吉曉瑞,李曉亮,鄭學軍,張曉麗,晉秋月

(1.山西中醫(yī)藥大學,山西 太原 030024;2.山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,山西 太原 030024)

下肢動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans,ASO)是動脈粥樣硬化斑塊形成引起的下肢動脈狹窄、閉塞,導致肢體慢性缺血的外周動脈疾病。該病多發(fā)生于40歲以上的中老年人,流行病學調查顯示,全球ASO患者多達2億,且發(fā)病率和患病率仍呈上升趨勢[1]。該病屬中醫(yī)“脫疽”范疇,又稱為脈痹、脫骨疽、脫癰、脫骨疔、腳疽等。我國對于脫疽的認識歷史悠久。早期醫(yī)家認為,該病屬中醫(yī)內科“痹證”范疇,故稱為“脈痹”,后期中醫(yī)外科醫(yī)家認為該病與“癰疽”密切相關,故又稱為“脫疽”[2]。脫,乃脫落之意;疽,乃腐壞之意。正如?靈樞·癰疽?曰:“發(fā)于足趾,名脫癰,其狀赤黑。”晉·皇甫謐在?針灸甲乙經?中改稱“脫疽”。明·陳實功?外科正宗?在總結前人經驗的基礎上,闡述了脫疽的病因、治法、轉歸,為中醫(yī)外治該病提供了堅實的理論基礎。該文通過分析相關古籍及現代研究成果,歸納?外科正宗·脫疽論?對于ASO的認識,闡述該病病因病機及治療方法,根據相關癥狀判斷ASO預后情況,

1 辨證論治

中醫(yī)認為ASO的發(fā)生是一個動態(tài)變化的過程,病因多為寒邪侵襲、外傷、飲食不節(jié),病位在血脈,涉及肝、脾、腎,血脈瘀阻或氣血虧虛,導致下肢失養(yǎng)。該病早期多為實證,晚期由于損傷過度,則由實轉虛,以寒濕、痰熱、瘀血為標,以肝、脾、腎虧虛為本。治療該病,早期以溫經散寒、除濕通絡、清熱解毒為主,晚期以滋腎養(yǎng)血、健脾益氣化痰、活血解毒為主。

1.1 寒凝阻絡 ?素問·調經論?曰:“血氣者,喜溫而惡寒,寒則泣不能流,溫則消而去之?！币虼?寒邪侵襲是導致血脈凝滯的重要原因。陳氏病案舉例,一男仆“冬月嚴寒,主使赤腳,履地不敢移,隨后血水麻木,次日十指俱紫”,由于患者足部受寒,寒凝血瘀,血脈不通,不通則痛,日久顏色發(fā)黑,導致壞疽。治療應遵從辛熱散寒、活血化瘀的原則,同時內服健脾養(yǎng)血的藥物?，F代研究表明,血液循環(huán)受溫度的影響。在1～3℃時,約62%的毛細血管血流停滯,細靜脈及毛細血管擴張,小動脈痙攣,末梢血管的舒縮功能受損,則紅細胞淤積形成血栓[3-4]。此外,血管內皮細胞受損,血管活性物質釋放會導致血液處于高凝狀態(tài),血小板聚集,在血管內壁形成血栓,甚至阻塞管腔,導致血脈不通,從而發(fā)為ASO[3-4]。陳淑長[5]等認為,ASO早期,寒凝參與脈絡血瘀證病理機制的形成,該病總由外感寒邪和內生陰寒而發(fā),故創(chuàng)立ASO寒凝血瘀病因學說,倡導溫通法治療ASO,其組方溫脈通片溫經散寒、通脈活血,臨床療效確切。

1.2 血脈瘀阻 血脈瘀阻既是一種病理狀態(tài),也是一種病因,分為廣義和狹義的理解。?素問·繆刺論?曰:“人有所墮墜,惡血留內,腹中滿脹,不得前后,先飲利藥。”人由于墮墜跌傷,瘀血停留體內,故外傷是導致血脈瘀阻的原因之一。陳氏舉例,一女“年十二歲……用腳布任意纏緊,以線密縫其腳,脹痛不堪,訴主不聽;至半月后流出臭水,方解視之,其雙足前半段盡皆黑腐。請視之,骨肉已死”。由于外力因素導致足部血不能行,而發(fā)為脫疽。此處,引起外傷的原因還有很多,如銳器割傷、墜落等。外傷導致血管損傷,影響下肢血供,導致該病發(fā)生。

1.3 痰熱蘊結 痰濕郁久化熱,熱邪煎灼陰液,血脈凝滯,血凝則氣血運行不暢。關于痰熱蘊結的原因,陳實功概括為“平昔厚味膏粱熏蒸臟腑”“每縱膏粱”“生平大飲”,其發(fā)病人群多過食肥甘厚味,傷及脾胃,導致脾胃功能受損,運化功能受損,一方面痰熱蘊結,血脈受阻,另一方面脾胃不能化生氣血津液,趾端枯脫而發(fā)壞疽。西醫(yī)認為,該病患者多伴有高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠心病等基礎疾病,這些疾病的發(fā)生與飲食不節(jié)有密切關系。高血壓病是老年人多發(fā)病,劉德華等[6]采用益氣活血化痰方合用阿托伐他汀治療老年下肢動脈粥樣硬化患者,結果顯示,治療后患者低密度脂蛋白膽固醇水平明顯降低,三酰甘油、載脂蛋白E水平及步態(tài)均有所改善。鄧柏楊等[7]以溫經活血為基礎的溫脈通合劑對實驗損傷性動脈硬化性閉塞癥家兔的血液流變學指標如全血黏度、血漿黏度、紅細胞比容和紅細胞聚集指數等有明顯改善作用。韓孟冉等[8]研究表明,2型糖尿病患者下肢動脈粥樣硬化的嚴重程度隨單核細胞/高密度脂蛋白比值的升高逐漸增加,并主要體現在3～4級下肢動脈粥樣硬化性疾病患者中?！疤惦S氣行,無處不到”,該病的發(fā)生不局限于下肢,多伴有全身性的動脈粥樣硬化。

1.4 氣血虧虛 ?靈樞·營衛(wèi)生會?曰:“老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀?！睂е職庋澨摰脑蛑饕▋煞矫?一是中老年人年齡增高,氣血衰敗,另一方面是由于房勞過度,或過于補益,損傷肝腎。陳氏云:“丹石補藥消灼腎水,房勞過度,氣竭精傷?！逼渲?關于肝氣受損的論述較為全面,如“甲乃肝之余氣,甲紫則肝受毒也”,或“凡人勞疲筋力傷于肝”,或“久懷憂郁”,無論哪種原因,肝氣受損,失于疏泄,氣機不暢,均可導致血不能行,發(fā)為脫疽。老年人血管壁收縮、硬化,管腔中形成斑塊,嚴重者血液流通受阻,阻塞下肢血管,下肢動脈供血不足,則引起下肢發(fā)涼、疼痛、間歇性跛行,甚至壞疽。從中醫(yī)角度講,其病位在腎,老年人腎氣虧虛,先天稟賦不足,四肢經脈無以供養(yǎng),則發(fā)為脫疽。此外,該病的發(fā)生受情緒影響,焦慮、抑郁等情緒導致憂思傷脾,過度耗傷氣血,肝脾不調,氣機不暢,經絡瘀滯,脈絡不通,正虛邪實,邪瘀互結,瘀久化熱,熱盛肉腐而成脫疽。鄭春蘭等[9]采用正念減壓療法可有效改善ASO患者焦慮、抑郁情緒及睡眠質量,從而改善病情。

2 治療方法

2.1 手術治療 對于潰瘍已經形成的患者,?外科正宗?指出“在肉則割,在指則切”,詳細論述了脫疽的手術治療,如“乘其未及延散時,用頭發(fā)十余根纏患指本節(jié)盡處,繞扎十余轉,漸漸緊之”“隨用蟾酥餅,放原起粟米頭上,加艾灸至肉枯瘡死為度;次日本指盡黑,方用利刀尋至本節(jié)縫中,將患指徐順取下,血流不住,用金刀如圣散止之,余腫以妙貼散敷之”。還強調了手術禁忌,如“富貴及膏粱,素饕色欲,每于房術,縱恣日久,禁止割法?！痹摬“l(fā)展后期,首先評估局部血供情況,若血供較好,但下肢壞死情況嚴重,不可逆轉者,根據評估結果及愈后存在的風險,選擇恰當的截肢平面,行截肢手術,術后清淡飲食,促進創(chuàng)面愈合。由此可見,截肢術是治療該病終末期的手段,保證局部血供、促進血液循環(huán)貫穿治療始終。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展,血管開通方法逐漸豐富。周圍血管閉塞后重建方法主要包括兩種,即開放手術和腔內重建[10]。關于開放手術,主髂動脈閉塞的患者,可行人工血管轉流術,而病變在腹股溝以下的患者,血管重建的標準為自體大隱靜脈搭橋手術;腔內重建的方法主要包括藥物涂層球囊、減容技術、新型支架技術?？傊?各種手段相輔相成,可以有效提高局部血運,但后期復發(fā)情況還有待進一步觀察。

2.2 藥物治療 陳氏指出,對創(chuàng)面潰膿,久不收斂者,外用蟾酥餅箍圍,可以有效防治膿腫;其次,在內治方面,用解毒濟生湯治脫疽初起,陰陽二氣丹治脫疽孤陽獨旺證,清神散、金液戊土丹治脫疽等?，F代醫(yī)家以辨證論治為主。尚德俊教授在活血化瘀的基礎上辨證論治,并將閉塞性動脈硬化癥分為陰寒、血瘀、熱毒熾盛、濕熱下注、脾腎陽虛5種證型,并創(chuàng)制了一系列活血化瘀、清熱利濕的方劑[10]。奚九一教授將該病分為3期,即急性活動期、好轉緩解期、恢復穩(wěn)定期,總結出祛邪為先、活血生新、扶正善后的治療規(guī)律,中藥外治以熏洗治療為主[11]?？芡萚12]采用中藥泡足(黃芪30 g,當歸20 g,大黃10 g,紅花10 g,王不留行10 g,川牛膝20 g,川芎10 g,雞血藤30 g,丹參30 g,土鱉蟲10 g,地龍10 g,蘇木10 g,制川烏、制草烏各6 g)聯合前列地爾治療糖尿病ASO,結果顯示該法可明顯改善患者局部血運,提高療效。陳培娥等[13]采用自擬溫足液(麻黃、干姜各15 g,艾葉20 g,白芷25 g,桂枝、蘇木、雞血藤、白芍各30 g)熏洗配合足部按摩,總有效率為85.0%,該方具有溫陽散寒、活血通絡之功,可改善肢體血液循環(huán)。王旭昀等[14]總結熏洗療法在各學科的應用,該法在治療深膿皰病、ASO、糖尿病足、靜脈曲張等疾病均有顯著效果。西醫(yī)常規(guī)應用抗血小板藥物是當前治療ASO公認的診療方案,其中阿司匹林和他汀類藥物聯合使用,可有效防止疾病進一步發(fā)展,保證血流通暢。此外,合理應用擴張血管藥物,如前列腺素、咪唑類化合物等,可有效改善血液循環(huán),緩解疼痛。

2.3 針灸治療 陳實功認為:“初起水窠黃泡者,即灸之。初生如粟,里可容谷,皮色紫赤,不作腫,發(fā)扎仍灸?！贬樉氖侵委熗饪萍膊〉牡谝淮蠓?艾灸可以引邪出表,使內毒外透而發(fā)之,但灸法應當及早應用,若治療不及時,毒邪內陷,則會導致疾病進一步發(fā)展。此外,該病性質屬寒,艾灸治療可祛寒通脈,振奮陽氣,促進血液循環(huán),同時保證創(chuàng)面干燥,防止過度浸漬影響創(chuàng)面愈合。田寧等[15]對早期糖尿病下肢動脈粥樣硬化性疾病予以溫針灸治療,主穴為脂三針組穴(內關、足三里、三陰交),隨癥配穴,每周3次,治療3個月,治療后患者血漿同型半胱氨酸(Hcy)水平、糖化血紅蛋白(Hb A1c)水平逐漸趨于正常。

3 預后

ASO病程長,創(chuàng)面難以愈合,寒冷時易加重或復發(fā)。中醫(yī)認為,該病病機復雜,病勢纏綿,疼痛難忍,病情變化多樣。因此,及早就醫(yī),明確診斷,積極配合,則預后較好;若延誤治療,或治療方法選擇不當,導致局部壞疽,則愈后較差,甚至威脅生命。?外科正宗?對該病的轉歸有詳盡的描述。愈后較好的情況包括患者發(fā)病時沒有明顯的情志改變,津液未受損害;雖然指頭腫脹,但跟腳收束;局部膿頭破潰較快,顏色不黑,破后疼痛消失,氣味不腥穢。愈后較差的情況包括神志的改變,津液的損傷;局部瘡面顏色紫黑,不腫但伴有刺痛,或瘡形枯癟,肉黑皮焦;或疼痛劇烈,徹夜難眠,已潰肉枯筋腐,有血水臭汗。一旦病情發(fā)展為五臟敗壞,則治療困難。

4 小結

?外科正宗?對ASO的癥狀、治療及愈后有詳細的闡述,其集明代之前各醫(yī)家的理論及思想,為治療該病奠定了一定的理論基礎?，F代醫(yī)家從多方面對該病的病因病機進行闡述,不僅驗證了陳實功對該病的認識,也擴大了中醫(yī)治療該病的思路。該病治療以溫陽通脈、活血祛邪為原則,宜內外治結合,選用灸法、中藥外治、手術等綜合方法。