王思銳,李品川

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,天津 300150)

下肢靜脈性潰瘍?yōu)橄轮o脈功能不全的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,屬于中醫(yī)“臁瘡”范疇。該病臨床常表現(xiàn)為小腿臁部出現(xiàn)慢性瘡口,難以收口或反復(fù)破潰、遷延不愈,臁瘡為本虛標(biāo)實(shí)之證,隨病程發(fā)展至后期,病機(jī)以氣虛血瘀為主。李品川主任從醫(yī)近20載,師承“津沽瘡瘍”學(xué)術(shù)流派[1]第4代傳人張朝暉教授,主要從事中醫(yī)外科學(xué)研究,尤擅治療各類瘡瘍、癰疽等復(fù)雜疾病。李師精于理論且善于臨床,研古籍而習(xí)今術(shù),臨床治療下肢靜脈性潰瘍經(jīng)驗(yàn)頗豐,屢試有驗(yàn)。筆者侍診李師,現(xiàn)將其治療下肢靜脈性潰瘍的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,可供杏林同道斟酌使用。

1 臁瘡病因病機(jī)及治療經(jīng)驗(yàn)

臁瘡病名最早載于《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書》,后世醫(yī)學(xué)典籍亦有“褲口瘡”“裙風(fēng)”“老爛腿”等名。李師推崇高秉鈞《瘍科心得集》提出的病因:“臁瘡者,生于兩臁,初起發(fā)腫……早寬而暮腫者屬氣虛下陷;初起者,風(fēng)熱濕毒為多;日久者,下陷濕熱為勝。”患者久行久立,或長期從事負(fù)重工作,日久勞倦傷脾而致脾氣虧虛,“脾病不能為胃行其津液,四肢不能稟水谷氣,氣日以衰,脈道不利,筋骨肌肉,皆無氣以生,故不用焉”。下肢筋脈錯(cuò)節(jié),血瘀不行,致使氣血虛弱,肌膚失養(yǎng),若因濕疹、受傷、蟲咬等外因致使臁部皮膚破損,則易潰爛形成臁瘡。其病機(jī)可概括為虛、瘀、濕[2]。臁瘡初起時(shí)病機(jī)以濕熱下注為主,濕熱之邪通過清瘡排膿等對癥治療較易祛除;脾氣虛弱,難以助血下行以濡養(yǎng)肌膚,隨著病程的進(jìn)展,瘡口遷延不愈,或愈合后反復(fù)破潰、病勢纏綿,發(fā)展為氣虛血瘀證。明確辨別濕熱下注證與氣虛血瘀證,對于把握臁瘡病程發(fā)展及善惡傳變規(guī)律,并隨證采取針對性論治具有重要意義。李師主要通過觀察瘡口滲液確定證型,即辨膿,滲液可作為病程發(fā)展及瘡周氣血恢復(fù)的客觀指標(biāo)[3]。李師通過觀察大量病例,比較患者瘡口及滲液情況,累積了辨膿識瘡從而判斷證型的豐富經(jīng)驗(yàn)。若水濕熱毒結(jié)聚于患處,瘡口滲出膿液多為質(zhì)稠腐暗、惡臭難聞,可判斷為濕熱下注證,當(dāng)以給邪出路為治療大綱。內(nèi)治法以祛濕活血、清熱解毒為則,基礎(chǔ)方用萆薢滲濕湯以祛濕化濁,根據(jù)患者癥狀可加連翹、金銀花、紫花地丁、忍冬藤、生地黃清熱解毒以消紅腫熱痛,加牛膝、地龍、絲瓜絡(luò)以引血下行、逐瘀通絡(luò),此時(shí)濕熱留連當(dāng)慎用補(bǔ)虛之藥,以免有閉門留寇之嫌。外治以提膿祛腐為法,李師用姜露散[4]代替常用重金屬藥物如升丹等以避免不良反應(yīng)。若瘡口滲出液稀少、瘡面色質(zhì)暗淡則說明血運(yùn)不暢,氣血失養(yǎng),可辨證為氣虛血瘀證,李師對癥應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯加減內(nèi)治以托瘡生肌,生肌象皮膏[5]外用以煨膿長肉,療效甚佳。若治療后滲液色澤明凈,色淡無味,則表明瘡口長勢良好?，F(xiàn)有醫(yī)案1則,可供參考。

2 病案舉隅

患者,女,58歲,2020年9月10日初診。主訴:右小腿內(nèi)側(cè)反復(fù)破潰、疼痛2個(gè)月余?；颊摺半p下肢靜脈曲張”10年余,現(xiàn)雙下肢可見明顯水腫,略有色素沉著、瘙癢?；颊?個(gè)月前因不慎被熱水燙傷致右小腿腫脹,右小腿內(nèi)側(cè)下段出現(xiàn)破潰,自行外敷“華佗燙傷膏”后未見好轉(zhuǎn),破潰面積愈發(fā)擴(kuò)大,最大時(shí)達(dá)6 cm×5 cm,伴瘡口局部疼痛、發(fā)熱、流膿,膿液質(zhì)稠味臭。1個(gè)月前就診于我科門診,中醫(yī)診斷為臁瘡,辨為濕熱下注證,給予外用姜露散提膿祛腐聯(lián)合內(nèi)服中藥以祛濕清熱,并行換藥治療。治療1個(gè)月后,患者瘡面略有縮小,且無流膿、發(fā)熱,疼痛較前明顯減輕,但瘡口久未收口,為求徹底愈合,求診于李師。刻下癥:患者神清,右小腿內(nèi)側(cè)下段破潰,面積約4 cm×4 cm,瘡面基底部可見水腫、肉芽組織,無滲血、滲液,破潰周圍邊緣皮膚稍紅腫,無疼痛,納少,夜寐欠佳,二便正常,舌暗淡,苔少,脈沉細(xì)。辨為氣虛血瘀證。李師予內(nèi)服湯劑,組成:黃芪60 g,當(dāng)歸、川芎各20 g,茯苓、白術(shù)、澤瀉、熟地黃、黨參片、地龍、海螵蛸各15 g,赤芍、牛膝各12 g,醋乳香、醋沒藥各6 g,紅花3 g,10劑。每日1劑,早晚水煎分服。瘡面敷生肌象皮膏紗布,每日換藥治療。

2020年9月20日二診:患者右小腿下段水腫較前減輕,內(nèi)側(cè)皮膚破潰,瘡口面積約2 cm×3 cm,瘡面肉芽色紅,未見膿液,有少許淡黃色滲液,無異味,無明顯疼痛感,膚溫正常,飲食較前漸增,睡眠良好,二便調(diào),舌淡紅,苔薄白,脈沉細(xì)?；颊忒徔诨謴?fù)良好,藥已對癥,予內(nèi)服方藥,初診方去醋乳香、醋沒藥、紅花,加絲瓜絡(luò)、牡丹皮10 g,10劑,煎服法同前。繼前用生肌象皮膏紗布換藥治療。

2020年10月1日三診:患者瘡口已愈合,靜脈曲張及色素沉著仍在,雙下肢水腫明顯減輕,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈沉細(xì),為鞏固治療效果,囑患者日常生活注意抬高患肢,建議使用彈力襪改善靜脈回流。

按語:患者有下肢靜脈曲張病史,中醫(yī)謂“筋瘤”,燙傷致皮膚出現(xiàn)破潰,發(fā)于小腿臁部,且瘡面經(jīng)久不愈,故可辨病為臁瘡。2個(gè)月前患者臁瘡初起,膿液以腐敗臭穢為主,證屬濕熱下注,《醫(yī)宗金鑒》言:“腐不祛則新肉不生,蓋以腐能浸淫好肉也,當(dāng)速祛之。”故前期外治以提膿祛腐,內(nèi)治以祛濕通絡(luò)。經(jīng)內(nèi)外并治1個(gè)月,濕熱癥減?；颊唠m潰勢得控,腐肉已脫,膿液稀少,然病程日久,仍可見瘡面色質(zhì)暗淡,肉芽長勢不佳。此時(shí)瘡面不以潰破糜爛為主,蓋因脾氣虛弱,氣虛則血瘀,血瘀則經(jīng)絡(luò)阻塞,致瘡面遷延不愈,舌質(zhì)暗淡、苔少、脈細(xì),故辨為氣虛血瘀證,內(nèi)治當(dāng)以益氣通絡(luò)、托瘡生肌為法。內(nèi)服方為補(bǔ)陽還五湯化裁,《景岳全書》云:“血必由氣,氣行則血行?！睔鉃檠畮?氣屬陽,血屬陰,血性怠惰,須重用補(bǔ)氣藥,氣足則血行,《長沙藥解》言:“凡一切瘡瘍,總忌內(nèi)陷,悉宜黃芪,蜜炙用。”所謂“托”法,即重用黃芪為君,大補(bǔ)脾胃元?dú)?川芎為血中氣藥,與當(dāng)歸共為臣藥;佐以熟地黃、赤芍養(yǎng)血活血、補(bǔ)而不滯,黨參、白術(shù)增益氣托瘡之功,牛膝、地龍、乳香、沒藥、紅花合用以消瘀通絡(luò),茯苓、澤瀉利水消腫,桑螵蛸斂瘡生肌,多藥聯(lián)用,共奏托瘡生肌、活血化瘀之功。

《外科大成》指出:“腐不盡,不可以言生肌;驟用生肌,反增潰爛;務(wù)令毒盡,則肌自生,加以生肌藥,此外治也?！庇^察瘡面膿液色質(zhì)、氣味,經(jīng)前期以提膿祛腐、給邪出路治療后,邪、腐[6]已盡,外治當(dāng)以煨膿長肉促進(jìn)瘡面愈合為主?！办姓?溫也;膿者,氣血也?！崩顜熗庥蒙∠笃じ嘁詼仂?、濕潤瘡面,使瘡面滲出明凈而無異味之“膿”,以“膿”養(yǎng)瘡,起到暖肉煨膿、生肌長皮之效。生肌象皮膏由血竭、血余炭、龜甲、生地黃、當(dāng)歸、蜂蠟、生石膏、爐甘石等組成?！度杖A子本草》載血竭“治一切惡瘡疥癬久不合者,敷。此藥性急,亦不可多使,卻引膿”?！端幮哉摗份d血余炭“能消瘀血”,龜甲、生地黃、當(dāng)歸等養(yǎng)血補(bǔ)血,蜂蠟、生石膏、爐甘石斂瘡生肌,多藥聯(lián)合外用,臨床療效甚佳。二、三診時(shí)患者癥狀明顯好轉(zhuǎn),瘡口肉芽長勢良好、色質(zhì)鮮紅,伴有淡黃色滲液,且患者進(jìn)食漸增,脾胃得復(fù),舌象較前見好,治法對癥,此時(shí)辨證調(diào)整內(nèi)服方藥,用絲瓜絡(luò)、牡丹皮代替乳香、沒藥、紅花,防止散血太過,耗傷陰血,使絡(luò)通瘀消而不傷正。外治可繼予生肌象皮膏濡養(yǎng)瘡面以“煨膿長肉”,促進(jìn)愈合。

3 小結(jié)

下肢靜脈性潰瘍是周圍血管外科常見病,為下肢靜脈功能不全嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。下肢靜脈功能不全導(dǎo)致的下肢靜脈系統(tǒng)淤血高壓及繼發(fā)的毛細(xì)血管數(shù)目形態(tài)和通透性改變、組織間隙纖維蛋白沉積、動(dòng)靜脈瘺和白細(xì)胞嵌陷最終導(dǎo)致局部血管擴(kuò)張和炎性充血,造成下肢靜脈性潰瘍形成[7]。西醫(yī)多采用擴(kuò)張血管、改善血管通透性、抗感染治療,并用彈力襪等物理治療手段促進(jìn)靜脈回流,針對靜脈的治療還有傳統(tǒng)手術(shù)如大隱靜脈剝脫術(shù)及穿通靜脈離斷術(shù)等,腔內(nèi)治療和腔鏡治療等在臨床上也得到廣泛應(yīng)用,此外,對瘡面的處理還有負(fù)壓封閉引流、皮膚移植等措施[8]。雖然治療下肢靜脈性潰瘍的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)日新月異,但通常治療成本較高,且耗時(shí)較長。李品川主任從中醫(yī)辨證論治入手,結(jié)合該案患者病程發(fā)展及現(xiàn)有癥狀,辨為臁瘡氣虛血瘀證,將其病因病機(jī)概括為虛、瘀、濕,將煨膿長肉與托瘡生肌之法相結(jié)合,外用生肌象皮膏,內(nèi)用益氣通絡(luò)藥,隨癥加減,使患者臁瘡得愈。