李躍進(jìn),王日權(quán),王志恒,趙 杰

(山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,山西 太原 030013)

抑郁癥是指以顯著而持久的情緒低落、興趣缺乏、樂趣喪失、活動能力減退、睡眠不安、思維和認(rèn)知功能遲緩等為主要臨床特征的一類心境障礙疾病[1],嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。相關(guān)研究顯示,中國的抑郁癥患病率為3.02%[2],但許多抑郁癥患者多因軀體癥狀求診,實(shí)際發(fā)病率可能更高。抑郁癥屬中醫(yī)“郁證”范疇,中醫(yī)辨治該病多以肝氣郁結(jié)為基礎(chǔ)病機(jī),雖然也有一定效果,但療效多不持久。

趙杰教授是首批山西名醫(yī),第6批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,“經(jīng)方扶陽學(xué)術(shù)流派”創(chuàng)始人,山西省醫(yī)學(xué)會中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會主任委員。其精研仲景學(xué)術(shù),以經(jīng)方扶陽立論,臨床上強(qiáng)調(diào)經(jīng)方為主,以脈定證,隨證用方,在治療抑郁癥方面見解獨(dú)到。筆者師從趙杰教授,受益匪淺,現(xiàn)將其治療抑郁癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 抑郁癥病機(jī)從陽虛立論

抑郁癥的典型癥狀包括情緒低落、思維緩慢和意志行為降低,習(xí)慣稱為“三低”癥狀[3]。此外,該病可伴隨大量軀體癥狀,趙杰教授將該病總體特點(diǎn)概括為不同程度的社會功能、生理功能、生殖功能受損或低下。趙杰教授認(rèn)為,生理功能是維持機(jī)體自身日常生理需要及確保個體能正常生活的功能。個體在正常活動的情況下,其存在必須依賴于群體,需要維持社會生產(chǎn)和生活實(shí)踐的功能,即社會功能。在保證自身和群體生存前提下,進(jìn)一步需要滿足的是人類自身繁衍的問題。當(dāng)機(jī)體功能整體衰退時,首先衰退的是社會生產(chǎn)和生活實(shí)踐功能,而出現(xiàn)“三低”癥狀,進(jìn)一步發(fā)展則出現(xiàn)因生理功能衰退而出現(xiàn)的軀體癥狀。機(jī)體自身的代償功能導(dǎo)致優(yōu)先滿足個體生存時,保證種族繁衍的功能會受到抑制,此時就會出現(xiàn)生殖功能的減退,表現(xiàn)為性欲低下或性功能減退[4]。?素問·生氣通天論?云:“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋?！比梭w陽氣正常運(yùn)行,即生理功能正常,同時個體心理、精神、情緒正常,則人能良好地適應(yīng)社會生活。抑郁癥功能低下的表現(xiàn)為個體生命力不旺盛,新陳代謝能力不足,符合中醫(yī)陽氣不足的表現(xiàn),故趙杰教授認(rèn)為陽氣不足是抑郁癥的根本病機(jī),氣滯、血瘀、痰結(jié)等因素是在疾病發(fā)展過程中某一階段的病理表現(xiàn)。

2 抑郁癥發(fā)生與五臟失調(diào)

中醫(yī)認(rèn)為,人體是一個整體,五臟又自成一個整體,五臟失調(diào)易引起機(jī)體氣血津液分布、運(yùn)動的失衡,從而導(dǎo)致相應(yīng)疾病發(fā)生。近年來,醫(yī)學(xué)界對于抑郁癥的發(fā)病及其與五臟失調(diào)的關(guān)系也有了更為深入的認(rèn)識。抑郁癥屬中醫(yī)“郁證”范疇。?素問·六元正紀(jì)大論?含有對“五郁”的論述,指出郁證可分為木郁、火郁、土郁、金郁、水郁。明·孫一奎提出“五郁為五臟之郁”的論點(diǎn),并認(rèn)為五郁或由他臟傳變,或?yàn)楸九K自發(fā),強(qiáng)調(diào)該病的發(fā)生與五臟失調(diào)相關(guān)[5]。陳利平等[6]認(rèn)為心、肝在情志調(diào)節(jié)方面對抑郁癥發(fā)病中發(fā)揮有重要作用。魚浚鏞[7]通過對抑郁癥的證候要素分析及組合規(guī)律研究發(fā)現(xiàn),抑郁癥主要由肝、脾、心、腎受累及氣血失調(diào)而致,治療應(yīng)重視對相應(yīng)臟腑的調(diào)治。趙杰教授認(rèn)為,在臟象學(xué)說中,五臟固然有其實(shí)體,亦有其功能,但中醫(yī)重功能不重形質(zhì)的特點(diǎn)決定了許多情況下五臟的功能不能完全與其結(jié)構(gòu)吻合。趙杰教授從五臟的功能特性出發(fā),融合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識與中醫(yī)藏象學(xué)說,提出了“五臟功能觀”,用于指導(dǎo)抑郁癥的治療。

2.1 心 ?素問·靈蘭秘典論?言:“心者,君主之官也,神明出焉。”趙杰教授認(rèn)為,心主神志,主要代表人體的認(rèn)知功能。人體感覺器官的靈敏度和準(zhǔn)確度,都屬于神明,也屬于心的功能范疇。心的感知功能,又以“心主血脈”為物質(zhì)基礎(chǔ)。中醫(yī)的“血脈”及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的循環(huán)系統(tǒng),其功能屬于太陽、少陰二經(jīng),故太陽病亡陽則出現(xiàn)“必驚狂,臥起不安”,或“火逆下之,燒針令煩躁”;太陽蓄血則出現(xiàn)“如狂”“發(fā)狂”等神志異常表現(xiàn);少陰病則出現(xiàn)血液循環(huán)病變“脈微細(xì)”及神志改變“但欲寐”。

2.2 肝 ?素問·六節(jié)藏象論?言:“肝為罷極之本?！壁w杰教授認(rèn)為,肝主疏泄,代表人體對刺激的反應(yīng)功能。“罷極”之本意,歷代注家理解不一,但對其大意的理解則基本一致,認(rèn)為是“力大而耐勞”的意思。肝之“勞”,主要體現(xiàn)在對各種刺激做出反應(yīng)。如前所述,雖然感知外來刺激屬于心的感知功能,但要持續(xù)準(zhǔn)確地對刺激做出反應(yīng),則需要機(jī)體有足夠的能量“耐勞”,肝主疏泄則描述了這一反應(yīng)功能,即正常疏泄、疏泄過度及疏泄不及對應(yīng)反應(yīng)正常、反應(yīng)過度和反應(yīng)不及。心的感知功能和肝的反應(yīng)功能構(gòu)成了一個反射弧,但這一反射弧又不僅局限于神經(jīng)調(diào)節(jié),如肌筋膜調(diào)節(jié)、免疫調(diào)節(jié)等調(diào)節(jié)體系也依賴于“心”的感知及“肝”的反應(yīng)功能。因此,機(jī)體陽氣不足,則反應(yīng)能力低下或處于虛性亢奮狀態(tài)。

2.3 肺 趙杰教授認(rèn)為,肺主治節(jié),“治節(jié)”即為治理和調(diào)節(jié),代表機(jī)體對功能興奮的調(diào)節(jié)作用。人體功能總體上都可分為興奮與抑制,陽氣充足則張弛有度,興奮和抑制平衡;陽氣不足則每有虛性亢奮的表現(xiàn)。肺的調(diào)節(jié)作用可確保肝的反應(yīng)性保持適中,這也是五行學(xué)說中“金能平木”的內(nèi)涵所在。

2.4 腎 趙杰教授認(rèn)為,腎藏精,主生長、發(fā)育、生殖,代表機(jī)體的能量儲備功能。當(dāng)機(jī)體陽虛能量不足時,首先滿足生存的基本功能需要,社會功能和生殖功能就會暫時受到抑制,此時就會表現(xiàn)出社會欲望和性功能低下的抑郁狀態(tài)。人體能量儲備的多少及滿足功能層次的深淺屬于腎的功能,肺通過對虛性亢奮的抑制而增強(qiáng)機(jī)體的能量儲備功能,體現(xiàn)了中醫(yī)“金水相生”的實(shí)質(zhì)內(nèi)涵。

2.5 脾 趙杰教授認(rèn)為,脾主運(yùn)化,代表機(jī)體整個新陳代謝的旺盛程度。脾胃為中焦,飲食物的消化、吸收及氣血化生均與脾胃功能有密切關(guān)系。脾胃為后天之本,為其他臟腑物質(zhì)提供能量。經(jīng)方體系強(qiáng)調(diào),“虛則太陰,實(shí)則陽明”,人體新陳代謝功能若處于衰退狀態(tài)時多屬于太陰病,若處于亢進(jìn)狀態(tài)多屬于陽明病,太陰病表現(xiàn)為全身功能的低下,陽明病表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物堆積形成的刺激。脾屬太陰,胃屬陽明,脾與胃在消化吸收、升清降濁和氣血生成等功能上相輔相成,但太陰病與陽明病的病理狀態(tài)呈相反表現(xiàn),這就是經(jīng)方辛溫甘苦同用以治療虛實(shí)互結(jié)之痞證的原因。

3 “三部九候”平脈辨證立方

“三部九候”診脈法出自?素問·三部九候論?,最早是指遍診法,把人體頭部、上肢、下肢分成三部,每部又分天、地、人三候,故稱為三部九候法。到?難經(jīng)?時代,中醫(yī)脈診技術(shù)取得了進(jìn)一步的發(fā)展,遍診法的三部九候逐步為“獨(dú)取寸口法”所代替,診脈部位以雙手橈動脈為主,并一直沿用至今?！蔼?dú)取寸口法”亦可分三部九候,但內(nèi)涵發(fā)生了變化,三部指寸、關(guān)、尺三部,每一部又分別含浮、中、沉3個層次,合為三部九候。寸口脈三部九候基本上已經(jīng)形成中醫(yī)界目前的共識,左右寸、關(guān)、尺分別對應(yīng)臟腑功能也屢有提及,但臨床實(shí)際中很多醫(yī)師辨識及教材、醫(yī)案記載脈象較為簡單,如脈沉細(xì)、脈浮緊等,沒有把三部九候分別記載和分析。趙杰教授在抑郁癥的治療原則上提倡“經(jīng)方扶陽法”,在長期的臨床實(shí)踐中探索出一套通過分候寸口三部九候脈象,根據(jù)脈象綜合分析病機(jī)并選用經(jīng)方治療的方法和技術(shù),現(xiàn)簡述如下。

3.1 診脈部位 診脈部位仍采用獨(dú)取寸口法,寸、關(guān)、尺及浮、中、沉三部九候之定位與傳統(tǒng)無異,即左手寸、關(guān)、尺分別候心、肝、腎三臟,右手寸、關(guān)、尺分別候肺、脾胃、腎。兩尺脈同候腎,左脈重點(diǎn)候腎精的多少,右脈重點(diǎn)候陽氣的盛衰。在診察和記錄脈象時要求必須分別記錄雙手寸、關(guān)、尺六部脈象,以供分析病情使用。

3.2 平脈選用經(jīng)方基本原則 脾陽虛的基本方是附子理中湯,肝陽虛的基本方是吳茱萸湯、烏梅丸,陰虛的基本方是炙甘草湯,血虛的基本方是酸棗仁湯,血瘀的基本方是下瘀血湯。水泛加茯苓,痰濁多用白金丸,濕盛用白術(shù),熱毒盛用黃連、黃芩、黃柏等。①左寸脈沉弱,記憶力差,注意力不能集中者為營衛(wèi)不足,用桂枝類方。②左關(guān)脈滑者為少陽病,表現(xiàn)為口苦、心煩易怒,用柴胡類方。左關(guān)脈沉細(xì)滑者為厥陰熱化,用生地黃。左關(guān)脈弱,心情低落,甚至有自殺傾向者為厥陰病,用烏梅丸類處方(其中黃連、黃柏根據(jù)有無熱象斟酌使用)。左關(guān)脈沉聚,胃氣上沖,為厥陰病濁陰上沖,用吳茱萸類方。③右寸脈沉,右尺弱,為胸中陽氣不足,無力引導(dǎo)下降,用桂枝加桂湯通胸陽并引之下溫腎陽。右關(guān)脈滑弦,左關(guān)脈弦聚(聚,指下有凝結(jié)之感),腰以下水腫者,為陽虛而飲停,用真武湯。右寸脈浮滑,且為肺氣不降者,金不平木,患者虛性興奮,可用麥門冬湯、竹葉石膏湯類方。右寸脈弦,有表證者,用麻黃類方。④右關(guān)脈浮,腹脹為太陰病,用厚樸生姜人參類方。右關(guān)脈洪滑有力,口干渴,為陽明病,用石膏類方。右關(guān)脈滑實(shí)為陽明病,用承氣湯類方。右關(guān)滑,胃脘痞悶者,用瀉心湯類方。右關(guān)脈上滑下弦,為脾虛寒兼胃有濕熱,用瀉心湯合理中湯。右關(guān)脈弦緊為太陰病,用理中湯。右脈整體浮弱,臍周痛,為太陰病脾虛營衛(wèi)弱,用小建中湯。右關(guān)脈弦滑為有飲邪,用茯苓類方。⑤左尺脈浮,易失眠者為陰不斂陽,用龍牡類方。左尺脈滑,合并前列腺炎,為下焦有濕熱,用封髓丹。右尺脈沉,疲乏甚者,為少陰病,加入巴戟天助腎陽。兩尺脈細(xì)緊,易疲乏者為陽虛兼寒凝,加淫羊藿溫陽散寒。⑥多部脈綜合分析:右寸脈動,左關(guān)脈弱滑者,既有肝的虛性亢奮,又有肺的治節(jié)不足,用百合地黃湯。右關(guān)脈澀或左關(guān)脈澀者為瘀血,用下瘀血湯,若兼左尺脈澀,狂躁異常,用抵當(dāng)湯。右關(guān)脈弦滑,寸、尺脈沉者,為陽虛飲動,用茯苓四逆湯。左關(guān)脈細(xì)緊,右寸脈滑者,又有唇口干燥、手心煩熱等癥狀,為左路心肝之陽不升而致右路肺胃之火不降,用溫經(jīng)湯。左寸脈滑,右關(guān)脈濡滑者,濕濁痞塞中焦致心火不降,用黃芩黃連干姜甘草人參湯。左寸脈沉弱滑,右關(guān)脈滑者,又有胃脘痞悶及表證,舌尖紅,舌根有膩苔,為濕濁阻滯中焦,陽氣不能上達(dá)外散,用黃連湯。

4 小結(jié)

趙杰教授深入研究經(jīng)方30余年,受到山西扶陽派名醫(yī)李可學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的啟發(fā),創(chuàng)立經(jīng)方扶陽學(xué)派。其基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論,以五臟為中心,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識闡釋抑郁癥的具體病因病機(jī);在治療方面,根據(jù)抑郁癥患者心境低落、興趣減退、愉悅感缺乏、精力下降等典型臨床表現(xiàn),提出了從陽虛為主論治抑郁癥的學(xué)術(shù)觀點(diǎn),臨證時采用三部九候平脈辨治,常收效顯著。