王艷清 許小鳳

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215009

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是一種最常見的婦科內(nèi)分泌疾病，以雄激素過高的臨床或生化表現(xiàn)、持續(xù)無排卵、卵巢多囊改變?yōu)樘卣?，常伴有胰島素抵抗和肥胖。其病因不明，治療棘手，是婦科疑難雜癥之一[1]。近年來,隨著中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說引起學(xué)術(shù)界的重視，特別是以吳以嶺院士為代表的深入研究及推廣，絡(luò)病理論得到廣泛應(yīng)用，并在多學(xué)科疑難疾病的診療中取得的顯著成效。筆者基于中醫(yī)絡(luò)病理論探討PCOS的病機(jī)特點(diǎn)，為中醫(yī)臨床治療PCOS提供可參考思路與方法。

1 絡(luò)病學(xué)說概述

1.1 絡(luò)病學(xué)說歷史沿革 絡(luò)病學(xué)說伴隨經(jīng)絡(luò)學(xué)說而逐漸形成與深化?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》詳細(xì)論述經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)循行路線、生理病理、病證診治等內(nèi)容，奠定了絡(luò)病學(xué)說的重要基礎(chǔ)?！督饏T要略》開創(chuàng)了臨床證治典范，創(chuàng)“旋覆花湯”、“大黃蟲丸”治療痹證、肝著的絡(luò)病名方，對后世絡(luò)病學(xué)說的發(fā)展起著重要的影響。葉桂[2]提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”，創(chuàng)立辛香通絡(luò)法、化瘀通絡(luò)法、補(bǔ)虛通絡(luò)法等，豐富了“絡(luò)病證治”的內(nèi)容，也標(biāo)志著絡(luò)病學(xué)說成為中醫(yī)重要的病機(jī)學(xué)說。當(dāng)代吳以嶺院士在此基礎(chǔ)上，系統(tǒng)研究和總結(jié)絡(luò)病學(xué)說，提出絡(luò)病理論框架及理論體系[3]，完善了絡(luò)病學(xué)說系統(tǒng)，為現(xiàn)代各學(xué)科疑難疾病提供治療新思路，且取得較好的臨床療效。

1.2 絡(luò)病學(xué)說的基礎(chǔ) 絡(luò)脈是絡(luò)病的基礎(chǔ)及載體，更是具體表現(xiàn)形式，所以可以用絡(luò)脈的生理病理來闡述絡(luò)病。廣義而言，絡(luò)脈是從經(jīng)脈別出的運(yùn)行氣血津液的所有絡(luò)脈，把在經(jīng)脈中縱向線性流注的氣血橫向面性彌散到全身,從而滲灌濡養(yǎng)整個(gè)生命機(jī)體，維持機(jī)體功能活動的常態(tài)；從狹義角度，絡(luò)脈又分為經(jīng)絡(luò)之絡(luò)(氣絡(luò))和脈絡(luò)之絡(luò)(血絡(luò))。前者主要運(yùn)行經(jīng)氣，后者主要運(yùn)行血液，兩者相伴而行，作為氣血運(yùn)行的重要載體，共同維持溫煦、濡養(yǎng)的正常生理功能[4]。

1.3 絡(luò)病學(xué)說的病機(jī) 形成絡(luò)病病因有很多，外感邪氣、內(nèi)傷七情、痰淤阻滯、飲食起居、跌仆金刃等均可導(dǎo)致絡(luò)病,由于絡(luò)脈細(xì)長而窄，氣血循行緩慢，當(dāng)致病因素傷及絡(luò)脈導(dǎo)致絡(luò)病時(shí),決定了病機(jī)特點(diǎn)表現(xiàn)[5]：易滯易瘀、易入難出、易積成形。其基本病理變化為滯、瘀、毒相互交織,阻滯于絡(luò)脈，絡(luò)脈瘀滯是最重要的病機(jī)，其病理簡單概括為“不通”，最終致絡(luò)虛不榮，由氣及血，虛實(shí)夾雜。

2 PCOS診治概況

2.1 西醫(yī)診治概況 PCOS是一種復(fù)雜的生殖內(nèi)分泌代謝疾病，以月經(jīng)稀發(fā)、卵巢多囊樣改變、肥胖等為主要表現(xiàn)。盡管目前該病的西醫(yī)研究較為廣泛和深入，但其病因及發(fā)病機(jī)制仍不明確[6-7]。目前PCOS的西醫(yī)治療仍集中在針對特定癥狀，主要包括口服孕激素、避孕藥及二甲雙胍等，但缺乏精準(zhǔn)的治療，病情長期不易改善，除影響女性的生殖功能外，更是影響全身心健康。目前理想的治療是通過各種治療方法的聯(lián)合使PCOS患者的內(nèi)環(huán)境趨于健康平穩(wěn)，能夠自發(fā)排卵，易于自然妊娠，最終生育健康的后代[8]。

2.2 中醫(yī)診治概況 近年來，隨著中醫(yī)的整體觀念、中藥多靶點(diǎn)治療以及改善內(nèi)環(huán)境等優(yōu)勢得到公認(rèn)，臨床上越來越多學(xué)者重視中醫(yī)中藥在PCOS治療中的作用[9]。根據(jù)本病的臨床癥狀及特征，應(yīng)將其歸屬于中醫(yī)“月經(jīng)病”“閉經(jīng)”“不孕”“癥瘕”等范疇，臨床表現(xiàn)多為虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)之證。對于此病病機(jī)的研究，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病多以脾腎虛為本、痰濕瘀血為標(biāo)。主要由于脾腎兩虛，肝氣郁滯，痰濕內(nèi)生，阻礙氣血運(yùn)行，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)壅阻胞宮沖任，精脈不利，血海蓄溢失常所致。中醫(yī)藥在調(diào)整生殖功能和內(nèi)分泌代謝方面有一定的優(yōu)勢，發(fā)揮其辨證施治的診療特色，在調(diào)整月經(jīng)周期、恢復(fù)排卵等方面取得了較好的療效。

3 從絡(luò)病學(xué)說角度探討PCOS

3.1 從生理病理上——胞絡(luò)是重要的絡(luò)脈 本病主要發(fā)生在胞宮沖任，女子有經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等特有的生理功能，胞宮是最重要的生殖臟器。胞宮為奇恒之腑，與臟腑沒有直接的表里配屬關(guān)系，沖任二脈起于胞中，是聯(lián)系臟腑與胞宮之間的通路，是運(yùn)行氣血的通道，胞宮正常的生理功能依靠臟腑化生的氣血供養(yǎng)。胞絡(luò)為胞宮上的絡(luò)脈，腎精通過胞絡(luò)輸注于胞宮。“胞絡(luò)”出于《素問·奇病論》:“人有重身，……胞之絡(luò)脈絕也……胞絡(luò)者系于腎?！卑麑m的絡(luò)脈是聯(lián)系腎與胞宮的重要樞紐，胞宮下隸之“入宮之絡(luò)脈”，與“出宮之絡(luò)脈”均為胞絡(luò)范疇，所以說胞絡(luò)是重要的絡(luò)脈之一?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩敿?xì)記載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！蹦I精氣不足，氣化功能失司，水濕停聚痰濕內(nèi)生，或胞宮氣血瘀阻，可致胞絡(luò)阻滯不通，導(dǎo)致沖任氣血生化乏源，不能下注胞宮，可見絡(luò)脈為病，沖任受阻，從而?？砂l(fā)生月經(jīng)稀少、閉經(jīng)、不孕等虛實(shí)夾雜的證候，明確了本病與絡(luò)脈的相關(guān)性。

3.2 從病理產(chǎn)物上——痰瘀阻絡(luò)為PCOS發(fā)病之關(guān)鍵 痰濕、瘀血是本病發(fā)生的主要病理環(huán)節(jié),現(xiàn)代研究[10]發(fā)現(xiàn)PCOS患者大多數(shù)與肥胖基因相關(guān)?！陡登嘀髋啤吩疲骸皨D人有身體肥胖，痰涎所甚多，不能受孕者……乃脾土之內(nèi)病……不知濕盛者多肥胖。肥胖者多氣虛，氣虛者多痰涎，……夫脾本濕土，又因痰多，……日積月累，則胞胎竟變成汪洋之水窟矣，則胖之婦，內(nèi)肉必滿，遮蔽子宮，不能受精，此必然之勢也?！逼楹筇熘荆瑲庋?，PCOS患者素體肥胖或喜食肥甘厚味，或思慮過度，導(dǎo)致脾失運(yùn)化，水精不能四布，內(nèi)聚為痰為飲；氣機(jī)升降失常，水液停聚而為痰，所以易導(dǎo)致痰濕阻塞胞脈。肝藏血，主疏泄，女子以肝為用，若素體憂郁，情志不暢或憂怒傷肝，肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，氣滯血結(jié)，滯于沖任血海，沖任失司，胞脈閉阻。肝木乘脾伐腎，脾腎兩虛，水濕內(nèi)停，痰濕阻滯氣機(jī)，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)，壅滯沖任、胞宮，從而發(fā)生月經(jīng)量少、延期，甚或閉經(jīng)、不孕等。本病病程長，久病易多瘀，久病易入絡(luò)。痰乃津液所化，瘀乃血液凝滯，因津血同源，故痰瘀不僅易相互交結(jié)，而且易相互轉(zhuǎn)化，因痰致瘀，或因瘀致痰形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致痰瘀阻絡(luò)，病情易反復(fù)，治療效果不理想。因此，PCOS可歸屬絡(luò)病范疇。

4 基于絡(luò)病理論探討PCOS的治療

中醫(yī)認(rèn)為PCOS的基本病機(jī)以腎虛為本，血瘀痰濕為標(biāo)，治療以補(bǔ)虛、活血化瘀為主。絡(luò)脈從生理角度上看以流通為要，故治療絡(luò)病應(yīng)以疏通為核心。傳統(tǒng)的活血化瘀法通過改變血液的粘度和流動性來達(dá)到通暢脈絡(luò)的功效，但治療絡(luò)病不是簡單的強(qiáng)調(diào)活血化瘀，而是在辨明病機(jī)的基礎(chǔ)上加用辛香通絡(luò)、消痰通絡(luò)、蟲蟻搜絡(luò)等其它非活血化瘀的治絡(luò)之法。有學(xué)者總結(jié)葉天士通絡(luò)之法多達(dá)20余種[11]，無論是從病機(jī)到治療，都比血瘀證具有更廣泛的科學(xué)內(nèi)涵。結(jié)合絡(luò)病理論，根據(jù)PCOS不同的臨床表現(xiàn)，在辨證基礎(chǔ)上選用辛香通絡(luò)、化痰散結(jié)通絡(luò)、化瘀通絡(luò)、補(bǔ)虛通絡(luò)等不同治法，達(dá)到以通為治的目的。

4.1 辛香通絡(luò) 主要用于絡(luò)氣郁滯。PCOS患者伴有精神抑郁、煩躁易怒、胸脅脹滿、乳房脹痛、小腹脹滿等氣滯明顯者，可以利用辛香藥的宣散走竄鼓動絡(luò)氣運(yùn)行，疏通痹阻不通之絡(luò)脈，可加用延胡索、金鈴子、香附、烏藥、小茴香等行氣通絡(luò)。

4.2 化痰散結(jié)通絡(luò) 常用于以痰濕為主的絡(luò)脈不暢通。PCOS患者多見形體肥胖，可兼有頭暈胸悶，脘腹脹滿，神疲肢重，帶下量多等癥狀。若以平素頭暈耳鳴等風(fēng)痰表現(xiàn)明顯者，可選用祛風(fēng)痰通絡(luò)藥如白附子、皂莢等；若以脘腹脹滿、神疲肢重、帶下量多等痰濕明顯者，多選用祛痰濕通絡(luò)藥如蒼術(shù)、天南星、茯苓等；若痰濕有化熱趨勢可見帶下量多色黃以及舌苔黃膩等明顯者，應(yīng)當(dāng)選用祛熱痰通絡(luò)藥，如貝母、天竺黃、鮮竹瀝等；若病久易形成痰濁稽留絡(luò)脈，與瘀血凝聚成有形之病變，B超下雙側(cè)卵巢增大，髓質(zhì)區(qū)明顯水腫，可選用散結(jié)通絡(luò)藥如生牡蠣、橘核、穿山甲等，此類常需與化瘀通絡(luò)藥同用，相得益彰。

4.3 化瘀通絡(luò) 主要應(yīng)用于絡(luò)脈瘀阻。根據(jù)瘀阻的輕重程度不同，治法也不盡相同。若PCOS患者伴有月經(jīng)后期、經(jīng)量少、經(jīng)行有血塊、舌質(zhì)暗紫等瘀阻較輕者，當(dāng)以養(yǎng)血活血化瘀通絡(luò)為主，藥用當(dāng)歸、赤芍、雞血藤、丹參等；若患者病程日久，伴有月經(jīng)數(shù)月不行、甚則經(jīng)閉不孕以及舌質(zhì)瘀斑明顯等瘀阻較重者，當(dāng)以蟲蟻搜剔化瘀通絡(luò)為主，因飛者升，走者降，蟲蟻可以深入病所，搜剔絡(luò)中之邪，藥如土鱉蟲、水蛭、穿山甲、虻蟲等。

4.4 補(bǔ)虛通絡(luò) 主要用于絡(luò)虛不榮證。根據(jù)氣血陰陽不足，以補(bǔ)益藥為主滋榮溫養(yǎng)絡(luò)脈。若PCOS患者伴有氣短神疲、乏力懶言以及頭暈?zāi)垦５葰馓撁黠@者，可選用大補(bǔ)元?dú)庵S芪、人參補(bǔ)絡(luò)之氣虛；若形寒肢冷、腰膝酸軟、小便清長等陽虛明顯者，補(bǔ)絡(luò)中陽虛常用溫扶元陽之鹿茸、肉桂、川斷、杜仲等；若伴有面色淡白、唇甲無華、月經(jīng)量少色淡等血虛明顯者，補(bǔ)絡(luò)中血虛常用血肉有情之阿膠；若伴有盜汗、手足心熱以及舌紅少苔陰虛為主者，常選用生地、麥冬、百合等。

當(dāng)然，上述通絡(luò)之法在臨床上并不是單獨(dú)使用，而是根據(jù)病情輕重、病程長短以及辨證主次矛盾等組合使用。若入絡(luò)較淺，絡(luò)病尚輕者，治療以辛香通絡(luò)為主；若入絡(luò)較深，絡(luò)脈瘀阻不通者，當(dāng)以化瘀通絡(luò)為主；若入絡(luò)形成有形之邪，絡(luò)中痰凝、瘀濁不去，常需散結(jié)通絡(luò)和蟲蟻搜剔通絡(luò)相佐而用；若絡(luò)病日久，絡(luò)中虧虛，當(dāng)以補(bǔ)虛通絡(luò)為主。值得注意的是，辛香通絡(luò)、蟲蟻搜絡(luò)、散結(jié)通絡(luò)等通絡(luò)之法均具有走竄攻邪之性，易傷及正氣，故在使用上述通絡(luò)之法時(shí)，應(yīng)適當(dāng)配伍健脾護(hù)胃、扶正固本之品，以免戕伐胃氣。

5 小結(jié)

絡(luò)病學(xué)說源遠(yuǎn)流長，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)將絡(luò)病學(xué)說運(yùn)用于疑難雜癥治療中，取得了較好的臨床療效。絡(luò)病治療以通絡(luò)為大法，痰瘀阻絡(luò)為PCOS發(fā)病之關(guān)鍵，通過深入研究絡(luò)病學(xué)說在PCOS治療中的運(yùn)用，可以豐富PCOS辨證理論體系，提高臨床療效。