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論張仲景的“津液觀”及其對重癥醫(yī)學的啟示意義?

2021-03-28 13:49:19陳騰飛劉清泉
中國中醫(yī)急癥 2021年5期
關鍵詞:張仲景小便津液

陳騰飛 劉清泉

(首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院,北京 100010)

《傷寒論》為漢末張仲景感于傷寒流行,勤求古訓,博采眾長而作,扶正祛邪思想貫穿始終,其中“存津液”是扶正思想的重要體現[1-2],陳修園在其《醫(yī)學三字經》中總結《傷寒論》核心思想時說“長沙論,嘆高堅,存津液,是真詮”,繼而又提煉總結為“保胃氣”“存津液”[3]。筆者在危重癥救治的臨床中發(fā)現,張仲景“存津液”思想在現代危重癥救治中具有非常重要的啟示意義。液體治療是重癥監(jiān)護病房(ICU)治療的重要內容,但針對每一位患者,如何精準地實施液體治療,使其能獲得最大的受益,仍然是亟待研究的臨床問題。張仲景的津液觀可概括為:“存津液”貫穿始終;“測津液”時時進行;“補津液”徐緩有度;“化津液”可借藥力;“察津液”以斷預后,而其核心始終圍繞著人體的“氣化”功能的強弱,進行津液的動態(tài)調控。張仲景充滿整體性和恒動性的津液觀理念,可以給我們提供一個新的角度,認識ICU的液體治療。以下詳述之。

1 論張仲景的“津液觀”

1.1 “存津液”貫穿始終 “存津液”的治療理念在《傷寒雜病論》中貫穿始終,主要體現在[4-7]:1)不可過汗、過下、過吐,以傷及津液。如在使用麻黃湯、大青龍湯取汗以解外邪之時,張仲景都反復強調應分次少服,得汗即止后服,“不可令如水流漓”,一旦如水流漓,病必不除。2)不可延誤瀉下時機。在陽明病篇和少陰病篇,分別有“三急下”證,即通過及時的瀉下以釜底抽薪,阻斷邪熱對于津液的整體消耗。3)發(fā)汗時采用藥食以滋養(yǎng)汗源。如服用桂枝湯后,啜熱稀粥以補充津液,滋養(yǎng)汗源,全書中的大多數方劑使用大棗、甘草甘濡脾胃陰津之品。

張仲景將“存津液”貫穿始終,有其深刻的原因?!秱摗分姓撌鲋膊?,為嚴重的感染性疾病,此類疾病不能等同于普通的受寒感冒,可以一汗而解。大多數患者需要經歷一定的病程,少則七日,多則十余日。在整個疾病過程中津液的損耗途徑有三:1)疾病過程中的發(fā)熱癥狀,邪熱內盛狀態(tài),會對津液產生消耗。2)少陽階段證的嘔吐癥狀,三陰證階段中的下利、嘔吐癥狀,都會加速津液的消耗。3)汗、吐、下三法的每一次使用,都會在祛邪的同時損耗津液,而出于治療的需要,上述3法可能需多次使用。津液的消耗有以上3種途徑,但在張仲景的時代補液的途徑只有一種——口服補液。但在疾病過程中,患者常伴有不同程度的胃腸功能障礙,輕則不欲飲食、痞滿、嘔噦,重則結胸、腑實、嘔吐、下利、便血。胃腸功能障礙導致飲食俱廢,使口服補液受限。因此,張仲景必須在疾病治療始終都貫穿著“存津液”的思想[8]。

1.2 “測津液”時時進行 張仲景在外感重癥治療中時刻進行“測津液”盈虛之工作。張仲景“測津液”之法,主要通過觀察汗出、小便、大便、飲水量等來實現,在《陽明病篇》中說“陽明病,法多汗,反無汗,其身如蟲行皮中狀者,此以久虛故也”,此即通過汗出多少來判斷津液之盈虛。在《太陽病篇》中說“小便不利者,亡津液故也,勿治之,得小便利,必自愈”,即通過監(jiān)測小便的量來測定津液之盈虛。《霍亂病篇》中說“惡寒脈微,而復利,利止,亡血也”,此即通過下利的量的變化測定津液之盈虛。測定津液的盈虛,是為了觀察患者的正邪狀態(tài),為判斷預后和進一步制訂救治方案提供參考[9]。

1.3 “補津液”徐緩有度 仲景之年代,補充津液,僅有口服這唯一方法,但并不因為途徑有限而加速補充津液速度,反而極力提倡緩緩補充津液之方法。如其云“其不曉病者,但聞病飲水自愈,小渴者乃強與飲之,因其為禍,不可復數也”,說明過多飲水補充津液之害。其緣由則在前段進行了解釋:“凡得時氣病,至五六日,而渴欲飲水,飲不能多,不當與也。何者,以腹中熱尚少,不能消之,便更與人作病也”。此時尚不需要那么多津液,且病時,胃腸功能并不十分健全,與之飲水過多,反而造成水飲內停等其他變癥[10]。

仲景所提倡的正確做法為“至七八日,大渴欲飲水者,猶當依證而與之。與之常令不足,勿極意也,言能飲一斗,與五升”。即控制性地補充津液,寧緩勿急,寧分次給,勿一次過量。而且還觀察到一些臨床變化,提示水液補充過快過多,“若飲而腹?jié)M,小便不利,若喘若噦,不可與之也”。這里“腹?jié)M”和“噦”是消化系統(tǒng)的不適表現,“小便不利”是泌尿系統(tǒng)之表現,“喘”為心肺系統(tǒng)之表現,此必是在床旁細致、全程觀察調護才能捕捉到的細微表現。

除外以上總論之敘述,在各論中也有述及補充津液應徐應緩。如在太陽病篇說“太陽病,發(fā)汗后,大汗出,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈”,此時即提到“少少與飲之”,又有“發(fā)汗后,飲水多者必喘”之告誡。

1.4 “化津液”可借藥力 仲景在書中強調補充津液應緩緩有度,同時在臨證中,遇到因補充津液不當,而致津液停聚,變生他病,也有相應處理救逆之方法。仲景布散津液之方藥頗多,依據伴見癥狀不同而各異。

小青龍湯疾病導致的津液停聚不能布散,癥見“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔發(fā)熱而咳,或渴、或利、或噎,或小便不利、少腹?jié)M,或喘者”,其病包含了現在的肺源性心臟病。五苓散汗后而渴,多飲水卻非自愈者,出現了“脈浮,小便不利,微熱消渴”;也用于津液應從汗解,卻被不當的物理降溫(以冷水潠之若灌之)阻遏,出現煩躁加重,“肉上粟起,意欲飲水,反不渴者”,而用文蛤散后不能緩解時;用于渴欲飲水,水入即吐之水逆證;用于瀉心湯不能解決的痞證,“渴而口燥煩,小便不利”。茯苓甘草湯,用于水停心下,表現為“厥而心下悸”。小柴胡湯用于陽明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白苔,達到“上焦得通,津液得下,胃氣因和”。真武湯用于少陰病之小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,為有水氣。以上即是仲景用到的主要的輸布津液的方藥,其中又以五苓散功效最偉,應用最多[11]。

1.5 “察津液”以斷預后 觀察監(jiān)測尿量及飲水、汗出情況以推斷疾病之預后,是仲景津液觀的重要體現。如在《傷寒例》中說“至有不肯出汗,服三劑乃解。若汗不出者,死病也”,這是通過服藥后是否汗出判斷疾病之預后?!叭麸嫸?jié)M,小便不利,若喘若噦,不可與之也。忽然大汗出,是為自愈也”,這是通過自行汗解,來判斷疾病向愈?!俺咧忻}微,此里虛也,須表里實,津液自和,便汗出愈”,這是對于里虛不宜發(fā)汗者,待到里氣充實后,自行汗解而愈的?!皞南掠兴畾猓榷⒋?,發(fā)熱不渴,服湯(小青龍湯)已渴者,此寒去欲解也”,從不渴變?yōu)榭识?,這一對水液的需求變化,來判斷病將解除。再如109條“傷寒發(fā)熱,嗇嗇惡寒,大渴欲飲水,其腹必滿,自汗出,小便利,其病欲解”,通過觀察到自汗出、小便數,知其病將愈?!靶”悴焕?,心中懊惱,身必發(fā)黃”“額上微汗出,而小便不利者”亦發(fā)黃,此亦是通過津液之走勢,預測疾病之轉歸。再如陽明病火劫傷陰動血后,若“小便利者,其人可治”,此固然是通過小便以判斷津液之充盈與否,亦是對于現代醫(yī)學視角的“腎臟功能”的判定[9,12]。

2 仲景“津液觀”對重癥醫(yī)學之啟示意義

2.1 “津液”與“輸液”之辨 但張仲景所注重之“津液”,尚有別于現代輸液治療之“液”。何謂“津液”?《靈樞》云“汗出涔涔是謂津;谷入氣滿,淖澤注于骨,骨屬屈伸,泄?jié)裳a益腦髓,皮膚潤澤,是謂液”;又云“水谷皆入于口,其味有五,各注其海,津液各走其道,故三焦出氣以溫肌肉、充皮膚,為其津,其流而不行者為液”?!鹅`樞》對于津液之描述,使用了“出”“注”“走”“充”“流”等一系列動詞。揣摩經義可知,“津液”與所補“液”之區(qū)別,在于是否具有“氣化”“流動”之性。現在ICU治療所補之“液”只有經人體陽氣之“氣化”作用轉化為具有“流動”之性,可外出肌腠、內濡骨髓臟腑,方能稱之為“津液”。

2.2 重癥救治應注意“存津液”“存津液”在現代重癥疾病治療中亦具有重要指導意義。重癥醫(yī)學在先進的“醫(yī)療監(jiān)護”之下,可以快速補液治療和糾正電解質紊亂,這種先進的治療會造成一種假象,認為“慎汗慎下,以知為度”不再那么重要。認為在現代ICU液體治療支撐之下,可以峻汗、峻下以攻逐邪氣。邪氣之祛除,非能一汗而解或一下而解,需待人體正氣來復以抗邪。若極力攻邪,徒傷津液。而“補液”并不能等同于“補津液”。當汗、下對于正氣充沛的人,只是急性的津液損失,人體氣化功能尚未受損,補液之后可以迅速被“氣化”達到滋養(yǎng)津液的目的。但收入ICU之重癥患者,往往因初病時已自行屢屢發(fā)汗(發(fā)熱患者自行服用解熱藥物較普遍),而因病所致之嘔惡、納呆已導致津液生化乏源。此時縱使有快速靜脈補液,所補之“液”能否轉化為有生理作用之“津液”尚未知。所以在治療中,仍應極力避免不恰當的治療,時刻有顧護津液之理念。

2.3 “輸液治療”不應超過人體的“氣化功能”“氣化”理論是中醫(yī)學理論的重要內容,水液攝入后的吸收和排泄,與“氣化功能”關系最為密切,如津化為汗、津液化尿、化涕、化唾、化淚等,在此過程中五臟六腑、四肢百骸靠氣化得到滋養(yǎng)和生長[14],氣化功能存在極限,而液體治療是無限的。液體復蘇是ICU重要的搶救手段,重癥患者初入ICU時常因津液枯涸而急需進行津液復蘇,從而防止病情由傷津液向耗營血之進展。關于感染性休克早期液體復蘇時,有6 h的復蘇目標,但是在實現目標的同時忽視了人體對于補液治療的耐受情況。當過多的液體輸入體內,不能被有效利用時,便會化為“濕”邪、“飲”邪、“痰”邪,從而加重病情,甚至提升死亡率。由仲景的實踐認識可知,保護人體的“氣化功能”(水液代謝能力),不要隨便超出人體“氣化功能”的極限,這對于危重癥治療是非常重要的。在后續(xù)膿毒性休克指南的修訂中,逐漸意識到了這一弊端,對于液體復蘇不再單純強調“快速”和“足量”,而提出了“限制性的液體復蘇”理念[13]。

2.4 危重患者的治療應關注“氣化功能”“氣化功能”,實關乎元氣與元陽,水液的代謝是“氣化功能”的重要體現,中醫(yī)在描述水液的氣化過程時提到了“胃、脾、肺、水道、膀胱”等臟腑,從西醫(yī)生理學角度來審視此過程,仍然涉及諸多臟器和組織,比如胃腸道的吸收環(huán)節(jié)、心臟的搏動射血功能、血管的固攝運輸功能、微循環(huán)的正常開閉功能、淋巴的循環(huán)功能、腎臟的分泌功能以及皮膚汗腺的功能等。其中的任何一個環(huán)節(jié)損傷,都會導致“氣化功能”失常,影響液體向“津液”的轉化。上述的復雜過程,很難對某個和某幾個微觀指標進行監(jiān)測。但是患者對于治療的宏觀反應,可以給醫(yī)生從宏觀角度判斷“氣化功能”有所提示。ICU中經過液體復蘇的患者,在病情向愈時或者提示預后較好者常有突出表現,即不用利尿藥物亦可尿量漸增,自動恢復津液之出入平衡,如表現為無利尿劑而自行負平衡[15]。病情日趨加重者,則表現為每日補液正平衡而血壓仍不能維持,尿量日趨減少,而周身之腫脹日趨加重。同理,臨床觀察發(fā)現汗出正常的危重患者,預后也會好于自始至終無汗者。此在中醫(yī)視角中,其核心在于氣化之功能也。張仲景對于患者“氣化功能”的判斷主要通過汗出情況、小便情況、胃腸對飲水的耐受情況進行,ICU的患者都留置尿管,尿量、尿色、尿質一目了然;對于汗出情況,醫(yī)生通過觸摸皮膚可以完成診查;對于胃腸的耐受情況可以通過聽診腸鳴音、監(jiān)測胃液潴留量來進行判斷,實現“氣化功能”的判斷。在補液治療時,達到津液之逐漸恢復,不宜再過度、快速補液,而應關注于津液出入之動態(tài)平衡。對于“氣化功能”障礙者,應及早參考張仲景布化津液的方藥,以調氣化、補元氣、溫振陽氣,改善患者的預后。

3 調氣化治療重癥水腫(慢性腎衰竭合并心力衰竭)病案

患某,男性,58歲,因“雙下肢水腫伴喘憋3年余,加重2 d”收入心內科。診斷為“慢性心力衰竭、心功能Ⅳ級(NYHA分級)、慢性腎衰竭(CKD 4期)、高血壓病3級(極高危)”等。予利尿、擴血管減輕心臟負荷治療。經治療后患者水腫癥狀及喘促改善不明顯,利尿劑用量持續(xù)增加至每24小時使用呋塞米注射液260 mg聯(lián)合布美他尼1 mg,仍無法達到液體負平衡。且患者肌酐升高明顯(血肌酐波動376~440 μmol/L),病情危重,為求進一步血濾腎臟替代治療(CRRT)轉入ICU。入ICU查體:患者神清,精神弱,周身水腫,雙下肢及陰囊重度水腫。呼吸淺促,雙肺呼吸音低,左下肺可聞及濕啰音。無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸,S/T模式:IPAP 14 cmH2O(1 cmH2O≈0.1 kPa)、EPAP 6 cmH2O,f 16次/min,FiO20.3。中醫(yī)診查:形體壯盛,皮膚干燥無汗,患者腹部脹滿,按之堅韌,大便干結成球狀,3 d一行,需灌腸輔助排便,舌淡紅,苔薄白膩,脈沉滑。中醫(yī)診斷:水腫,氣化不利證。治療策略分析:患者慢性腎衰竭合并心力衰竭診斷明確,且經心血管科規(guī)范地利尿、擴血管、呼吸機支持治療后,患者癥狀仍無改善,且水腫加重,利尿劑已使用至最大劑量,肌酐持續(xù)升高,從西醫(yī)治療角度來看,患者已達到CRRT治療標準。但從中醫(yī)角度分析,患者屬于氣化不利,《靈樞·本藏第四十七》云“腎合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其應”,三焦阻滯,氣化不利,水液失其常道,上不能歸肺以散皮毛,下不能通調水道以入膀胱,水液失其流動,故停聚肌腠為腫,凌心射肺為喘,治療只需調暢三焦氣機,氣化有權,則水液宣通,外出腠理為汗、下滲膀胱為尿。而且,患者目前尚無立即CRRT的緊急指標,有較充足的中藥取效時間窗。遂沿用原利尿、擴血管、無創(chuàng)呼吸機治療方案,予大柴胡湯合桃核承氣湯加減調暢三焦氣機,處方:柴胡15 g,黃芩10 g,大黃15 g,鵝枳實30 g,法半夏9 g,赤芍30 g,生姜10 g,大棗10 g,防風30 g,麻黃6 g,桃仁20 g,桂枝15 g,茯苓60 g。3劑?;颊咧委?4 h期間服用中藥1劑,使用利尿劑為呋塞米200 mg(期間因尿量明顯增加而停止靜脈泵入),24 h尿量由2 500 mL增為6 050 mL,大便暢行2次,患者臨床癥狀隨之明顯緩解,遂停用利尿劑,脫離無創(chuàng)呼吸機,未行CRRT治療。經守方治療1周患者康復出院,血肌酐降至266.6 μmmol/L。

按語:中醫(yī)治水腫,《素問》明示有四法“開鬼門,潔凈府,去菀陳莝,微動四極”,本患者在西醫(yī)治療方面僅有利尿藥物可用,僅為治水四法中之“潔凈府”,且利尿藥物所利出者為血中之“津液”也,而非水飲,必賴機體氣化如常,方能將肌腠間水飲轉化為血中津液,隨尿而出。因西醫(yī)治法有限,故療效不彰,病情日益加重。中醫(yī)治療本患者著眼于“氣化功能”之調節(jié),患者雖久病且進展為危重癥,但觀其形體壯盛、腹部堅韌、大便干結,皆為“實證”表現,結合脈象之沉滑,知其為氣機閉阻,氣化不利,故予大柴胡湯合桃核承氣湯,氣血同治,調暢三焦、通降陽明為主,調中即所以“動四極”;赤芍、桃仁尚能“去菀陳莝”;配合防風、麻黃“開鬼門”;加茯苓與桂枝相配“潔凈府”。4法并用,故可迅速取效挽救危重狀態(tài)。

4 結 語

隨著西醫(yī)輸液治療的普及,對于急性病中的體液喪失,可通過靜脈補液治療,對于無法口服無法胃腸吸收獲取津液的疾病狀態(tài),亦可通過靜脈營養(yǎng)延續(xù)生命。這些治療在挽救生命的同時,也帶來了許多新的臨床問題,有的問題已經被重視,有的仍未被發(fā)現。面對新的問題,需要我們重新審視治療,并提出對策。上述歸納總結了張仲景《傷寒論》中所體現的津液觀,并對其在危重癥臨床中的啟示意義進行了闡述。張仲景所處的醫(yī)療環(huán)境與今日大相徑庭,張仲景也不可能完全預見今天我們臨床遇到的所有津液代謝問題,但仲景書中所體現的津液觀,除了直接的臨床指導意義之外,更多的是對于當今重癥臨床思維的啟發(fā)。我們應在繼承仲景危重癥津液觀的基礎上不斷完善,促進中醫(yī)學術在重癥領域的進步發(fā)展。

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