郭宏杰 崔德成 顧 晶

（北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京 101300）

慢性心力衰竭指的是任意原因引發(fā)的心臟結構改變或心肌損傷導致心肌收縮功能明顯減弱和心臟泵血功能降低引發(fā)的復雜綜合征，是臨床常見心血管疾病，其發(fā)病率、致殘率以及致死率均較高［1］。慢性心力衰竭患者常因心力衰竭急性加重住院治療。西藥藥物治療是慢性心力衰竭常見干預方法，近年來隨著其相關治療技術的不斷發(fā)展患者病死率呈現下降趨勢，但其病情控制和治療效果不一，部分患者療效有待改善［2］。近年來中醫(yī)藥學在慢性心力衰竭中的應用嘗試較多，且中醫(yī)藥聯合西醫(yī)干預在慢性心力衰竭治療中的應用效果較好［3］。本研究采用中藥升陷湯加減輔助治療慢性心力衰竭急性加重患者，觀察其治療效果和安全性?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫(yī)診斷采用2017美國心臟病學會（ACC）/AHA/美國心力衰竭學會（HFSA）心力衰竭管理指南［4］中慢性心力衰竭診斷標準；中醫(yī)診斷標準參照《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》［5］中的診斷標準。納入標準：符合西醫(yī)慢性心力衰竭診斷標準；符合氣虛血瘀證辨證標準；因冠心病、高血壓心臟病、擴張型心肌病、風濕性心臟病等基礎疾病引發(fā)的慢性心力衰竭，入院前期存在呼吸困難、心室擴大、肺部哮鳴音和較多的細濕啰音；研究符合倫理學標準且患者及其家屬均知情同意。排除標準：非心源性肺水腫者；神志不清無法配合治療和相關檢查者；合并多臟器功能衰竭者；合并消化道出血或大咯血患者。

1.2 臨床資料 選取2019年1月至2020年8月北京順義中醫(yī)醫(yī)院心血管內科收治的慢性心力衰竭急性加重期（氣虛血瘀證）患者80例，以隨機數字表法分為對照組與觀察組各40例。對照組男性18例，女性22例；年齡（56.88±6.85）歲；體質量指數（22.95±2.42）kg/m2；收縮壓（150.44±15.14）mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），舒張壓（85.44±11.58）mmHg；心率（89.41±9.03）次/min；病程（4.32±1.97）年。觀察組男性17例，女性23例；年齡（57.46±7.48）歲；體質量指數（23.06±3.05）kg/m2；收縮壓（148.85±13.06）mmHg，舒張壓（83.89±10.22）mmHg；心率（90.15±2.12）次/min；病程（4.45±2.43）年。兩組臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 對照組采用常規(guī)西醫(yī)綜合治療，包括吸氧、血管擴張劑、洋地黃制劑、醛固酮受體拮抗劑、糾正水/電解質紊亂等基礎治療以及合并癥對癥治療，必要者采用經鼻/面罩BiPAP呼吸機進行呼吸支持。觀察組在西醫(yī)綜合治療的基礎上采用升陷湯加減治療。升陷湯方組成：柴胡15 g，升麻6 g，知母12 g，桔梗10 g，生黃芪30 g，黨參15 g，桂枝15 g，茯苓15 g，丹參10 g，炒白術15 g，炙甘草6 g。患者為氣虛血瘀證，將黨參15 g替換為紅參10 g，并將柴胡減量為9 g。每日1劑，以水煎2次藥液混合后煎制為200 mL藥液，分裝為100 mL/袋，共2袋，分早晚2次溫熱后各口服1袋，連續(xù)服用15 d為1個療程，患者均治療1個療程。

1.4 觀察指標 兩組治療前和治療1個療程經心臟超聲檢查確定左室射血分數（LVEF）。兩組治療前和治療1個療程采用心功能NYHA分級［6］對兩組患者心功能狀況進行評價。兩組治療前后取空腹靜脈血5 mL進行血清超敏C反應蛋白（hs-CRP）、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）、同型半胱氨酸（Hcy）和內皮素（ET）水平的檢測。治療前、治療3、7、15 d均對兩組中醫(yī)證候積分進行評價分析。統(tǒng)計兩組不良反應和并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS25.0統(tǒng)計軟件。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料符合正態(tài)分布，兩組計量資料比較采用t檢驗，多次重復測量計量資料比較采用方差分析并通過SNK-q檢驗進行進一步兩兩比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后心功能NYHA分級比較 見表1。與對照組比較，觀察組治療后的心功能NYHA分級降低（P<0.05）；與同組治療前比較，兩組治療1個療程的心功能NYHA分級均降低（P<0.05）。

表1 兩組治療前后心功能NYHA分級比較［n（%）］

2.2 兩組治療前后血漿指標和LVEF比較 見表2。與本組治療前比較，兩組治療后LVEF升高而同期血清hs-CRP、NT-proBNP、Hcy和 ET水平均降低（P<0.05）；與對照組比較，觀察組治療后LVEF升高，hs-CRP、NT-proBNP、Hcy和ET水平均降低（P<0.05）。

表2 兩組治療前后血漿指標和LVEF比較（±s）

表2 兩組治療前后血漿指標和LVEF比較（±s）

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）時間治療前治療后治療前治療后LVEF（%）36.02±8.72 55.73±7.95*△35.66±5.44 42.68±4.78*hs-CRP（mg/L）17.93±5.03 8.28±2.11*△17.85±4.55 14.29±3.09*NT-proBNP（pg/mL）688.78±29.78 323.76±18.99*△684.52±24.85 458.26±27.32*Hcy（μmol/L）5.89±1.35 2.42±0.89*△5.87±1.22 3.95±1.12*ET（pg/L）10.72±1.95 5.03±1.14*△10.86±2.02 8.12±1.58*

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表3。與本組治療前比較，兩組治療3、7、15 d的中醫(yī)證候積分均降低（P<0.05）；與對照組比較，觀察組治療3、7、15 d的中醫(yī)證候積分均較低（P<0.05）。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

組別觀察組對照組n 40 40治療前10.75±1.46 10.78±1.58治療3 d 6.88±0.63*△8.65±0.92*治療7 d 4.95±0.51*△6.42±0.74*治療15 d 3.34±0.32*△4.75±0.56*

2.4 兩組不良反應和并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表4。兩組頭暈、惡心、腹瀉等不良反應和并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組癥狀均較輕，在未進行特殊處理情況下自行緩解，未見嚴重不良反應或并發(fā)癥。

表4 兩組不良反應和并發(fā)癥發(fā)生率比較（n）

3 討 論

慢性心力衰竭是多種心臟疾病發(fā)展到嚴重階段的最終病理轉歸，也是導致心血管疾病患者死亡的重要原因，其患者反復急性加重需住院治療，可增加醫(yī)療負擔和社會負擔［7］。慢性心力衰竭患者的心肌收縮力出現明顯的降低因而心臟排血量相應降低，可引發(fā)組織和器官的血液灌注不足，出現體循環(huán)和肺循環(huán)淤血等表現，其治療以緩解癥狀以及抑制心肌重塑為主［8-9］。慢性心力衰竭急性加重的主要治療措施有強心、擴張血管、利尿等，可緩解患者的臨床癥狀和改善其血流動力學指標，但患者心力衰竭的進行性惡化干預效果有限［10-11］。本研究中，慢性心力衰竭急性加重患者的LVEF水平較低而NT-proBNP濃度較高，心功能NYHA分級為Ⅲ級、Ⅳ級，提示患者心功能受到明顯影響而出現了降低，可導致組織和器官缺血缺氧等繼而引發(fā)一系列病癥，影響患者健康。

中醫(yī)學認為，慢性心力衰竭屬于“胸痹心水”“喘證”范疇，患者心陽虛衰，血脈瘀滯且水飲內停，其中心陽虛衰為本，水停和瘀血為標，而中醫(yī)治療多采取標本同治和攻補兼施原則，因此，慢性心力衰竭的中醫(yī)干預主要通過溫陽補益活血化瘀、利水消腫為主［12-14］。升陷湯可升陽舉陷，可治療大氣下陷病證，主治胸中大氣下陷、氣短不足或氣息將停等［15-16］。本研究將升陷湯加減應用于慢性心力衰竭急性加重（氣虛血瘀證）患者的輔助治療，結果顯示，在西醫(yī)綜合治療的基礎上，升陷湯加減應用可更快速有效地促使患者LVEF升高而血漿hs-CRP、NT-proBNP、Hcy和ET水平、中醫(yī)證候積分降低，患者心功能NYHA分級亦降低，改善患者病情。其可能機制為，在常規(guī)西醫(yī)綜合治療改善病情基礎上，升陷湯的主藥黃芪補氣升氣，知母涼潤，黃芪補氣固表，柴胡可引大氣之陷者自左升，升麻可引大氣之陷者自右升，桔?？奢d諸藥之力上達胸中，桂枝溫陽，丹參活血化瘀，二者合用可溫通經脈，助陽化氣；茯苓祛濕利水消腫，炒白術健脾益氣，炙甘草補脾和胃且益氣復脈。臨證加減方辨證用藥，氣虛血瘀證患者可減少柴胡用量，并將黨參替換為更適用于心衰患者的紅參［17-19］；諸藥合用，諸藥力上達胸中，共奏補氣升氣、溫陽補益、活血化瘀、利水消腫之效，應用于氣虛血瘀的慢性心力衰竭中標本兼治，可有效緩解氣虛血瘀，補氣益氣，從而快速改善患者心功能狀況。而本研究中，兩種治療方案患者均出現了輕微的頭暈、惡心、腹瀉等癥狀，但癥狀均較輕可在未進行特殊處理情況下自行緩解，對治療過程的進行以及療效的影響較小，總體治療安全性良好。

綜上所述，西醫(yī)綜合治療的基礎上，采用升陷湯加減輔助治療可有效改善慢性心力衰竭急性加重（氣虛血瘀證）患者的血管內皮功能、炎癥狀況和心功能狀況，治療的安全性較好，治療干預措施易于掌握且治療藥物易得，可在各醫(yī)院推廣應用，從而提高慢性心力衰竭其急性加重的治療水平。