黃小燕 郭永寧 林黃果 原 鐵 黃秋萍 黃妙純 曾 靖

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

急診醫(yī)學(xué)是一門多學(xué)科交叉、強調(diào)理論與實踐緊密結(jié)合的臨床學(xué)科?，F(xiàn)今，隨著生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，急診教學(xué)日益多樣化及開放化。目前，在急診教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生綜合運用知識的能力、急救意識及急診科研能力普遍不足［1］。因此，如何在急診多學(xué)科交叉的教學(xué)中提高學(xué)生中西醫(yī)基礎(chǔ)知識水平、提高臨床急救意識及水平、培養(yǎng)學(xué)生對臨床急癥的發(fā)散思維能力及優(yōu)化醫(yī)患溝通是目前臨床急診教學(xué)中的一大問題［2］。

以問題為中心（PBL）是指在臨床前期課或者臨床課中，以問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)方法［3-4］。PBL強調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有現(xiàn)實意義的問題情境中，通過學(xué)習(xí)者的自主探究和合作來解決問題，從而形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力［5］。網(wǎng)絡(luò)教育越來越引起學(xué)界的關(guān)注，利用網(wǎng)絡(luò)環(huán)境學(xué)習(xí)已被視為教育的重要組成部分。微信支持多人群聊，能夠互相分享文字、語音、視頻、圖片并自由討論，這些功能在一定程度上激發(fā)了學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)興趣，提高其學(xué)習(xí)效率，同時也彌補了常規(guī)課堂教學(xué)法受場地和時間限制的缺點［6］。因此，本研究旨在尋找優(yōu)化常規(guī)PBL教學(xué)法的教學(xué)模式，提高醫(yī)學(xué)生的臨床急診能力，為急診醫(yī)學(xué)教學(xué)提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2019年9月至2020年8月在廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院急診科輪轉(zhuǎn)的60位規(guī)培生，隨機(jī)分為對照組、試驗一組、試驗二組，各20例。對照組男性8例，女性12例；年齡22～28歲，平均（23.90±1.74）歲；本科學(xué)歷17人，研究生學(xué)歷3人。試驗一組男性9例，女性11例；年齡22～27歲，平均（23.80±1.54）歲；本科學(xué)歷17人，研究生學(xué)歷3人。試驗二組男性8例，女性12例；年齡22～28歲，平均（23.95±1.36）歲；本科學(xué)歷18人，研究生學(xué)歷2人。在既往課程進(jìn)度方面，所有本科畢業(yè)規(guī)培生均完成五年制本科教學(xué)課程（包括公共基礎(chǔ)課、中西醫(yī)專業(yè)基礎(chǔ)課、臨床專業(yè)課、臨床實習(xí)及畢業(yè)論文），研究生畢業(yè)規(guī)培生也已完成本科加研究生階段課程（本科課程內(nèi)容加研究生階段公共必修課、本專業(yè)課程學(xué)習(xí)及科研素養(yǎng)訓(xùn)練）；在現(xiàn)行接受中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課程進(jìn)度方面，醫(yī)院開設(shè)公開課程、學(xué)位專業(yè)課程、專業(yè)基礎(chǔ)課程，注重臨床能力培養(yǎng)，其學(xué)習(xí)進(jìn)度是一致的。對照組采用PBL教學(xué)法，試驗一組采用PBL聯(lián)合臨床案例教學(xué)法、試驗二組采用PBL聯(lián)合臨床案例及微信教學(xué)法。3組學(xué)生以前均接受過常規(guī)PBL模式教學(xué)，在性別、年齡、既往及現(xiàn)行課程進(jìn)度方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 對照組采用常規(guī)PBL教學(xué)法。成立PBL學(xué)習(xí)小組在示教室上課，分4組，每組5個學(xué)生。由臨床帶教老師選取急診常見?。毙阅X血管病、急性冠脈綜合征、急性上消化道出血、呼吸心搏驟停、呼吸衰竭等），在授課前2～3 d，告知具體內(nèi)容和選定的病例，以便學(xué)生提前預(yù)習(xí)相關(guān)知識。課堂教學(xué)中，引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)文字描述的病例提出臨床問題，包括可能的中西醫(yī)診斷、鑒別診斷、初步診療計劃及學(xué)生提前預(yù)習(xí)所遇到的問題等，根據(jù)問題進(jìn)行小組討論，教師引導(dǎo)學(xué)生并給學(xué)生分配問題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，各組學(xué)生檢索后討論，教師輔助引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行總結(jié)歸納。

1.2.2 試驗一組 試驗一組采用PBL聯(lián)合臨床案例教學(xué)法。成立PBL學(xué)習(xí)小組在示教室上課，分4組，每組5個學(xué)生。由臨床帶教老師選取急診常見?。ㄅc對照組相一致），在授課前2～3 d，告知學(xué)生提前預(yù)習(xí)常見病的具體內(nèi)容。待急診科出現(xiàn)相關(guān)真實病例時，取得患者及其家屬同意后，由臨床帶教老師將學(xué)生帶至病患床邊進(jìn)行臨床教學(xué)講解，學(xué)生們可與患者及其家屬充分溝通病情及進(jìn)行體格檢查。再回到示教室中，學(xué)生們根據(jù)臨床真實案例提出問題，老師鼓勵和引導(dǎo)學(xué)生依托理論課及臨床真實案例教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行思維發(fā)散，分組討論并歸納案例中的知識點，最后老師對案例全面分析，對學(xué)生所歸納的知識點進(jìn)行評價，并給出充分的理論依據(jù)，一起完成病例相關(guān)資料的整理、總結(jié)和歸納。對于所遇到的問題，老師鼓勵學(xué)生們課后翻閱書籍并到圖書館檢索相關(guān)的文獻(xiàn)資料，問題可在下次課堂提問。

1.2.3 試驗二組 試驗二組采用PBL聯(lián)合臨床案例及微信教學(xué)法。成立PBL學(xué)習(xí)小組在微信平臺上課，分4組，每組5個學(xué)生加為一個群聊。由臨床帶教老師選取急診常見病（與對照組相一致），在授課前2～3 d，帶教老師在微信群里發(fā)送常見病相關(guān)學(xué)習(xí)內(nèi)容及醫(yī)學(xué)視頻供學(xué)生提前預(yù)習(xí)；待急診科出現(xiàn)相關(guān)真實病例時，取得患者及其家屬同意后，由臨床帶教老師將學(xué)生帶至病患床邊進(jìn)行臨床教學(xué)講解，學(xué)生們可與患者及其家屬充分溝通病情及進(jìn)行體格檢查。再返回到微信群聊中，引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)臨床真實案例提出問題；鼓勵和引導(dǎo)學(xué)生依托理論課及臨床真實案例教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行思維發(fā)散，對于所遇到的問題，老師鼓勵學(xué)生現(xiàn)場網(wǎng)上檢索相關(guān)文獻(xiàn)資料，分組討論并歸納案例中的知識點，最后老師對案例全面分析，對學(xué)生所歸納的知識點進(jìn)行評價，并給出充分的理論依據(jù)，一起完成病例相關(guān)資料的整理、總結(jié)和歸納。

1.3 考核方法

包括理論考核、現(xiàn)場病例分析考核及調(diào)查問卷回訪的方式進(jìn)行。1）理論考核：理論考核為滿分100分的考卷，測試內(nèi)容包括急診常見疾病的理論基礎(chǔ)知識。2）病例考核：由科室自主制定急診常見病例的考核表（包括急性腦血管病、急性冠脈綜合征、急性上消化道出血、呼吸心搏驟停、呼吸衰竭的主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、中西醫(yī)診斷、中西醫(yī)鑒別診斷及初步診療計劃），總分為100分，每個學(xué)生抽取一個主訴，針對主訴進(jìn)行問診，由經(jīng)過統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的考官扮演患者，最后回答出該病例的中西醫(yī)診斷、中西醫(yī)鑒別診斷及初步診療計劃，考核內(nèi)容也包括對學(xué)生的理論基礎(chǔ)知識掌握程度、臨床診療思維發(fā)散能力及人文關(guān)懷體現(xiàn)程度進(jìn)行考核。3）調(diào)查問卷：調(diào)查問卷由科室自行制定，向試驗一組和試驗二組的40名學(xué)生發(fā)放調(diào)查問卷，由學(xué)生對3種教學(xué)方法在學(xué)習(xí)積極性、理論知識拓展、臨床實踐能力、診療思維培養(yǎng)、人際溝通和團(tuán)結(jié)協(xié)作、信息檢索能力、急救意識、科研意識、臨床綜合能力9個方面進(jìn)行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 各組學(xué)生理論知識及病例考核成績比較

見表1。對3組學(xué)生的理論知識及病例考核成績進(jìn)行比較，兩個試驗組的成績優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），且試驗二組成績優(yōu)于試驗一組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表1 各組學(xué)生理論知識及病例考核成績比較（分，±s）

表1 各組學(xué)生理論知識及病例考核成績比較（分，±s）

注：與對照組比較，△P<0.05，△△P<0.01。

組 別 病例考核n 理論考核對照組試驗一組試驗二組78.95±7.08 85.70±6.66△△86.65±5.47△△20 20 20 83.05±6.51 86.90±4.92△87.60±5.51△

2.2 40名學(xué)生調(diào)查問卷滿意度分析比較

見表2。向試驗一組和試驗二組學(xué)生發(fā)放問卷40份，問卷全部收回且均有效。在所調(diào)查項目方面，試驗一組和試驗二組學(xué)生均認(rèn)為聯(lián)合教學(xué)法優(yōu)于常規(guī)PBL教學(xué)法。

表2 各組學(xué)生調(diào)查問卷滿意度分析比較［n（%）］

3 討 論

醫(yī)院的急診科是病種最多、搶救和管理任務(wù)最重的科室，急診教學(xué)更加注重醫(yī)學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)實踐能力的培養(yǎng)，強調(diào)把理論知識同臨床實際相結(jié)合，強化培養(yǎng)臨床診療思維的重要性。目前國內(nèi)不少醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行PBL教學(xué)的嘗試，取得了良好的效果，克服了傳統(tǒng)教學(xué)模式的弊端［7-8］。隨著現(xiàn)有教學(xué)方式的多樣化及課堂教學(xué)時間和空間上的限制，常規(guī)PBL教學(xué)模式存在一些局限性［9-11］。首先，學(xué)生缺乏臨床實踐經(jīng)驗，對疾病的認(rèn)識只限于書本上的描述，因此很難圍繞相關(guān)疾病提煉及提出深刻的問題，容易讓課堂PBL教學(xué)法流于形式；其次，臨床教學(xué)師資相對不足，課時少，教師很難進(jìn)行深入的講解，時間和空間上均受到限制；同時，良好的醫(yī)患溝通技巧是發(fā)展良好醫(yī)患關(guān)系最重要的一步，PBL教學(xué)模式注重學(xué)生知識的培養(yǎng)，卻忽略了醫(yī)患關(guān)系及醫(yī)護(hù)之間團(tuán)隊協(xié)助能力的培養(yǎng)。以上不足反映出常規(guī)PBL教學(xué)模式也亟待更新。

案例教學(xué)法具有真實，生動以及啟發(fā)性強等諸多優(yōu)點，已經(jīng)在臨床教學(xué)內(nèi)廣泛運用［12］。臨床醫(yī)學(xué)案例教學(xué)則以真實世界為載體［13-14］，是指運用精心選擇的案例，通過教師積極引導(dǎo)和學(xué)生自主學(xué)習(xí)，使學(xué)生系統(tǒng)理解臨床醫(yī)學(xué)理論知識、掌握臨床基本技能和邏輯思維方法的一種教學(xué)手段，它增強了課堂教學(xué)的吸引力，激發(fā)了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性、臨床實踐的積極性，可以加深對臨床知識及基礎(chǔ)知識的理解和記憶［15-16］。隨著智能手機(jī)在人們生活中的廣泛普及，微信已經(jīng)成為人們?nèi)粘Ｉ钪胁豢苫蛉钡氖謾C(jī)軟件，高等學(xué)校學(xué)生都依賴于微信這種即時的通訊方式。將微信群組作為教學(xué)平臺，在時間和空間上不受限制，而且更容易被學(xué)生群體接受，提升學(xué)習(xí)興趣，可實時教學(xué)互動，方便快捷，及時反饋溝通教學(xué)中存在的問題，同時，課后利用微信平臺互動交流也有利于擴(kuò)展教學(xué)空間和時間。

本研究發(fā)現(xiàn)基于微信平臺應(yīng)用PBL聯(lián)合臨床案例教學(xué)法對學(xué)生進(jìn)行教學(xué)，較常規(guī)PBL教學(xué)法顯著提高學(xué)生的理論知識、病例分析考核成績及臨床綜合能力，整體提高教學(xué)效果。

首先，醫(yī)學(xué)知識專業(yè)且系統(tǒng)性強，常規(guī)PBL教學(xué)法雖然將基礎(chǔ)教學(xué)和臨床實踐相結(jié)合，對學(xué)生進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)，但由于沒有與臨床真實案例相結(jié)合，學(xué)生們對疾病的認(rèn)識還停留在書本上的描述，理解是不夠深刻的；而PBL聯(lián)合臨床案例教學(xué)法、PBL聯(lián)合臨床案例及微信教學(xué)法對于學(xué)生理論成績的提高是顯而易見的，在課堂中以提前準(zhǔn)備好的真實案例為中心展開教學(xué)內(nèi)容，圍繞設(shè)計好的問題進(jìn)行討論，將理論基礎(chǔ)知識與臨床真實案例融會貫通，學(xué)生可以通過微信群組及時與小組內(nèi)成員分享、討論，通過教材、圖書館書籍或文獻(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)等方式查找相關(guān)文獻(xiàn)資料，進(jìn)一步提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，顯著提高學(xué)生的理論知識成績。

其次，急診科的疾病一般發(fā)病急、病情重，病情發(fā)展也快，要求醫(yī)生判斷病情要及時而且準(zhǔn)確，同時急診醫(yī)生對待單一的主訴所涉及的診斷及鑒別診斷應(yīng)該考慮全面且有條理。例如，自本院成立胸痛中心救治以來，首診胸痛患者，要求醫(yī)生首先要區(qū)分是急性冠脈綜合征、主動脈夾層還是肺動脈梗塞等致死性疾病，要求完善心肌鈣蛋白快速檢測及心電圖，同時通過心肌酶譜、凝血功能、心動超聲以及冠狀動脈造影等一系列檢驗進(jìn)行排查，在排除這些常見致死性疾病后才能考慮肋間神經(jīng)痛、皮膚相關(guān)疾患及肋軟骨炎等輕性疾病。因此，臨床診療思維的培養(yǎng)對急診科醫(yī)生是非常重要的?；谖⑿牌脚_應(yīng)用PBL聯(lián)合臨床案例教學(xué)法能夠通過臨床真實案例的臨床表現(xiàn)、體格檢查、檢驗檢查使醫(yī)學(xué)生對疾病的認(rèn)識更加感性及直觀，微信平臺交流使學(xué)生就不同問題檢索到的相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行分享及討論，引導(dǎo)學(xué)生深入思考，逐步培養(yǎng)學(xué)生對疾病本質(zhì)的認(rèn)識、剖析以及整體診療思路，其效果是顯著優(yōu)于傳統(tǒng)PBL教學(xué)法的。

由于醫(yī)學(xué)生還處在臨床實習(xí)階段，往往表現(xiàn)為信心不足、不善交流、醫(yī)患溝通不暢、分工協(xié)作能力有限和自學(xué)能力不強。通過學(xué)生的調(diào)查問卷反饋顯示，PBL聯(lián)合臨床案例教學(xué)法能夠提高學(xué)生將理論知識運用于臨床實踐的能力，加深知識的掌握和理解，而微信平臺屬于移動性教學(xué)模式，認(rèn)為能夠提高學(xué)習(xí)積極性及自主學(xué)習(xí)能力、提高文獻(xiàn)檢索能力及科研意識、提高急診常見疾病的發(fā)散診療思維、了解醫(yī)患溝通的技巧及提高團(tuán)隊協(xié)作能力、全面培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的綜合能力，其顯著效果被廣泛認(rèn)可。

綜上所述，結(jié)合急診臨床及教學(xué)工作的特殊性，為調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性，提高臨床實踐能力，培養(yǎng)適應(yīng)現(xiàn)代社會發(fā)展需要的高素質(zhì)復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才，微信與臨床案例相結(jié)合的PBL教學(xué)模式是一種具有廣闊發(fā)展?jié)摿Φ慕虒W(xué)方法，值得推廣。