陳文彬,劉 潔

(1.天津中醫(yī)藥大學,天津 300193;2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,天津 300150)

胃食管反流病是指胃內(nèi)容物反流入食管引起的反流癥狀和/或并發(fā)癥的一種疾病,其主要臨床表現(xiàn)為胃灼熱、反酸、胸骨后灼痛、咽喉不適、口苦、噯氣、反胃等。該病屬中醫(yī)“吐酸”“嘔苦”“吞酸”“嘈雜”“食管癉”等范疇[1],根據(jù)胃食管反流病的臨床表現(xiàn),其病機主要為氣機升降失調(diào),導致清氣不升,濁氣不降,逆氣上行,使胃內(nèi)容物不得通降于小腸,反流入食管、口腔等部位。筆者從“一氣周流”理論探討胃食管反流病的中醫(yī)治療思路與方法。

1 “一氣周流”內(nèi)涵

“氣一元論”是中國古代認識世界的宇宙觀,古代哲學家認為氣是天地萬物的本原,而氣的運動變化促成了自然界一切事物的紛繁變化[2]。中醫(yī)受“氣一元論”的影響,認為氣是構(gòu)成人體與維持生命活動的基本物質(zhì)。?素問·六微旨大論?曰:“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危。故非出入則無以生長壯老已;非升降則無以生長化收藏。是以升降出入,無器不有?！比梭w的生命活動主要體現(xiàn)為氣化活動,即氣的運動變化,升降出入,循環(huán)往復,從而使生命過程像自然界生、長、化、收、藏一樣有生、長、壯、老、已之變化[3]。黃元御在前人關(guān)于氣化理論的基礎(chǔ)上,于?四圣心源?中提出“一氣周流,土樞四象”理論,一氣即為中氣,中氣左旋則為己土,右轉(zhuǎn)則為戊土,陽升于左,則為肝,升于上,則為心。戊土下行,陽降而化陰,陰降于右,則為肺,降于下,則為腎。其認為人體氣化的核心是中氣,“中氣者,陰陽升降之樞軸”,中氣樞轉(zhuǎn)是人體生命活動的根本[4],通過中氣的樞轉(zhuǎn)運動,清氣左升,濁氣右降,使人體氣機升降有序,周流往復[5]。

2 “一氣周流”與胃食管反流病

現(xiàn)代醫(yī)學認為,胃食管反流病發(fā)病原因多樣,主要與胃酸分泌過多、防御機制減弱有關(guān),如一過性下食管下括約肌松弛及其張力降低[6]。從中醫(yī)角度出發(fā),胃食管反流病病位主要在胃與食管[1],病機與肝、脾、肺、心等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān),主要體現(xiàn)為脾胃氣機升降失常,肝氣不達、肺氣不降,導致人體清氣不升,濁氣不降。

2.1 胃氣不降 ?四圣心源·噎膈根原?言:“胃主降濁……胃降則濁氣下傳,上竅清空而無礙?！蔽附祫t濁氣下傳,飲食達于小腸,上焦虛空而無礙,此為“善納”;胃氣不降則濁陰不降,濁陰不降則上竅不開,上竅不開則水谷不納,可出現(xiàn)胃脘部痞滿、納呆等癥狀;濁陰不降,逆而上行,反流入食管,可出現(xiàn)噯氣、反酸、胃灼熱、胸骨后不適等癥狀。張聲生教授認為,胃食管反流病的發(fā)生、發(fā)展與氣機升降失司密切相關(guān),臨證非常重視升降理論的應用,多從胃失和降、胃氣上逆的基本病機出發(fā)[7]。

2.2 脾氣不升 ?四圣心源·噎膈根原?言:“脾陽左升,則下竅能開……下竅開,故舊谷善出……下竅閉澀而不出,肺胃沖逆,上竅梗阻而不納,是故便結(jié)而溺癃,飲礙而食格也。”脾氣左旋,清氣上升,則下竅常開,水谷得以運化,升清降濁;若脾氣不升,則飲食不化,糟粕下行無路,痞郁胸膈,逆而上涌,則胃中食物反流入食管。脾氣虛弱,失于升清,水谷精微不能正常運化,濕熱食滯、痰濁瘀血等病理產(chǎn)物積滯中焦,加重胃氣阻滯,氣機升降失常[8]。

2.3 肺氣不降 ?四圣心源·氣滯?言:“凡痞悶噯喘……皆緣肺氣不降?！狈沃鳉?位于上焦,肺為水之上源,主宣發(fā)肅降,若肺失肅降,津液不能達于大腸,大腸失其濡潤,則傳導失司、通降失常,糟粕不出[9],即“胃家實是也”(?傷寒雜病論?),腑氣不通,濁陰下行無路,則上泛而為逆[10]。肺失宣降,氣機統(tǒng)帥無權(quán),影響胃氣和降,則脾胃升降失調(diào),清濁不化[11]。

2.4 肝氣不達 ?四圣心源·氣積?言:“肝氣積聚,則滯結(jié)于臍腹?！备沃魇栊?喜條達而惡抑郁,若生氣不足,失其條達之性,則易橫逆犯脾。?四圣心源·噎膈根原?言:“甲木逆行,克賊戊土,土木摶結(jié)?！备螢槠鸩≈?胃為傳病之所[12],脾失健運,胃失通降,積滯于中焦,食滯氣郁則易上沖食管而反酸,致肝之升發(fā)太過。

3 從“一氣周流”論治胃食管反流病

?素問·陰陽應象大論?言:“清陽出上竅,濁陰出下竅?！比艘蕴斓刂畾馍?故人身之氣,清升濁降,為自然之性,反之則為病[13];濁氣在上而不降,則上焦壅塞而為脹,此陰陽反作而為病。胃食管反流病的病機主要為氣機升降失常,而脾胃為氣機升降之樞紐,故治療以調(diào)節(jié)脾胃氣機為主,兼達肝氣,宣肅肺氣,通降腑氣,以恢復人體的氣機周轉(zhuǎn),使其升降有序,周流往復。

3.1 從脾胃論治 ?四圣心源·陰陽變化?言:“中氣者,陰陽升降之樞軸。”脾主升清,胃主降濁,脾宜升則健,胃宜降而和,故治宜辛開苦降,健脾升清,和胃降逆,使中氣輪轉(zhuǎn),清濁復位。郭淑云教授根據(jù)脾胃病的致病特點,采用“斡旋升降,消痞散結(jié)”法治療胃食管反流病,以“通補、運補、行補”為原則[14]。袁紅霞教授認為,該病主要是中氣不足,導致脾氣不升,胃氣不降,治療以“益氣和胃”為基本治則,強調(diào)“以氣相求、復運氣機”,方用旋覆代赭湯加減,方中以人參補益脾氣,以旋覆花、代赭石降逆胃氣[15]。張錫純認為,胃氣逆而不降,非重用赭石不能奏效,赭石重墜之力能引胃氣下行,引浮越之相火下行。

3.2 從肺論治 ?四圣心源·氣血原本?言:“氣統(tǒng)于肺,凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣,皆肺氣之所宣布也。”肺為氣之大主,主宣發(fā)肅降。一方面,肺氣下降協(xié)助胃氣右降,另一方面,肺氣輸布津液于大腸,大腸得津液之濡潤則通降下行,腑氣下行有助于胃氣通降。?溫病條辨?言:“治上焦如羽,非輕不舉?！狈伪鍥鲋?治療宜清宣肅肺,用藥宜輕靈涼潤。?靈樞·營衛(wèi)生會?言:“上焦出于胃上口,并咽以上,貫膈而布胸中?！敝嗅t(yī)認為,從“飛門”到“賁門”屬上焦,而上焦為肺所主,胃主受納,水谷由此而入,中焦脾胃亦受肺氣影響。吳雄志教授認為,從胸部的解剖而言,食管與肺均屬上焦,治療脾胃疾病時應注意宣肺、肅肺[16],如?溫病條辨?言:“太陰濕溫,氣分痹郁而噦者,宣痹湯主之?！庇人肾巫瘛疤釅亟疑w”之意,治療胃食管反流病亦通過肅降肺氣之法,復胃氣和降之性,用藥如桔梗、枇杷葉、款冬花、苦杏仁[17]。謝勝教授根據(jù)“升降相因”之理,指出在宣肺之時,不忘收斂肺氣,升降同調(diào),而致胃腑安和[18]。故醫(yī)者在通降胃腑的同時,切不可疏于對肺氣的斂降。

3.3 從肝論治 ?四圣心源·脈法解?言:“氣降而不至于固結(jié)者,賴肝血之疏泄也?！备沃魇栊?影響人體氣機的疏通、暢達、升發(fā),協(xié)助脾胃運化腐熟水谷,?素問·寶命全形論?曰:“土得木而達?！比舾问l達,木克土,易致濁氣上擾。肝主疏泄情志,而胃食管反流病與情緒密切相關(guān),研究顯示焦慮、抑郁患者的胃腸道排空速度較緩慢,食管括約肌壓力低,容易引起反流,治療宜疏肝理氣,和胃降逆[19]。李合國等[20]認為肝氣郁結(jié)、肝氣犯胃、胃失和降為胃食管反流病的主要病機,治療以疏肝和胃為主。葛文津認為胃食管反流病病機為肝郁、肝火,故宜清肝,多用柴胡劑疏達肝氣,調(diào)暢氣機,并視病情配以龍膽、黃芩等清瀉肝火[21]。

4 小結(jié)

?靈樞·陰陽清濁?言:“清濁相干,名曰亂氣?！鼻鍤馍仙?濁氣下降,人體氣機正常運行,若清氣不升,濁氣不降,陰陽反作,是為亂氣,表現(xiàn)在中焦可出現(xiàn)痞滿、噯氣、反酸、胃灼熱、胸骨后不適等癥狀,如現(xiàn)代醫(yī)學的胃食管反流病。根據(jù)“一氣周流,土樞四象”理論,脾胃為氣機升降之樞紐,陰陽升降,氣水循環(huán),究其樞轉(zhuǎn),全在中氣,中氣衰則升降窒,故治療應著眼于斡旋脾胃氣機,兼條達肝氣,宣肅肺氣,從而使人體的氣機升降有序,周流往復,則反流自消。