盧丹　張巖　王璐穎

[摘要] 苓甘五味姜辛湯出自《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》，具有溫肺化飲之功效，是治療寒飲伏肺的方劑。痰飲病是津液運化失常，水液停聚于身體某一局部而引起的一種病變。臨床上用苓甘五味姜辛湯治療痰飲病乃大勢所趨且效如桴鼓，苓甘五味姜辛湯類方是在苓甘五味姜辛湯的基礎上根據(jù)癥狀的變化進行加減的一類方劑，對于痰飲病的治療更有針對性，效果更加明顯，但臨床上對于此類方劑的分析比較及應用較少。本文通過分析苓甘五味姜辛湯及其類方的使用規(guī)律，進一步闡釋此類方劑在治療痰飲病中的優(yōu)勢，同時說明張仲景辨證論治思想在痰飲病中的具體體現(xiàn)。

[關鍵詞] 苓甘五味姜辛湯；類方；痰飲??；辨證論治

[中圖分類號] R289 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）11（c）-0122-04

[Abstract] Linggan Wuwei Jiangxin Decoction comes from the Jingui Yaolüe a piece of Cough Phlegm Retention， it has the effect of warming lung to drink， and it is a prescription for treating cold drink and fu lung. Phlegm-drinking disease is a kind of disease caused by the abnormal movement of body fluid and the stop of liquid water in a certain part of the body. Clinical use of Linggan Wuwei Jiangxin Decoction for the treatment of phlegm-drinking disease is a trend and gets effect instantly. Linggan Wuwei Jiangxin Decoction is a kind of prescription based on the changes of symptoms， the treatment of phlegmy disease is more targeted and the effect is more obvious， but the analysis and application of such prescriptions in clinic are less. This paper analyzes the rules of the use of Linggan Wuwei Jiangxin Decoction and its associated prescription， further explains the advantages of this prescriptions in the treatment of phlegm-drinking disease， and illustrates the concrete embodiment of Zhang Zhongjingi′s thought of syndrome differentiation and treatment in phlegm-drinking disease.

[Key words] Linggan Wuwei Jiangxin Decoction； Associated prescription； Phlegm-drinking disease； Syndrome differentiation and treatment

苓甘五味姜辛湯是《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》的經(jīng)典方劑，是治療以寒飲伏肺為基本病機的痰飲病的代表方劑。痰飲病是三焦氣化失常、水飲停聚體內(nèi)引起的一類病癥[1]，其范圍廣闊，現(xiàn)代臨床實踐表明，支氣管炎、支氣管哮喘[2]、慢性阻塞性肺病[3]等都屬于“痰飲病”的范疇。臨床上治療痰飲病的方法眾多，比較來講，西醫(yī)主要通過糖皮質(zhì)激素[4]、抗生素、霧化吸入[5]等方法治療此類疾病并且效果顯著，但不能從根源上治療疾病，易反復發(fā)作。苓甘五味姜辛湯類方是根據(jù)疾病的傳變，在苓甘五味姜辛湯的基礎上加減變化而衍生出來的，是根據(jù)中醫(yī)辨證論治的基本思想隨證治飲，能夠從根源上治療此類疾病，效果更加顯著。

1 苓甘五味姜辛湯

1.1 來源與組成

苓甘五味姜辛湯出自《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》第37條：“沖氣即低，而反更咳，胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂，加干姜、細辛，以治其咳滿?！北痉揭愿山獮榫帲缎列詿?，歸脾、胃、肺經(jīng)，具溫中散寒、回陽通脈、燥濕化痰之功效。干姜既能夠溫肺而化上焦之痰飲，又能溫補脾胃而使中焦健運，肺之陽氣得復則內(nèi)蘊之寒飲自除，脾胃健運則水濕得以運化。細辛味辛性溫，歸肺、腎經(jīng)，具祛風散寒、行水、開竅之功。本方中細辛與干姜等量配伍，即能夠溫肺散寒，同時又可助干姜化已成之痰飲，此用法甚是巧妙[6]。茯苓性味甘、淡、平，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，具利水滲濕、健脾寧心之功效，茯苓之使用一則能消除已成之飲，二則能杜生痰之源，《金匱要略》中所謂“短氣有微飲者，當從小便以去之”，是給邪以出路。五味子味酸性溫，歸肺、腎經(jīng)，既可斂肺止咳，又可斂陰生津，與干姜、細辛相配伍，散中有收，使飲邪去而不傷正氣。甘草味甘性溫，一助茯苓益氣健脾，二合干姜溫中扶陽，三能夠調(diào)和藥性，是為佐使之功。全方諸藥配合使用，可使陽氣復而寒邪去，痰消飲化，諸證得除[7]。

1.2 證治機制

服用桂苓五味甘草湯或小青龍湯未能恰到好處會引起以寒飲郁肺為主要病機的胸滿癥狀，即“沖氣即低，而反更咳，胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂加干姜、細辛，以治其咳滿”。仲景用桂苓五味甘草湯辨治寒飲郁肺氣上沖，服藥后氣從小腹上沖胸咽的癥狀基本消除，而又出現(xiàn)寒飲郁肺之胸滿，對此在治寒飲郁肺的同時又要治療胸滿，再用小青龍湯或桂苓五味甘草湯已不是最佳選擇，必須改用苓甘五味姜辛湯[8]。苓甘五味姜辛湯主治證多因脾之陽氣不足，寒從中焦而生，導致脾運化失常，聚濕成飲，寒飲直犯上焦，使肺之陽氣受損，母病及子所致[9]，《靈樞·邪氣臟腑病形》中即“形寒飲冷則傷肺”?！督饏T要略論注》謂“肺中隱匿之寒未去”者，故本證病機乃寒飲伏于上焦，影響肺主行水的功能。同時肺氣宣降失和，故出現(xiàn)咳嗽伴痰量多、質(zhì)清稀、色白的癥狀；飲邪易阻滯氣機，氣機不暢，故出現(xiàn)胸滿不舒之證；飲邪停于胃中，則表現(xiàn)為喜唾涎沫。寒飲郁肺，故治當溫陽化飲。

1.3 理法探幽

1.3.1 上焦中焦同治 《素問·經(jīng)脈別論》謂：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”這是人體水液的正常代謝過程。若中焦脾胃的運化功能以及肺的宣發(fā)肅降功能出現(xiàn)異常，則會導致水液運化不暢凝聚為痰，方中干姜、茯苓皆歸脾胃經(jīng)，能夠溫化中焦已聚之水濕，使水運飲消；細辛、五味子皆歸于肺經(jīng)，散中有收，散收并行，使肺的宣發(fā)肅降功能恢復正常，肺氣通達，則上焦水飲得以運化。

1.3.2 溫藥和之 得溫行、得寒聚乃飲邪形成的一般規(guī)律，故本方中用姜、辛、草等味甘性溫之品，使陽氣得以回升、氣機得以運化；又配伍茯苓可行消開導，以給飲邪出路，使飲去痰消氣自順。張仲景在《金匱要略》提出“病痰飲者，當以溫藥和之”的痰飲基本治療原則，“以溫藥和之”即于溫補藥之中，稍加行消利導之品，以達到溫補助陽、行水消飲之效果，從本方的組成來看與“溫藥和之”的基本治療思路完全契合[10-11]。

1.3.3 治痰先治氣 朱丹溪《丹溪心法》曰“善治痰者，不治痰而治氣”，我們從痰與氣的相互關系可知，津液代謝障礙則聚而成痰，痰若久蘊可進而阻礙氣機的升降運行，因此調(diào)暢氣機，祛除痰飲可使津液得以流通，如肺失宣降、痰濁內(nèi)阻，可用宣通降逆之法，使氣機順暢，津液得以在體內(nèi)正常運輸，正所謂“人之氣道貴乎順，順則津液流通[12]。由上述可以看出治療痰飲病首先治氣的重要性，肺主一身之氣，肺氣失于宣降，導致全身水液代謝失常，水液停聚則成痰，因肺的開合失司所致的哮喘可以作為寒飲伏肺的主要癥狀之一，將這一治療準則體現(xiàn)得淋漓盡致。本方配伍干姜味辛性溫以開宣肺氣，五味子味酸性溫能夠收斂肺氣，兩藥相伍一宣一降，使肺氣開合有度，肺之氣機得調(diào)，則其痰嗽得止[13]。

2 痰飲病

2.1 概念及分類

“痰飲”的概念首見于《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》。痰飲病是臟腑功能失調(diào)而導致津液代謝失常，水液停聚于身體某一部位而引起的一種疾病。于《內(nèi)經(jīng)》中早有體現(xiàn)，如《素問·脈要精微論》曰：“溢飲者渴暴多飲，而易入肌皮腸胃之外也”。及至漢代，張仲景在《金匱要略》中繼續(xù)承延了這種認識，并加以完善[14]。后漢張仲景《金匱要略》才開始有“痰飲”之名，并立專篇加以論述，痰飲有廣義、狹義之分。廣義之痰飲，為諸飲之總稱，包括狹義之痰飲；狹義之痰飲，是專指飲停于腸胃而引起的病證[15]。

2.2 病因病機

痰飲病是臟腑功能失調(diào)而導致津液代謝失常，水液停聚于身體某一部位而引起的一種疾病，而水液能在體內(nèi)循環(huán)運行，需具備兩個最基本條件：一是臟腑功能正常且協(xié)同配合，尤其以肺脾腎三臟氣化功能的正常為主；二是少陽三焦水道的通利[16]。從古至今各醫(yī)家對于痰飲病的病因病機有過諸多描述。如《諸病源侯論》：“痰飲者，由氣脈閉塞，津液不通，水飲氣停在胸腑，結而成痰。又其人素盛今瘦，水走腸間，漉漉有聲，謂之痰飲?！薄夺t(yī)學入門》所說：“痰飲，……皆因飲水及茶酒停蓄不散耳，加外邪、生冷、七情相搏成痰?！薄毒霸廊珪匪f：“脾家之痰，則有虛有實，如濕滯太過者，脾之實也；土衰不能制水者，脾之虛也。”《圣濟總錄》說：“三焦調(diào)適，氣脈平勻，則能宣通水液，行入于經(jīng)，化而為血，灌溉周身；若三焦氣澀，脈道閉塞，則水飲停滯，不得宣行，聚成痰飲[17]。”從上述可知痰飲病的病因病機不外乎氣脈閉塞、津液不通、外邪侵襲、脾胃虛弱、三焦氣化失調(diào)等幾個方面。

2.3 治法治則

《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》第15條明確提出了痰飲病的治療原則“病痰飲者，當以溫藥和之?！贝酥蝿t看似一體，實則包括兩個方面，一是使用溫藥治之，二是和之。使用溫藥的原則包括溫化寒飲、溫陽行水等方面。然針對痰飲病邪的致病特點僅使用溫藥是不夠的，“和”即調(diào)和之意，即稍加行消利導之品以給邪出路，旨在配合溫藥的使用，使其作用恰到好處，療效更加顯著。水飲的排出須通過消導假以出路，而且若藥性偏于溫燥，太過則恐耗傷陰液；另外依據(jù)痰飲病本身的致病特點及其發(fā)展變化、他病的影響、各人的體質(zhì)差異等具體情況的考慮，所以要使用和藥以利之[18]，使用和藥的原則包括利水、逐水、理氣、養(yǎng)陰等。

3 苓甘五味姜辛湯類方比較

苓甘五味姜辛湯類方是根據(jù)疾病的傳變，在苓甘五味姜辛湯的基礎上加減變化而衍生出來的，包括苓桂甘味湯、苓甘五味姜辛湯、苓甘五味姜辛半夏湯、苓甘五味姜辛半杏湯以及苓甘五味姜辛半杏大黃湯五首方劑，后世稱此類方劑為苓甘五味姜辛湯類方。苓甘五味姜辛湯類方均出自《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》，且都是張仲景用來治療寒飲伏肺型痰飲病的經(jīng)典方劑，苓桂甘味湯見于《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》第36條：“青龍湯下已，多唾，口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖”；苓甘五味姜辛湯見于第37條：“沖氣即低，而反更咳、胸滿者，用苓桂五味甘草湯，去桂加干姜、細辛，以治其咳滿”；苓甘五味姜辛半夏湯見于第38條：“咳滿即止，而更復渴，衛(wèi)氣復發(fā)者，以細辛、干姜為熱藥……”；苓甘五味姜辛半杏湯見于第39條：“水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之?！避吒饰逦督涟胄哟簏S湯見于第40條：“若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其面，加大黃以利之”。

五首方劑共有的藥物是：茯苓、五味子、甘草。茯苓性味甘、淡、平，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，是利水滲濕，健脾寧心的首選藥物，既可消已成之痰飲，又可斷生痰之源頭，《金匱要略》所謂“短氣有微飲者，當從小便以去之”，是給邪以出路。五味子味酸性溫，歸肺、腎經(jīng)，其功效多樣，一可斂肺止咳，二可斂陰生津，使飲去而不傷正氣。甘草味甘性溫，一助茯苓益氣健脾，二兼能調(diào)和藥性，是為佐使。

五首方劑在藥物組成上又有不同之處，這些不同之處正是張仲景辨證論治思想的精妙之處。苓桂五味甘草湯方證，乃醫(yī)者用小青龍湯之時，只考慮了證候，而忽略了人體氣機，患者服用麻黃、細辛等溫散之品后，飲邪尚未消失，而陽氣發(fā)越，引起下焦沖逆之氣上竄胸咽，且下流陰股所導致。此時，平?jīng)_降氣為首要治療方法，故用茯苓運行水液，同時補津液，以降沖逆；用辛溫之桂枝強心陽，以促進血液運行，降沖逆；用五味子酸溫以強心斂氣，補津液，同時亦能改善人體血運水運；炙甘草可安腸補液。水運正常，津液得補，則血運水運恢復正常，諸證自除[19]。苓甘五味姜辛湯是患者服用桂苓五味甘草湯后，達到了平?jīng)_降逆的作用，但支飲再復發(fā)作，而見咳嗽、胸滿諸癥加重，故去掉辛溫的桂枝以減輕發(fā)越，加干姜、細辛以散寒泄?jié)M，再加味酸性溫之五味子蠲飲止咳，即以苓甘五味姜辛湯治療[20]。苓甘五味姜辛半夏杏仁湯主治“水去嘔止，形腫痹”，苓甘五味姜辛湯加半夏則水去嘔止，而后出現(xiàn)其人形如腫者，乃氣水俱逆，飲邪偏盛上泛之故也，故加杏仁以宣利肺氣，氣可推動水之運行，氣利則水行，水行則腫自消。尤在涇認為，形腫仍屬內(nèi)水外溢。徐忠可認為：“血虛不能附氣，故氣行溢而痹，所以仍取苓甘五味姜辛半夏湯之治飲，加入杏仁宣利肺氣，使氣行則痹解，痰欲去而腫自除?！避吒饰逦都咏涟胂男尤蚀簏S湯，主治痰飲而兼“面熱如醉狀”，書云“此為胃熱上沖熏其面”，前四變，隨證加減施治，猶未離本來病因病機，而至第五變，其證頗似戴陽證，而能獨斷陽明胃熱，乃加大黃直折上行之熱勢。

4 小結

從上述比較來看，苓甘五味姜辛湯類方藥雖只有九味，方卻有五變，隨證治之，然未離本來病因病機，體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的基本思想，可見張仲景用方之靈巧。苓甘五味姜辛湯類方主治痰飲為患，以苓甘五味姜辛湯為樞紐，以寒飲伏肺為基本病機，以辨證論治為基本思想，實為后世治痰飲眾方之祖。類方集歷代名醫(yī)應用之精華，是中醫(yī)原創(chuàng)思維的重要載體，因其特有的優(yōu)勢受到越來越多的關注，關于類方的研究已經(jīng)越來越廣泛和深入，類方配伍規(guī)律的研究已經(jīng)成為揭示復方配伍規(guī)律的一個重要切入點。

[參考文獻]

[1] 張麗.痰飲病臨床診治體會[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2016，14（22）：131-132.

[2] 李榮科，李巖，安耀榮，等.苓甘五味姜辛湯對哮喘大鼠中p-CREB、MUC5AC mRNA的表達和蛋白相對表達量的影響[J].時珍國醫(yī)國藥，2016，27（9）：2126-2129.

[3] 馬建嶺，席寧，史利卿.以中醫(yī)痰飲病機理論探討慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期氣道黏液高分泌機制及治療方法[J].北京中醫(yī)藥大學學報：中醫(yī)臨床版，2012，19（3）：37-39.

[4] 陳妍妍，石太新.糖皮質(zhì)激素在毛細支氣管炎治療中的應用[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2014，8（18）：1-3.

[5] 孫婧.慢性支氣管炎治療現(xiàn)狀分析[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2010，12（6）：278-279.

[6] 李巖，李榮科，朱向東.苓甘五味姜辛湯近5年研究進展[J].新中醫(yī)，2015，47（10）：212-213.

[7] 李巖.苓甘五味姜辛湯對寒飲伏肺型哮喘大鼠cAMP-PKA通路相關分子表達的影響[D].蘭州：甘肅中醫(yī)藥大學，2016.

[8] 王付.小青龍湯方證及變證與衍生方的應用[J].中醫(yī)雜志，2013，54（22）：1908-1910，1925.

[9] 梁蔚莉.《金匱要略》苓甘五味姜辛湯治療寒飲型成人支原體肺炎療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（22）：99-100，103.

[10] 盧紅蓉，張丹丹.濕溫病“通陽”之法與痰飲病“溫藥和之”異同探析[C]//中華中醫(yī)藥學會仲景學說分會.全國第二十一次仲景學說學術年會論文集，2013.

[11] 劉媛，魏軍平.淺議“病痰飲者，當以溫藥和之”并非廣義痰飲病的治療大法[J].北京中醫(yī)藥，2014，33（10）：750-751.

[12] 涂穎廷，尹新中，彭瑤.從痰與氣的關系論肺脹治療[J].山東中醫(yī)雜志，2008，27（2）：84-85.

[13] 姚鵬宇，張國凱，劉偉，等.苓甘五味姜辛湯類方的臨床證治研究[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2015，13（4）：155-156.

[14] 姜德友，陳強.痰飲病源流考[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2009，33（2）：149-151.

[15] 潘俊杰.《金匱要略》痰飲病因機證治辨析[D].杭州：浙江中醫(yī)藥大學，2015.

[16] 蔣鋒利，肖荃月，陳萌.“病痰飲者，當以溫藥和之”的病機與治法探討[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2015，8（4）：463-465.

[17] 龍偉芳.苓桂術甘湯為主治療痰飲病驗案[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，30（16）：8-9.

[18] 桑紅靈.論《金匱》痰飲病治則[J].光明中醫(yī)，2009，24（4）：614-615.

[19] 劉巧梅.苓桂劑證治規(guī)律研究[D].南寧：廣西中醫(yī)藥大學，2016.

[20] 王正平，朱向東.苓甘五味姜辛湯治療肺系病證臨床體會[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2017，36（Z1）：96，149.

（收稿日期：2018-04-11 本文編輯：封 華）