾主長夏”目前有較多被采用的趨勢

《內(nèi)經(jīng)》之后,各歷代醫(yī)家結(jié)合自身臨證的需要，引用脾與季節(jié)配屬的多種理論來指導(dǎo)臨床。如《難經(jīng)》說: “脾季夏適王”,《金匱要略》說: “四季脾旺不受邪”等。建國以后,情況有了變化,所有講授中醫(yī)基本理論的高校統(tǒng)編教材,從1964年版《內(nèi)經(jīng)釋義》到1974年版《中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》、1978年版《中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》、1978年出版的《內(nèi)經(jīng)選讀》與現(xiàn)行的《內(nèi)經(jīng)講義》《中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論》，都無一例外地采用了“脾主長夏”說,表明這一提法有被較多采用的趨勢。這一趨勢并非對其它脾與季節(jié)配屬理論和提法的否定,而是在充分吸收其營養(yǎng)的基礎(chǔ)上,為了表述上統(tǒng)一,避免理解上混亂的一種努力，以五時(shí)配五臟,較之以四時(shí)配五臟更為貼切、對稱。而“脾主四時(shí)”的理論所強(qiáng)調(diào)的重視脾胃的思想已經(jīng)充分融入在中醫(yī)診斷學(xué)、治療學(xué)和養(yǎng)生學(xué)中。

4 指導(dǎo)意義

古代根據(jù)“天人相應(yīng)”觀點(diǎn),通過長期的實(shí)踐而了解到氣候的變化、四季之氣的循環(huán)往復(fù)對人體臟腑有不同影響。長夏為脾主,指導(dǎo)于臨床以化濕之品能扶脾土,故藿、佩之類常為醫(yī)家喜用之時(shí)令佳品。此外,吳咀《醫(yī)方考》指出: “余以脾胃為眾體之母”，喻嘉言在《醫(yī)門法律》中言“人之臟腑以脾胃為主”，脾胃大師李東垣則更重視脾胃在人體生理、病理中的作用。

臨床上患者在長夏的時(shí)候常見納呆、腹脹滿、肢乏倦怠等癥狀，為長夏之暑濕易阻脾胃、傷脾陽，脾陽傷則運(yùn)化失常，濕益甚，見脾胃虛弱的表現(xiàn)，是故夏季理應(yīng)調(diào)養(yǎng)脾胃，使氣機(jī)升降有常，水谷精微得充，五臟六腑、四肢百骸得以濡養(yǎng)，則能頤養(yǎng)天年。是故臨證時(shí)不可執(zhí)一，脾主四時(shí)亦主長夏，正如四時(shí)皆有濕邪而長夏為之最。

《慎齋遺書·辨證施治》中亦有言:“諸病不愈,必尋到脾胃之中。”五臟疾病在治療本臟的同時(shí)，不可忽視調(diào)理脾胃，需顧護(hù)后天脾胃的功能，能減少傳變、縮短病程，正如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中所言：“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾。”因此,脾主長夏對防病治病具有一定的指導(dǎo)意義和臨床價(jià)值。

5 小結(jié)

脾主長夏理論的日漸為大家所接受，但筆者認(rèn)為脾主長夏與脾主四時(shí)并不矛盾。但脾既主四時(shí)，又主長夏，理論如何統(tǒng)一?《中藏經(jīng)》說：“脾者土也…… 王于四季，正王長夏?！薄罢酢笨梢岳斫鉃椤白钔酢?(“王”通“旺”)。就是說，脾雖旺于四時(shí)，而以長夏為最旺。是故在河圖與洛書之中，土數(shù)五十居于中央而顧四旁的理論，也亦與五行有關(guān)。正如《素問·玉機(jī)真臟論》中說道：“脾脈者土也，孤藏以灌四傍者也。”這就像久遠(yuǎn)的夏商周時(shí)期，伏羲的先天之八卦與后世文王后天之八卦不同，又如河圖本是星圖，而洛書為脈絡(luò)圖，也有所不同而以星圖為體，脈絡(luò)為用，是可以并存的。脾主長夏、四時(shí)兩種理論同時(shí)體現(xiàn)出脾在人體中至關(guān)重要的生理、病理機(jī)制。對此脾主長夏的理論對中醫(yī)臨床實(shí)踐的重要理論及指導(dǎo)意義。